HIV感染/AIDS相关淋巴瘤1例报道并文献复习

董 超，杨润祥，陶静楠，鲍明亮

(昆明医科大学第三附属医院/云南省肿瘤医院肿瘤内二科，昆明 650118)

HIV感染/AIDS相关淋巴瘤1例报道并文献复习

董 超，杨润祥△，陶静楠，鲍明亮

(昆明医科大学第三附属医院/云南省肿瘤医院肿瘤内二科，昆明 650118)

HIV感染/艾滋病相关淋巴瘤(HIV/AIDS related lymphoma，ARL)是一组与HIV感染有关的淋巴组织异质性肿瘤。有研究表明，ARL的发病有增高趋势，已超过Kaposi肉瘤，成为AIDS病相关最常见的恶性肿瘤[1]。由于免疫系统受抑制程度不尽相同，大约60%的患者在诊断淋巴瘤时并未确诊AIDS病，淋巴瘤可以是AIDS病的第一表现。现报道1例AIDS病合并淋巴瘤患者，经治疗后取得满意的疗效，患者临床获益并长期生存。

1 临床资料

患者，男，40岁，于 2013年1月无诱因出现上腹部胀痛，按“胰腺炎”治疗好转。同年5月出现“腹胀腹泻、呕血、黑便伴头昏乏力发热”在昆明医科大学第一附属医院诊断为：(1)上消化道出血;(2)门静脉高压。给予内科保守治疗好转后，患者6月20日转诊至第四军医大学西京医院，胃镜示：胃底静脉曲张，慢性浅表性胃炎，十二指肠球部溃疡。介入治疗(脾静脉支架植入术+胆汁引流术)。术后复查胃镜并取材活检显示：十二指肠低分化恶性肿瘤，考虑低分化癌或淋巴瘤。免疫组织化学显示：bcl-6阳性，CD10阳性,CD3阴性,CD56阴性,CD79a阳性,cgA阴性,CK阴性，Ki-67(86%)，LCA阳性，MUM-1阴性,PAX-5阴性,Syn阴性，CD20阳性,支持生发中心起源弥漫大B细胞淋巴瘤。

2013年7月患者首次来本院诊治。入院体检：全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，心肺腹阴性，腹部手术疤痕愈合可。实验室检查：白细胞 4.68×109/L，红细胞 4.02×1012/L，淋巴细胞2.00×109/L。骨髓穿刺术：红细胞、巨嗜细胞、粒细胞三系增生像，正常骨髓像。免疫细胞检查：CD4细胞计数 450×106/mm3。感染免疫学：人HIV抗体(ELISA法)阳性，OD值3.316。2013年7月19日全身正电子发射计算机断层显像(PET-CT)检查(图1)提示：十二指肠肠壁增厚伴代谢增高，胰腺多个结节状、块状低密度影伴代谢增高，双侧腋窝多个淋巴结显示，部分代谢增高，符合淋巴瘤征象，见图1。临床诊断ARL ⅢBE期。

综合多学科(传染科、腹部外科、病理科、影像科、肿瘤内科)会诊意见，给予高效抗反转录病毒治疗联合化学治疗的方案。具体如下：化学治疗采用非霍奇金淋巴瘤(NHL)的一线标准治疗方案R-CHOP(CTX+VCR+EPI+PDN联合美罗华)，抗病毒治疗采用洛匹那韦/利托那韦+拉米夫定。患者于2013年7月至2014年1月共行8个周期化学治疗联合靶向抗病毒治疗。从2013年7月至今，患者持续高效抗反转录病毒治疗(克力芝+拉米夫定)。患者两周期R-CHOP化学治疗后复查PET-CT显示：十二指肠壁未见增厚，代谢轻度增高，考虑炎症改变，病灶明显缩小，疗效达部分缓解(PR)。8周期化学治疗结束后复查PET-CT(2014年1月25日)，见图2。显示十二指肠未见代谢增高灶，考虑治疗后病变活性受抑制，疗效达完全缓解(CR)。治疗期间曾出现低热，体温37.5～38.5 ℃，胸片提示肺部感染，磺胺类药物口服5 d体温恢复正常。治疗期间患者CD4计数在400 μg/mL以上，肝肾功能正常。继续高效抗反转录病毒治疗，随访至今未复发。

图1 PET-CT检查(2013年7月19日)

图2 复查PET-CT(2014年1月25日)

2 讨 论

ARL在临床上具有更强的侵袭性，90%为 B细胞来源，病理类型多为高度恶性淋巴瘤，表现为Ⅳ期的Burkitt 淋巴瘤、中枢神经系统淋巴瘤。HIV各个阶段均可发病，大多数ARL发生在HIV感染的后期，患者外周血中CD4+T淋巴细胞数常低于100/μL，这与患者细胞免疫功能缺陷的严重程度和持续时间密切相关[2]。ARL的临床表现多样化，均伴有B症状(发热、盗汗、体质量下降)，90%病例有淋巴结外损伤，常发生于中枢神经系统(占20%)、骨髓或消化道(25%)，一般多为脏器受侵，胃肠道、肝脏、肺部是较常见的结外病灶[3]。该患者在诊断淋巴瘤时并未确诊AIDS病，淋巴瘤是AIDS病的第一表现，患者心肺等器官未受累及，外周血及骨髓检查正常，PET-CT提示病灶在十二指肠肠壁增厚伴代谢增高、胰腺多个结节状、块状低密度影伴代谢增高、双侧腋窝多个淋巴结显示，部分代谢增高，符合淋巴瘤征象，以结外受侵为主。

高效抗逆转录病毒治疗的广泛应用使得患者免疫功能得到重建，AIDS病相关淋巴瘤患者能够耐受标准剂量的化学治疗，二者的联合应用明显改善了ARL患者的预后[4]。患者CD4+T淋巴细胞计数经过高效抗逆转录病毒治疗维持在400 μg/mL以上，为全身化学治疗做好准备。利妥西单抗能提高B细胞来源的ARL的缓解率和生存率，患者耐受性好[5]。该患者青壮年，免疫功能尚可，通过抗病毒治疗联合R-CHOP治疗，取得很好的疗效，治疗期间不良反应较轻，耐受性可，保证足量和规范化学治疗的顺利完成，ARL患者的生存期与HIV阴性淋巴瘤患者接近[6]。患者的首发病变位于消化道，以结外受侵为主，治疗中诱发肠穿孔、梗阻及出血等并发症的概率较高，免疫缺陷引起手术感染的风险更大。在多学科专家的协作治疗下，患者顺利完成8个周期化学治疗联合靶向抗病毒治疗，持续抗病毒治疗至今，病情稳定，未见复发。

AIDS合并胃肠淋巴瘤的患者就诊时大多为晚期，腹部手术治疗有较高的脓毒症发生率。早期患者手术切除病灶，抗病毒治疗加用全身化学治疗可取得较好的疗效。针对AIDS病合并胃肠淋巴瘤的患者加强围术期管理有着重要的临床意义，通过抗感染和营养支持，争取较好的预后[7]。目前中国HIV感染者已经进入发病期，通过加强对ARL的认识和关注，对临床的NHL均应检测HIV，且医护人员应注意保护患者的隐私权。为了更好地预防和治疗HIV感染合并肿瘤患者，需要多专业学者的共同合作。

[1]Novoa AM,De Olalla PG,Clos R,et al.Increase in the non-HIV-related deaths among AIDS cases in the HAART era[J].Curr HIV Res,2008,6(1):77-81.

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董超(1979-)，副主任医师，硕士，从事肿瘤内科工作。△

，E-mail:jenny_yrx@sohu.com。

�篇及病例报道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.051

R739.87

C

1671-8348(2016)10-1435-02

2015-12-15

2016-01-19)