卫生综合改革中镇级医疗卫生机构运行现状与机制

□ 江苏句容 王晓霞

卫生综合改革中镇级医疗卫生机构运行现状与机制

□ 江苏句容 王晓霞

2014年12月13日，习近平总书记视察江苏省镇江市基层卫生工作时强调：“要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题。”而镇级医疗卫生机构是农村三级医疗卫生服务的枢纽，在农村防病治病、解决农民“看病难、看病贵”的问题上具有不可替代的作用。由此，基层综合卫生改革是新一轮医改的重要和中心环节。

一、 句容市卫生综改基本状况

江苏省句容市市域面积1385平方公里，南北狭长的半丘陵、半平原，现辖8个镇、3个街道、3个风景区管委会、1个省级经济开发区，153个行政村和23个居委会，户籍人口58.94万人，常住人口62.36万人；人口出生率7.68‰、死亡率6.65‰。2014年实现地区生产总值432.8亿元，公共财政收入35.9亿元。城镇人均可支配收入34678元，农村居民人均纯收入15892元。2010—2014年，医疗卫生事业财政支出年均增长36.73%，高于公共预算财政支出（23.02%）和教育支出（28.02%）的年均增长。2014年末有镇级医疗卫生机构16个，其中建制镇卫生院8个，卫生分院2个，社区卫生服务中心6个。有村卫生室114个。

二、句容市经济业务运行现状

1.医疗服务总量稳步提升。2008-2014年，全市镇级医疗卫生机构诊疗总人次数每年均呈递增趋势，最大增幅的2009年达24.5%，年增幅均在10%以上。其中门急诊人次增加明显，而住院人次各年度增减不一，且2013年比 2012 年下降明显，达11.07%。2014 年全市镇医疗卫生机构每卫生技术人员每个工作日负担诊疗人次达7.48人，每卫生技术人员每工作日负担住院床日0.93个；7年间年均增幅分别达41.19%、7.69%；但各年较上年增减不一。

2.公共卫生服务效能逐步显现。2008年以来，由于基本公共卫生服务项目的全面推进，镇级医疗卫生机构职能逐步转变，从以医疗服务为主变成医疗服务和公共卫生服务并重，实现了以市级医院为龙头，覆盖基层医疗卫生机构的技术帮扶联盟，探索实践分级诊疗和双向转诊机制，逐步形成小病在社区、基层，大病进医院，康复回社区、基层的格局。

3.经济运行质态日趋好转。2008-2014 年全市镇级医疗卫生机构每职工平均医疗收入、每床位占用固定资产、每床位占用专用设备，均呈逐年增加趋势；病床使用率较为平稳，流动比率增加明显，资产负债率呈下降趋势，但总资产周转率有所下降，且百元收入积累率呈下降趋势。

4.财政补助水平不断提高。2014年，全市镇级医疗卫生机构财政补助收入7625.2万元，达到了镇级医疗卫生机构总收入的28.07%，是新医改前2008年的 9.7 倍，年均增幅达80.32%；财政补助占镇级医疗卫生机构基本支出的比例达80.66%，比新医改前2008年增加68个百分点。职工工资福利待遇逐年增长，2014 年全市镇级医疗卫生机构工资福利支出占基本支出比例达65.7%。

5.药占比明显下降。2014 年，全市镇级医疗卫生机构药品收入占医疗收入的比重为 56.06%，比上年减少1.52 个百分点；和新医改前2008年相比，下降了2.78个百分点。但在基本药物制度实施时有所反弹，值得关注。

6.次均医疗费用控制得到加强。2014年我市基层医疗机构每门急诊人次平均费用和出院者平均费用分别为86元和4384元，比2013年持平和下降0.5%。门急诊平均费用和出院者平均医药费用近几年都呈下降趋势，较上年相比实现了零增长。

三、句容市卫生综改的困难与成就

1.财政补偿制度初步建立。由于历史的原因，句容市卫生投入历经了1983年到1996年的停滞期（改革开放后财政体制改革、财政核定包干卫生财政120万元年度零增长）、1996年到2005年的缓慢增长期（2005年财政卫生事业投入为400万元），市镇两级医疗机构呈现出硬件建设滞后、卫生资源短缺、服务环境较差等突出问题。新医改中确定，医疗机构的硬件建设投入为政府主导、财政投入的资金来源渠道，明确市级医院建设资金由市财政投入，基层医疗机构建设资金由市财政和镇财政按财政转移支付口径共同承担。

2.人事分配制度改革稳步推进。2009年市编委会按照万分之十八上限核定农村医疗卫生机构事业编制、按照万分之十二核定城市社区卫生机构事业编制，另外按万分之四增加核定村卫生室事业编制纳入乡镇卫生院，用于为村卫生室招聘具备执业(助理)医师资格的人员。建立绩效工资，实施绩效考核，基层职工的工资待遇得到保障，2014年，全市基层医疗卫生机构在岗职工（含临时聘用人员）年人均工资比2010年增长74.99%，逐步形成竞争性的用人机制和激励性的绩效分配机制。

3.基层医疗卫生服务增量明显。2014年基层医疗机构诊疗人次比2008年增长了2.26倍，年均增幅达32%，其中门急诊人次增加尤为明显，增幅均高于我省、全国有关报道，卫生技术人员人均每日负担诊疗人次七年间增加3.08人次。但基层医疗机构的住院人次增加不明显，可能与基层服务能力的不足有关。且句容市基层医疗机构的门诊次均费用、住院次均费用均高于全省、全国平均水平，应加大控费力度。

4.药品收入比例居高不下值得关注。句容市基层医疗机构2010年2月全面实施基本药物制度，实行药品零差价，药占比虽呈逐年下降趋势，但2014年仍达56.06%，高于我省平均水平，以药养医的现象依然存在。一方面由于市域内二级医院、基层医疗机构基本药物目录的差异，存在着群众用药不方便的现状，另一方面药品收入仍然占基层医疗机构收入的较大比例。为此要加大基层运行机制的改革力度，进一步缓解群众“看病贵、看病难”，化解以药养医的怪圈。

5.基层医疗卫生机构运行还存在着较为突出的问题。一是随着经济社会不断发展，城乡居民医疗保健需求不断增长，现有的基层医疗服务能力明显低于群众期望，医疗技术水平、人员业务素质、医技检查手段以及医疗质量都有待进一步提高。二是诊疗上移、外出转诊呈现明显增长，基层首诊、分级诊疗体系没有建立。一方面市人民医院人满为患，一床难求，诊疗环境恶劣；另一方面卫生院、社区卫生服务中心业务下降，病房闲置。三是基层医疗机构平均收入水平虽有所提高，但收入差距难以拉开，尤其是收入总量封顶的做法，挫伤了部分发展良好的基层医疗机构以及骨干医务人员的工作积极性。四是在基层的人力资源结构中，临床医学人才招聘依然困难，高学历、高职称的技术人才更加匮乏。村卫生室人员补充困难，目前村医补充要求具备执业助理医师以上资质，实际工作中没有可能。五是由于地区差异、医师用药习惯等因素，基本药物目录不能满足基层用药需求，病人尤其是专科病人，转诊基层面临用药品种限制；基本药物部分药品因价格低，用量少，配送成本高而缺货；部分药品存在招标价格偏高、临床逐利现象，以上因素成为看病贵看病难的新诱因，群众有意见和反映，基层卫生院医疗服务也受到影响。

四、完善句容市卫生综改的举措

1.坚持强基层，维护公益性。建立完善可操作性财政补助机制，加大硬件改善力度的同时，积极开展示范乡镇卫生院和示范村卫生室建设。制定乡镇卫生院特色科室建设规划，重点开展适宜技术为特色的专科服务，基层医疗机构服务提供与其功能定位相适应。完善区域卫生信息系统建设，推进区域检查检验系统、影像系统、远程会诊系统建设，实现医疗机构与医院、公卫机构、医保机构等信息互联互通、资源共享。探索开展乡村医生补充工作，推进増核卫生院编制用于村卫生室人员公开招聘工作。

2.围绕保基本之外充分调动积极性，完善编制人事制度。合理调整优化基层编制总量与布局，合理配置人员，适当提高护理人员比例，提高中医师配备比例。提高基层人员待遇。基层医疗卫生机构在核定的收支结余（包含目前绩效工资中财政补助部分）中可按不超过40%的比例提取职工福利基金，用于改善职工福利，重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距，体现多劳多得、优绩优酬。

3.突出建机制，保障可持续。强化乡镇卫生院紧缺岗位人员的补充，根据实际需要，可降低学历层次，组织开展校园招聘，落实本科生到乡镇工作相关优惠政策。同时建立卫生人才柔性流动机制。市级医院可选派一定比例业务骨干到乡镇卫生院挂职，乡镇卫生院业务骨干可上挂市级医院。加强乡镇卫生院医务人员临床适宜技术、技能培训，做好医务骨干到市级医院“务实进修”工作。加快推进家庭责任医生制度和契约服务模式，建立健全慢性病综合防治模式和体系，探索政府、社会、家庭“三位一体”的精神卫生管理模式。探索开展乡村医生补充工作，加大村医培养进程，推进増核卫生院编制用于村卫生室人员公开招聘工作，使村医得到有效补充。

（作者单位：江苏省句容市卫生和计划生育委员会）