Nd：YAG激光治疗后发性白内障的并发症研究进展

李　颖　胡艳红.福建中医药大学第二临床医学：，福建福州35008；.福建中医药大学附属第二人民医：眼科，福建福州350003

Nd：YAG激光治疗后发性白内障的并发症研究进展

李颖1胡艳红2
1.福建中医药大学第二临床医学：，福建福州350108；2.福建中医药大学附属第二人民医：眼科，福建福州350003

后发性白内障是白内障术后主要的并发症，Nd：YAG激光是目前治疗后发性白内障快速有效的方法，已在眼科临床中得到推广应用及研究。然而，Nd：YAG激光治疗所带来的各种术中及术后眼部并发症也逐渐被人们认识，如术中角膜内皮细胞损害、虹膜出血、人工晶体损伤、玻璃体前界膜破裂等，术后高眼压、葡萄膜炎、黄斑囊样水肿、黄斑裂孔、视网膜脱离等，均严重影响了患者的视力。因此，如何预防并发症的发生是后发性白内障治疗的关键。

Nd：YAG激光；后发性白内障；并发症

［Avsteact］Posterior capsule opacification is themain postoperative complications of opacification（PCO），Nd：YAG laser is a efficient and effective method for posterior capsule opacification，and has been generally applied and researched in ophthalmology clinic，nevertheless，the intraoperative and postoperative complications have been recognized gradually.Intraoperative complications such as corneal endothelial cell damage，iris bleeding，intraocular lens damage，anterior limiting lamina in vitreous rupture；postoperative complications such as hypertension，uveitis，cystoid macular edema，macular hole，retinal detachment，seriously affect the vision.Therefore，understanding and preventing the complications is the key of the treatment and have been gradually emphasized.

［Key woeds］Neodymium：Yttrium-Aluminum-Garnet Laser；Posterior capsule opacification；Complication

后发性白内障是白内障囊外摘除术后或外伤性白内障后，部分皮质吸收后形成的晶状体后囊膜混浊（Posterior capsule opacification，PCO）。发生原因主要是白内障术后残留的晶状体上皮细胞增生并向后囊膜移行，逐渐形成致密的胶原束和Elschnig珍珠样小体阻挡光线的通过。上皮细胞也可发生肌成纤维细胞样分化及收缩，使后囊膜产生皱褶及纤维化，且残留的部分皮质也会加重混浊，引发视物变形和视力下降。后发性白内障的发生率居高不下，尤其是儿童，几乎每一例患儿都可能发生后发性白内障。随着白内障囊外摘除手术的逐步开展，后发性白内障已成为影响白内障患者术后视力恢复的重要因素。1980年Nd：YAG激光首次被应用于晶体后囊混浊的切开并获得初步成功，因其可在不开放眼球的条件下切割眼内病理性膜组织，能有效避免眼内炎症等严重并发症的发生，因此该技术在眼科临床得到了应用及推广［1］。然而其所带来的并发症不容忽视，如视网膜水肿、视网膜脱离等严重威胁患者的视力［2］。故如何有效防治Nd：YAG激光治疗PCO的并发症是眼科学者研究的重点。本文主要对近年来Nd：YAG激光治疗PCO的并发症的相关研究作一综述。

1　术中并发症

1.1角膜内皮细胞损害

角膜是重要的屈光介质，完整解剖形态和正常生理功能的角膜内皮层是保持角膜透明的关键。行激光后囊膜切开术时，不当的脉冲能量易损伤角膜内皮细胞，而细胞损伤后无法再生，仅能通过附近内皮细胞的扩大及移行进行填补，但当其密度小于临界功能密度（500～800个/mm2）时，内皮将失代偿，出现角膜水肿及大疱性病变等，不同程度地影响患者的视觉质量［3-4］。张励等［5］通过观察后囊膜混浊程度不同的术眼行激光后囊膜切开术后角膜内皮细胞的变化，发现后囊膜混浊程度影响激光能量的大小，而能量的增加与角膜内皮细胞计数的减少呈正相关，但与术后视力的影响程度无明显相关性。因此，在临床治疗中应根据囊膜的混浊程度及视力情况灵活选择激光参数，以确保高比例有效的脉冲能量，避免激光形成的等离子体爆破时所生成的超声冲击波、声波及激光产生局部辐射效应冲击角膜内皮造成损伤，这是YAG激光治疗后发性白内障的要点。对术后发生中央角膜厚度增厚的患者应通过光学相干断层扫描进行观察以及监测评估。

1.2虹膜出血

Nd：YAG激光治疗PCO易发生虹膜炎及一过性的虹膜出血。据报道Nd：YAG激光治疗PCO术中虹膜出血的发生率较小，虹膜后粘连或后房型人工晶体眼者多见。出血多因激光击射直接损伤虹膜或超声冲击波间接损伤晶状体囊膜或皮质内有新生血管的术眼，出血部位常在虹膜和囊膜粘连处，并易致使前房积血，一般积血量较少。前房积血对术后视力及眼压无特别影响，较轻者术后48 h内可自行吸收［6-7］。

1.3人工晶体损伤

人工晶体损伤是激光后囊膜切开术最为常见的并发症。有报道行激光后囊膜切开术所造成人工晶体损斑均未出现在视轴中心，未见人工晶体的破裂或移位［1］。Mamalis等［8］对101例眼进行了研究，结果发现激光术后人工晶体的损伤多为轻度，一般为人工晶体后表面点状小凹，对视力无明显影响；而中度损伤多为人工晶体后表面小裂缝及较大的凹陷点；重度损伤者表现为人工晶体后表面大裂缝和局部发生破碎，中重度损伤者均可出现视物模糊和变形，需要手术中注意避免。损伤因素多为：①激光的脉冲能量选择不当；②激光瞄准光直接在人工晶体上聚焦；③患者配合不当；④混浊的后囊膜过度贴近于人工晶体的后表面；⑤激光机的目镜屈光刻度没有调试到合适的屈光状态；⑥后囊膜混浊程度较高；⑦人工晶体选择不当［1，9］。

1.4玻璃体前界膜破裂

Stark等［10］指出，玻璃体前界膜破裂这种并发症在无晶体眼中较为多见，发生率约为19%，由于玻璃体前界膜破裂后使玻璃体发生前移，造成角膜水肿、囊样黄斑水肿和视网膜脱离的发生率增加。故在进行无晶体眼激光后囊膜切开术时，应将瞄准光束聚焦于后囊膜稍前一点，再慢慢向后移动，尽可能避免激光损伤玻璃体前界膜，以降低玻璃体前界膜破裂的发生率。

2　术后并发症

2.1眼压升高

激光术后眼压升高多为一过性的，是激光后囊膜切开术后较为突出的并发症。郑会等［11］报道激光术后2、4 h眼压均较术前明显升高，但术后24 h多恢复至术前状态。其机制可能为：激光术后产生的部分残余碎片进入前房阻塞了部分小梁网及邻近的Schlemns管内侧壁；玻璃体前移致使瞳孔阻滞；睫状体上皮在激光震荡波刺激下房水分泌增加；术中前房内产生释放前列腺素等炎症介质，破坏了血-房水屏障。故建议术后4 h内应密切监测术眼眼压，对较厚的后囊膜应多次切开，避免因一次切开能量过大使囊膜碎屑大量释放，并及时使用非甾体类眼药水点眼，预防前列腺素释放导致眼压升高。此外，无人工晶状体眼者眼压升高的发生率较高，考虑部分后囊膜碎屑在无人工晶状体的阻挡下进入前房，加重对小梁网的阻塞，并且玻璃体因无人工晶状体阻挡向前移动。术后眼压明显增高的多发因素包括：①有青光眼病史；②非后房型人工晶体；③后囊膜切口过大；④玻璃体向前房内疝出；⑤玻璃体视网膜病变；⑥近视眼等。

2.2前葡萄膜炎

吴宇平等［12］报道1例行激光后囊膜切开术后并发前葡萄膜炎的临床病例，认为其可能病因为：①后囊膜碎屑刺激眼内组织，导致前列腺素释放所引起。②激光能量的释放导致眼内组织的震荡。③如虹膜睫状体潜在的慢性炎症或激光刺激炎症发作。有报道激光后囊膜切开术后少数患者会出现极为轻微的炎性反应，表现为术后前房内有少量浮游细胞，多为前房闪辉，一般多在3 d内消失，很少持续1周以上，使用糖皮质激素后症状可缓解［2］。预防该并发症的措施有：术中准确聚焦，能量由小到大，尽量以最小的能量切开后囊膜，并采取线性的切开法，利用后囊膜的张力形成激光孔并减少碎屑的产生；对既往有相关疾病、术后反应明显、虹膜纹理不清有后粘连者可在术前使用眼药水滴眼，避免并发症的发生［12］。

2.3玻璃体疝

李霞等［13］报道了3例激光术后发生玻璃体疝的患者，认为玻璃体疝无症状者一般无需处理，但对其继发的并发症需要格外注意和妥善处理。如继发角膜水肿、眼压升高者可先行前房穿刺术，暂时降低眼压，待角膜透明后，予行YAG周边虹膜切除术，解除瞳孔阻滞，眼压遂下降，前房玻璃体可平静，不予处理；如伴有晶状体脱位者可行晶状体切除联合玻璃体切除术。

2.4黄斑囊样水肿

Albert等［14］对术后产生囊样黄斑水肿的患者进行了前瞻性研究，术前对行激光后囊膜切开术的患者进行眼底荧光血管造影检查，并在术后随访的1年内再次做眼底荧光血管造影，结果54例患者中有3例发生囊样黄斑水肿（5.6%）。Ari等［15］通过对两组使用不同激光能量水平治疗的患者进行观察，发现两组患者术后黄斑厚度均较术前增加，且能量越高厚度增加的水平越高，一般在术后4～12周恢复至术前水平。无人工晶体、玻璃体前界膜破裂使玻璃体前移、玻璃体损害及玻璃体视网膜牵拉均可使炎症介质释放，从而导致黄斑囊样水肿［14］。如果术后发现有不能解释的视力下降，应及时做眼底荧光血管造影，以便明确是否由黄斑囊样水肿所致［14，16］。

2.5新生血管性青光眼

新生血管性青光眼在激光后囊膜切开术后并不多见，但较为严重，易造成不可逆的损害。李娟娟等［17］对48例患者术后的随访结果进行回顾分析发现，48例患者中3例伴有糖尿病视网膜病变的患者出现了新生血管性青光眼（6.25%），均在激光治疗后4～10个月从非增生型糖尿病视网膜病变迅速进展至增生期糖尿病视网膜病变，发生新生血管性青光眼，之后行睫状体冷冻+脉络膜上腔引流术，术后眼压正常但视功能损害严重。视网膜病变的发展进程多与眼内炎症等破坏血-视网膜屏障功能有关。对于糖尿病患者建议行眼底检查，并放宽视网膜光凝治疗的指征，并且严格观察视网膜病变的进展情况，避免新生血管性青光眼的发生。

2.6视网膜脱离

有学者［18］对行YAG激光后囊膜切开术治疗PCO的1000例患者进行相关研究，总结出视网膜脱离的发生率为1.6%，经统计证实，眼轴长度是其最危险的因素，而激光参数和白内障术式与视网膜脱离并无太大关系。玻璃体液化，视网膜变性，有足够的拉力使视网膜与色素上皮分开，可能造成视网膜脱离。术前须排除或治疗视网膜脱离的高危人群，如高度近视、视网膜格子样变性、对侧眼视网膜脱离等。严格控制激光治疗的指征并观察激光治疗前后视网膜情况，对预防性治疗早期发生的视网膜脱离有一定的指导意义。

2.7黄斑裂孔

有学者认为黄斑裂孔形成机制可能是玻璃体内透明质酸的含量因行白内障手术而减少，导致玻璃体液化形成或加重，而激光后囊膜切开术使原已出现液化的玻璃体变得更加不稳定，导致玻璃体前移位等改变，对黄斑区视网膜切线方向起到牵拉作用，从而形成黄斑裂孔［19］。激光术后黄斑囊样水肿、术后眼压波动、高度近视以及曾患过黄斑裂孔者均是造成黄斑裂孔的可能因素。

综上所述，目前Nd：YAG激光是临床治疗后发性白内障较快速有效的方法，但仍存在一定的并发症，为避免不良反应及严重并发症的发生，术者应对其并发症有所了解，充分掌握手术适应证和治疗时机，以确保手术成功，减少手术不良反应和并发症的发生。

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Reseaech peogeess of com p lications of posteeioe capsule opacification aftee the teeatment of Nd：YAG lasee

LIYing1HU Yanhong2

1.The Second Clinical Medical College of Fujian Medical University，Fujian Province，Fuzhou 350108，China；2.Department of Ophthalmology，the Second People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fujian Province，Fuzhou 350003，China

R776.1

A

1674-4721（2016）08（c）-0051-03

2016-05-11本文编辑：任念）

福建省自然科学基金项目（2014J01423）；福建省卫生厅中青年骨干人才培养项目（2014-ZQN-JC-31）。

胡艳红，女，医学博士，副主任医师，硕士生导师，主要从事中西医结合眼病研究工作。