早期微创嵌入式Judet固定架内固定治疗创伤性连枷胸的临床效果观察▲

王庆淮 谭 宁

(广西医科大学第八附属医院暨贵港市人民医院胸心外科，贵港市 537100，E-mail：wqh168hy@126.com)

临床创新

早期微创嵌入式Judet固定架内固定治疗创伤性连枷胸的临床效果观察▲

王庆淮 谭 宁

(广西医科大学第八附属医院暨贵港市人民医院胸心外科，贵港市 537100，E-mail：wqh168hy@126.com)

目的 观察早期微创嵌入式Judet固定架内固定治疗创伤性连枷胸的效果。方法 60例连枷胸伴肺挫伤患者，按入院先后时间分为两组，手术组30例早期微创嵌入式Judet固定架内固定治疗，保守组30例常规保守治疗，比较两组呼吸机应用时间、肺部感染发生率、住院时间。结果 手术组应用呼吸机时间、住院时间短于保守组(P<0.05)，肺部感染发生率低于保守组(P<0.05)。结论 早期微创嵌入式Judet固定架内固定治疗创伤性连枷胸安全、有效，可减少患者呼吸机使用时间，降低肺部感染发生率。

连枷胸；肺挫伤；手术治疗；保守治疗；早期；微创；内固定

严重的连枷胸病情凶险，死亡率非常高，治疗方法有手术与保守治疗。随着手术固定技术、材料的快速发展，目前手术综合治疗是治疗严重连枷胸的主要方法，具有康复快，围术期并发症少等优点。本文回顾性分析早期微创嵌入式Judet固定架内固定治疗连枷胸患者的临床资料，探讨其治疗连枷胸的优势，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年1月至2014年12月我院胸心外科收治的连枷胸伴肺挫伤患者60例，其中车祸伤30例，跌伤18例，机器伤4例，其他伤8例。所有患者均符合以下标准：(1)严重胸部创伤并出现明显的连枷胸；(2)已经应用呼吸机治疗，但是还有明显连枷胸症状，不能停止呼吸机；(3)经保守治疗后还有明显的胸部疼痛，明显影响呼吸功能；(4)两侧多发性肋骨骨折出现连枷胸；(5)患者能够耐受手术治疗并具备手术指征；(6)患者愿意接受手术治疗。排除标准：(1)患者有手术禁忌证；(2)合并严重感染；(3)合并肺结核、肿瘤或严重多发性损伤；(4)胸部第二次手术；(5)患者不同意手术治疗。本研究获得患者的知情同意，并获得医院的医学伦理学会审批。60例患者中，按入院先后时间随机分为两组，其中手术治疗30例(手术组)，保守治疗30例(保守组)。手术组男22例，女8例，年龄(49±9.5)岁；车祸伤15例，跌伤10例，机器伤2例，其他伤3例；单侧多发肋骨骨折20例，双侧多发肋骨骨折10例。保守组男22例，女8例，年龄(49±9.7)岁；车祸伤15例，跌伤8例，机器伤2例，其他伤5例；单侧多发肋骨骨折19例，双侧多发肋骨骨折11例。两组患者性别、年龄、创伤原因、肋骨骨折情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术组：在入院后72 h内进行微创嵌入式Judet固定架技术固定肋骨骨折+肋间神经阻滞综合治疗。在气管插管下全麻，插尿管时应用少量利多卡因+石蜡油润滑尿管，根据骨折情况，采取有利于患者、术者操作的位置，在胸壁塌陷最明显处中心点为手术小切口，采用“S”形或其他切口，切开皮肤及皮下组织后，分开胸壁肌肉，显露出骨折端，沿着肌肉的解剖方向分离2～3 cm，不剥离肋骨下神经、血管，用布巾钳分别在两断端钳夹并牵引复位，根据肋骨骨折的弧度调整Judet固定架后，置入Judet固定架后固定。止血、冲洗后，用可吸收缝线分层缝合皮肤，在切口的肋间上、下各2个肋间(若合并血气胸行胸腔闭式引流术)，以及引流管周边应用0.5%布比卡因100～200 mg浸润性神经阻滞麻醉。术中注意保温，手术中尽可能减少输液，一般输液控制在25～30 ml/kg，以胶体输液为主，应用短效麻醉药，加深麻醉。术后根据手术情况决定是否拔除气管插管或继续应用呼吸机进行辅助呼吸，给予适量的补液、化痰、激素、利尿、止痛、镇静等对症治疗。

1.2.2 保守组：采用保守治疗。单纯胸带加压包扎或叠形胶布外固定或呼吸机辅助呼吸。合并严重血气胸患者行胸腔闭式引流，在切口的肋间上、下各2个肋间以及引流管周边应用0.5%布比卡因100～200 mg浸润性神经阻滞麻醉。根据情况决定是否拔除气管插管或继续应用呼吸机进行辅助呼吸，给予适量的补液、化痰、利尿、止痛、镇静等对症治疗。

1.3 观察指标 观察两组患者应用呼吸机时间、住院时间及肺部感染发生率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

手术组患者应用呼吸机时间、住院时间短于保守组(P<0.05)，见表1。手术组在住院期间无死亡病例，保守组在伤后14 d内死亡8例(26.7%)，差异有统计学意义(χ2=7.067，P=0.008)；住院期间手术组发生肺部感染4例(13.3%)，保守组18例(60.0%)。

表1 两组患者应用呼吸机时间、住院时间比较(x±s)

3 讨 论

3.1 早期微创嵌入式Judet固定架内固定治疗连枷胸的时机及优势 严重胸部创伤者常出现多发性肋骨骨折，病情严重，若处理不及时或处理不当会加剧病情的恶化，而出现呼吸功能障碍是最常见的严重并发症。连枷胸、创伤疼痛两大因素是引起急性呼吸功能障碍的主要原因，所以及时、有效的稳定连枷胸是最重要的。保守治疗虽可以暂时稳定胸廓畸形情况，但是效果差、并发症多、死亡率高，因此，目前多采取手术治疗，以有效地稳定胸廓畸形。目前临床上应用于肋骨骨折内固定的手术材料主要有纯钛、镍钛接骨板、进口聚左旋乳酸可吸收肋骨髓内钉、解剖钢板等。

既往使用钢丝、克氏针和接骨板等内固定治疗连枷胸或胸骨骨折，需二次手术取出，且因不符合肋骨特殊形态和功能，易使骨质劈裂螺钉松脱、钢丝断裂复位失败[1]。随着医学的发展，新的内固定材料也不断出现，手术趋向于微创化、简单化、常规化。微创嵌入式Judet固定架相对其他术式来说，具有组织相容性好、技术操作简便、创伤小、术后瘢痕小、无需再次手术取出等优点。新型内固定材料的不断研发和改进，使手术内固定治疗创伤性连枷胸的操作更简单和更微创[2-3]。手术内固定治疗连枷胸的优势在于[4]：(1)可以清除胸腔内积液和血液，有效预防胸腔内血液凝固或感染；(2)最大限度地固定胸部软化区，使患者的呼吸异常迅速恢复；(3)保持胸部的原有形态和美观；(4)治疗效果好、并发症发生率低、疗程缩短。我们采用微创嵌入式Judet固定架进行连枷胸固定后，患者若无合并其他部位的严重创伤，一般在术后6 h可以进食少量流质，24 h后患者可以进行适当的功能锻炼，如翻身等活动。这些早期功能锻炼还可以减少痰液堵塞及双下肢静脉血栓形成。笔者认为严重的连枷胸3 d内手术治疗效果比较理想，一般不宜超过14 d，时间太长容易出现肺部感染、骨折端骨痂形成等，同时会增加手术操作的难度并增加治疗费用等[5]。

本文结果显示，手术组应用呼吸机时间、住院时间短于保守组，而肺部感染发生率低于保守组(P<0.05)。我们认为该手术具有以下优点：(1)微创性：手术切口小、损伤小、出血少；不切断胸部肌肉、神经，保持了胸壁的完整性，符合美观的要求；(2)手术时间短、并发症少、操作方便、术后康复快，早期即可进行功能锻炼；(3)术中行肋间神经阻滞，及时有效止痛，明显减少病人疼痛，减少应用呼吸机时间以及住院时间；(4)预后好：术后及早脱离呼吸机，简化了手术步骤、减少手术损伤、提高手术效果；(5)手术适应证广，可以应用于所有的病人；(6)该术式要求手术者技术水平不高，适合在基层医院广泛开展。

3.2 早期微创嵌入式Judet固定架内固定治疗连枷胸的适应证、禁忌证 创伤性连枷胸早期微创嵌入式Judet固定架内固定治疗明显比非手术治疗具有更多的优势及更好的治疗效果。早期微创嵌入式Judet固定架内固定微创嵌入式Judet固定架固定肋骨骨折手术治疗的适应证：(1)严重胸部创伤并出现明显的连枷胸；(2)已经采用呼吸机治疗，但是还有明显连枷胸症状，不能停止呼吸机；(3)经过保守治疗后还有明显的胸部疼痛，影响呼吸功能；(4)两侧多发性肋骨骨折出现连枷胸。手术禁忌证：(1)严重多发伤，并出现休克；(2)心肺功能极差，不能耐受手术者；(3)因其他原因不能耐受手术治疗；(4)患者不同意手术。

3.3 早期微创嵌入式Judet固定架内固定治疗连枷胸的意义 以往采用保守治疗创伤性连枷胸，常出现骨折移位，而引起胸廓畸形。目前创伤性连枷胸多采用外科手术内固定[5]。本文采用微创嵌入式Judet固定架手术治疗，结果表明早期手术微创嵌入式Judet固定架内固定肋骨骨折安全、有效。对严重多发性肋骨骨折伴连枷胸、血气胸患者应主张手术治疗，但对于无严重合并症的连枷胸患者的治疗则分歧较大，传统多采用保守治疗，但保守治疗周期较长，疼痛较明显，痰不易咳出，易并发肺部感染或肺不张[2]。

选择微创嵌入式Judet固定架(纯钛合金材料)可根据患者肋骨骨折具体位置来设计Judet固定架弯曲度；该固定架质韧强度大，具有良好可塑性及组织兼容性，不受温度的影响，排斥、过敏、迟发性炎性反应少；无需再次取出，在手术时不损伤肋间神经，术后患者胸部疼痛明显减轻，可减少应用止痛药物；若患者要求取出固定架，手术难度也不大。总之，微创嵌入式Judet固定架内固定治疗创性连枷胸具有操作简单、安全性高、并发症少、减少长期卧床时间、治疗效果良好等优点。

[1] Sales JR,Ellis TJ,Gillard J,et al.Biomechanical testing of a novel,minimally invasive rib fracture plating system[J].J Trauma,2008,64(5):1 270-1 274.

[2] Nirula R,Diaz JJ Jr,Trunkey DD,et al.Rib fracture repair:indications,technical issues,and future directions[J].World J Surg,2009,33(1):14-22.

[3] Granetzny A,Abd El-Aal M,Emam E,et al.Surgical versus conservative treatment of flail chest.Evaluation of the pulmonary status[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2005,4(6):583-587.[4] Gjertsen JE,Vinje T,Engesaeter LB,et al.Internal screw fixation compared with bipolar hemiarthroplasty for treatment of displaced femoral neck fractures in elderly patients[J].J Bone Joint Surg Am,2010,92(3):619-628.

[5] Hasenboehler EA,Bernard AC,Bottiggi AJ,et al.Treatment of traumatic flail chest with muscular sparing open reduction and internal fixation:description of a surgical technique[J].J Trauma,2011,71(2):494-501.

广西贵港市科学研究与技术开发计划(贵科攻201511001)

王庆淮(1975～)，男，硕士，主治医师，研究方向：胸部疾病微创手术治疗。

R 683.1

B

0253-4304(2016)07-0997-02

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.30

2016-01-08

2016-04-05)