浅谈医学生临床带教中有关器官捐献及其伦理学知识的教学体会*

张磊陈正



浅谈医学生临床带教中有关器官捐献及其伦理学知识的教学体会*

张磊①陈正①

【摘要】器官捐献和器官移植是医学领域的重要组成部分，与其他大多数医学领域不同的是，它涵盖了医学和伦理学两部分内容。在临床教学中，医学生对于器官捐献和器官移植有着自己的认识和理解，这些认识有时是不全面的，如何正确引导他们学习这部分内容，特别是成为今后器官捐献的宣传者，是器官移植专科教师的的一个重要教学课题。

【关键词】医学生； 器官捐献； 器官移植

①广州医科大学附属第二医院 广东 广州 510260

First-author’s address：The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510260，China

在器官移植的临床教学中经常面临一些问题。器官移植的供体从哪里来？现阶段实施的器官捐献方式是什么？公民死亡后器官捐献符合伦理学要求吗？医学生问的其实是一个伦理学问题，归属于器官移植伦理学［1］。我们面对的医学生是一个特殊的群体，他们掌握了一定的医学知识，但并不全面，同时他们基于医学和社会两个不同角度构建的医学伦理学思维尚不完善，这就需要我们进行系统、层次清晰的讲授［2］。作为一名器官移植专业的教师，这一点就显得尤为重要。有国内外的研究显示目前医学生对器官捐献这一概念都普遍存在不成熟的认识［3-5］。

1　器官移植简介

器官移植技术被认为是21世纪的“医学之巅”。它的出现使无数器官衰竭患者摆脱病魔，重享正常生活。目前可实施的器官移植包括肾脏移植、肝脏移植、肺脏移植、心脏移植、胰腺移植、小肠移植、甲状旁腺移植等等，以肾脏移植的效果最佳，技术最为成熟。据估计，世界上每3小时就有两位患者因等不到合适的器官，无法进行移植手术而死亡。中国每年有150万人等待器官移植，而捐赠者不足1.5万人［6］。

2　器官捐献方式

首先，要让学生充分了解现阶段我国存在的主要的器官捐献方式有两种，第一是亲属活体器官移植，即供体捐献自己的一个肾脏或部分肝脏给受体。按国家法律规定，直系亲属、三代以内旁系亲属、夫妻或被认定具有帮扶关系的供受体间方可进行器官捐赠及器官移植手术；第二是公民死亡后器官捐献（DCD），即经公民本人生前志愿同意，或在各种原因导致濒临死亡时经家属同意后，该公民在脑死亡或心脏死亡后捐献器官供受者进行移植手术。国外早已大规模开展此项捐献方式，近几年中国在卫生主管部门的大力推动下，也迅速将这种捐献方式在全国范围内推广开来［7］。第一种捐献方式供受体双方存在血缘关系或非常紧密的非亲属关系，双方本着自愿同意的原则，另外需要供受体双方的直系亲属签字同意方可实施手术。通过术前评估的供体，捐献一侧肾脏或部分肝脏后，另一侧肾脏会出现功能的增强，从而弥补手术带来的损失，同样，剩余的肝脏也会再生［8-9］。手术后供体身体会复原，对健康不会造成不良的影响。虽然对供体而言，手术似乎违反了医学上的“无损害原则”，但这种本身对供体身体造成较小影响的“损害”却带来了受体的巨大获益，对整个家庭而言，最大程度上保存了家庭的完整性和家庭中每个自然人的现实存在，进而保存了家庭的和谐美满，从医学伦理学上来说也是不违反“救死扶伤”这一大原则的。第二种捐献方式的伦理学问题就更加值得探讨。医学生面对这种捐献方式也会更加困惑。DCD捐献方式是无明确血缘关系的供受体之间的器官捐献。目前国际上通用的DCD捐献方式是1995年荷兰Maastricht国际会议中制订的，并于在2003年修订的Maastricht分类方法［10-11］，即M-1型：入院前死亡者，热缺血时间未知，属于“不可控制”类型；M-2型：心肺复苏失败者，这类患者通常在心脏停跳时给予及时的心肺复苏，热缺血时间已知，属于“不可控制”类型；M-3型：有计划地撤除支持治疗后等待心脏停跳的濒死者，热缺血时间已知，属于“可控制”类型；M-4型：确认脑死亡患者发生心脏停跳，在我国，根据中国三类分类标准，若患者在达到脑死亡状态、心脏尚未停跳期间，家属同意器官捐献，器官获取小组就已经到达，热缺血时间已知，则此种情况属于“可控制”类型；M-5型：危重患者发生意外的心脏骤停，热缺血时间已知，属于“不可控制”类型。据此，中国医学会器官移植学分会2010年制订了《中国心脏死亡器官捐献指南》，并在2011年发布了更新的第2版［12］。指南中根据中国国情，将中国DCD供体进行分类。其中，中国Ⅰ类：国际标准化脑死亡器官捐献（DBD），脑死亡判定标准参考《中国脑死亡标准》，基于现阶段我国尚未将“脑死亡”广泛推广并立法这一现状，器官捐献工作实行民众自主自愿选择死亡标准。若公民自愿选择脑死亡，则按照脑死亡标准判定死亡，并按照脑死亡供者标准实施器官捐献流程；中国Ⅱ类：国际标准化心脏死亡器官捐献（DCD），在公民无特殊要求前提下，管理层面仍以心脏死亡为统一标准判定死亡，并按照心脏死亡供者标准实施器官捐献流程，本指南主要针对Maastricht分类第三类供者开展器官捐献工作；中国Ⅲ类：中国过渡时期脑-心双死亡标准器官捐献（DBCD），公民生前未明确提出选择脑死亡标准，但所处临床状态已完全符合脑死亡标准，鉴于对脑死亡法律支持框架缺位，现按心脏死亡器官捐献程序严格实施。

3　我国DCD供者的死亡判定流程及其伦理学原理

目前绝大多数国家将脑死亡作为判断死亡的标准之一。但长期以来，我国至上而下的医疗体系均以心脏死亡作为患者死亡的最终判定方式，心电图呈直线是所有患者被认定死亡时的必备医学资料。加之各级医疗机构之间诊疗水平、医学检查检验设备等存在巨大差异，脑死亡观念、诊断标准和诊断流程的推行极为困难，因此中国Ⅰ类器官捐献的供体判定流程的实施就显得较为困难。但是仔细分析这三种判定流程，笔者发现它们之间存在一些极有意义的联系。首先，中国Ⅱ类以心脏死亡为基础，相对较易为临床一线医生及患者家属接受，中国Ⅲ类在脑死亡基础之上再以符合心脏死亡为最终判定标准，极具智慧及中国特色，循序渐进的推进脑死亡，是中国器官捐献发展的必由之路。当中国Ⅲ类被广泛推广之后，再实施中国Ⅰ类，就更容易被接受。但无论采用哪一种死亡判定方式，其与器官捐献本身没有直接联系。在实施器官捐献时，所有的流程都必须遵循一个原则，就是死亡在前，捐献在后。器官捐献是在一个生命终结之后的一种行为，与生命本身没有任何联系，这也是我国器官捐献死亡判定得以实施的伦理学准则。

4　器官捐献的伦理学探讨

明确了器官捐献的两种方式后，医学生们提出了新的疑问。第一种亲属间捐献的方式尚可理解，第二种捐献方式该怎样正确看待呢？的确，这是器官捐献伦理学的重要辩证内容之一。按照中国数千年来的传统的思想“身体发肤，受之父母，不敢损害，孝之始也”，任何一个人的毛发、皮肤都不可给予他人，更何况是身体器官捐给陌生人？但是它并不是不可以变通的原则。儒家思想是博大精深的，虽然《孝经》中有如上的论述，但是儒家又有“志士仁人，无求生以害仁，有杀身成仁”以及“生，我所欲也，义，亦我所欲也，二者不可兼得，舍生而取义也”这样的经典名句。为了大义，可以舍去生命，而为了拯救他人的生命，在自己的生命即将逝去时，舍去自己的器官换来一个人甚至几个人的生命的延续就是理所当然的“大义”了。而现实社会中，“助人乃快乐之本”、“助人为乐”等时代精神也为大众所崇尚，在生命活跃期时尽自己所能去帮助他人，使他人摆脱困境是社会道德中宣扬的基本素养，而生命处于不可救治的垂危状态时，能用有限的舍去换取他人无限的健康和全家人的幸福，也是应当弘扬的精神。从另外一个角度来说，虽然陈旧的封建思想在中国有着非常深远的影响，但经过多年来精神文明建设的不断进步，越来越多的人对器官捐献的认识也提高到了一个新的层面。随着“火葬”成为基本国策，传统“土葬”的安葬方式逐渐取缔，与其带着健康器官永远离开这个世界，不如让器官继续存活在世上，对逝者本人是一种灵魂的升华，对家属而言，也有一种超脱自然的精神寄托［13］。

随着现代医疗技术的发展进步，各种血管活性药物的涌现及呼吸机等机械辅助通气技术的日益成熟，无论是脑死亡患者还是未达到脑死亡的重度脑损伤患者，在上述医疗支持下都存在长期维持心跳、呼吸和血压等生命体征的可能性。但一个现实问题是，这些患者的疾患是无法治愈的，其死亡是无法避免的，只是时间问题。目前医疗资源总体还相对匮乏、我国还有大量未脱贫的家庭，在现有医疗体制下，甚至是一个中等收入的家庭也无法长期支付ICU中巨额的医疗费用，最关键的一点是，对于脑死亡或不可逆脑损伤的患者而言，这笔医疗费用的支出不存在任何意义，同时对患者本身也是一种无法解脱的痛苦，在这种情况下，器官捐献就显得更有意义。还有一点必须强调，整个捐献过程中患者家属知情同意书的签订非常重要，捐献作为利他行为，在潜在捐献者无意识的状态下，其家属在当时情况下具有是否实施捐献的决定权。如果潜在捐献者生前明确反对死亡后器官捐献，即便家属同意，也无法进行器官捐献；同时《中国心脏死亡器官捐献指南》中指出“如果家属有一方反对器官捐献，即使潜在捐献者生前有捐献意愿，也不应进行器官捐献”。

5　脑死亡概念的宣传

器官捐献中极为重要的一个概念就是“脑死亡”，在医学生中宣传脑死亡概念对于发展器官捐献意义重大，何谓“脑死亡”呢？它是指包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态，即使在呼吸机及血管活性药物的帮助下，患者仍有心跳、血压、血氧饱和度等生命体征，但如果符合脑死亡各项判定标准的话，也可判断死亡。脑死亡的判定有着极其苛刻的标准，在我国还需要具有专门资质的专家判定尚可成立。同时，使学生了解脑死亡的原理及判断方法非常重要，在目前中国所有医院中，判断患者死亡都是以心脏死亡为通行的标准，而脑死亡的概念在国际上早已是普遍认可的死亡标准之一，目前已有90多个国家将脑死亡作为判断死亡的科学标准［14］。为什么要强调脑死亡的概念呢，因为所有的公民死亡后器官捐献都是在“死亡”之后，如果以心脏死亡作为唯一的判断标准，会因为供者循环的停止而影响到其器官的灌注，从而影响到移植的效果，甚至不能将器官用于移植；但假如以脑死亡为标准，则可以在供体器官尚有灌注的情况下获取器官，达到最理想的移植效果。在中国器官捐献处于起步阶段的2010年及更早时期，脑死亡概念的推广举步维艰，绝大部分医务工作者对这一概念并不接受，通过国家卫生和计划生育委员会的大力宣传和推动，经过5年的不懈努力，广大城市和基层的医务工作者逐步认识到脑死亡的科学性，这为开展器官捐献提供了良好的基础。

在目前的医学课堂教学中对脑死亡的教学尚有缺位，主要有两个原因：一是脑死亡尚未立法，在临床中处于推广阶段，广大医务工作者接受这种死亡判定方式尚需时日，在公民中宣传并得到广泛的认同需要更长时间，何时在医学教学中正式引入这一概念还要经过一定时间的积累和论证；二是医学教材的编撰更新有一定周期性，短期内无法更新教学内容。这就需要临床教师自身加强对脑死亡的认识，并在医学生实习阶段给予加强这一概念的宣传和教育。这样，在他们踏入工作岗位时才能成为脑死亡继续普及的更强推动力。脑死亡的推行不仅对器官捐献和器官移植有着重要作用，在神经内科、神经外科、重症医学科为主的其他医学领域也有着巨大意义，及时准确的判定死亡，可以为国家节约有限的医疗资源，为家庭节约不必要的医疗费用，给已“逝去”的“患者”更多尊严。

6　结语

综上所述，公民器官捐献是一项国家大力推动的社会行为和医疗行为。而器官移植是救治终末期器官疾病患者的最有效手段，没有器官捐献就没有器官移植［15］。医学生是将来救死扶伤的主力军，使他们了解这一行为的意义和伦理学知识，是器官移植教学领域的一项重要任务。大力弘扬这一行为，对推动国家和民族的道德建设和提高道德水平都有重要的意义。

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Discussion on the Teaching Experience of Organ Donation and Its Ethical Knowledge in Clinical Teaching of Medical Students

ZHANG Lei，CHEN Zheng.//Medical Innovation of China，2016，13（11）：078-081

【Abstract】Organ donation and organ transplantation are important parts of the medical field.Unlike most other medical field，it covers the two parts content of medicine and medical ethics.In the clinical teaching，medical students has its own understanding for organ donation and organ transplantation which is not comprehensive sometimes.How to correctly guide them learn this part and make them become the propagandist of organ donation in the future is an important teaching task for an organ transplant specialist teachers.

【Key words】Medical students； Organ donation； Organ transplant

*基金项目：卫生部国际交流与合作中心合作项目（IHECC07-001）

通信作者：陈正

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.11.023

收稿日期：（2015-12-16） （本文编辑：李颖）