血清促甲状腺激素在甲状腺乳头状微小癌的应用价值

朱剑峰，朱红静，李志辉，刘 洋，宋小龙，罗俊敏

(河南大学淮河医院核医学科,河南开封 475000)

血清促甲状腺激素在甲状腺乳头状微小癌的应用价值

朱剑峰，朱红静，李志辉，刘 洋，宋小龙，罗俊敏

(河南大学淮河医院核医学科,河南开封 475000)

目的 探讨血清促甲状腺激素(TSH)在甲状腺乳头状微小癌(PTMC)的应用价值。方法 回顾性分析2011年1月至2014年12月在该院接受结节切除术的1 886例甲状腺结节患者的临床病理资料。根据病理结果和肿瘤大小将患者分为良性甲状腺结节(BTN)组(n=1 182)、PTMC组(肿瘤最大径小于1 cm，n=267)及大于1 cm分化型甲状腺癌(DTC)组(n=437)。比较3组患者的一般资料、TSH水平及分布，分析TSH水平与临床分期、淋巴结转移、甲状腺外侵袭及结节内钙化之间的关系。结果 PTMC组和DTC组的年龄、病灶最大径均显著低于BTN组，而结节内钙化发生率均显著高于BTN组(P<0.05)。PTMC组的病灶最大径、淋巴结转移率和甲状腺外侵袭率均显著低于DTC组(P<0.05)。DTC组的TSH水平显著高于BTN组(P<0.05)，PTMC组和另外两组的TSH水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。随着TSH水平的增高，BTN的患病率逐渐降低，DTC的患病率逐渐升高(P<0.05)，而各TSH水平的PTMC的患病率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅲ～Ⅳ期、有淋巴结转移、无甲状腺外侵袭、无结节内钙化患者的TSH水平明显高于Ⅰ～Ⅱ期、无淋巴结转移、有甲状腺外侵袭、有结节内钙化患者，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 TSH水平与DTC的发生、发展和结节内钙化密切相关，可作为预测DTC病灶恶性程度的参考指标。

促甲状腺激素；甲状腺肿瘤；癌,乳头状

甲状腺癌是临床上最常见的内分泌恶性肿瘤之一，近年来其发病率以每年6.6%呈逐年上升的趋势，严重威胁着人类的健康。甲状腺癌的病因目前尚未完全确定，但目前认为，头颈部放射史、甲状腺癌的家族史、边界不清且快速增长的结节等是甲状腺癌的危险因素，可显著增加甲状腺癌的发病风险。甲状腺乳头状微小癌(papillary thyroid micro carcinoma，PTMC)是指肿瘤最大径线不超过1.0 cm的甲状腺乳头状癌(PTC)，在PTC中的比例约占2.0%～35.6%，多无症状和阳性体征，多在术中或行彩色多普勒超声发现[1]。促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)是甲状腺细胞最重要的作用激素，由垂体前叶分泌，可促进甲状腺滤泡上皮细胞增生及甲状腺激素的合成、释放等作用。既往多个研究报道TSH水平与分化型甲状腺癌(DTC)的患病风险有关，较少研究关注TSH与PTMC的关系。作者回顾性分析近4年在本院行甲状腺结节切除术患者的资料，探讨术前TSH水平与PTMC的关系，为PTMC的早期诊疗提供参考依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2014年12月在本院接受甲状腺结节切除术治疗的1 886例患者为研究对象，其中男595例，女1 291例，年龄28～71岁，平均(49.05±14.33)岁。纳入标准：(1)术前进行TSH的检测及颈部超声检查；(2)术中进行取样活检，术后有明确的组织学病理学诊断，临床病理资料完整可靠。排除标准：(1)既往有甲状腺疾病史、手术史；(2)术前有口服甲状腺素或抗甲状腺药物史，或者有头颈部放射史；(3)出现严重的围术期并发症；(4)术后病理结果为甲状腺髓样癌。

1.2 方法 通过查阅所有入选本研究患者的病历资料，记录每个患者的姓名、年龄、性别、病灶最大径等。采用美国Beckman Coulter公司ACCESS2全自动化学发光免疫分析仪及相关试剂，检测所有患者的术前TSH水平，TSH正常水平为0.34～5.60 mIU/L。根据术后组织病理报告记录所有患者的病理结果、病灶的最大径、有无淋巴结转移、转移淋巴结的数目和位置，据此将所有患者分为良性甲状腺结节(benign thyroid nodule，BTN)组、PTMC组及肿瘤直径大于1 cm DTC组。根据美国癌症联合委员会(AJCC)TNM分期标准对PTMC、DTC患者进行分期。

2 结 果

2.1 3组患者的临床资料比较 1 886例患者术后病理报告提示BTN组1 182例(62.7%)、PTMC组267例(14.2%)、DTC组437例(23.2%)。3组患者的性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。PTMC组和DTC组的年龄、病灶最大径均显著低于BTN组，而结节内钙化发生率均显著高于BTN组，差异有统计学意义(P<0.05)。PTMC组的病灶最大径、淋巴结转移率和甲状腺外侵袭率均显著低于DTC组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 3组患者的TSH水平及分布比较 BTN组、PTMC组、DTC组的TSH水平分别为0.88～2.73 mIU/L、0.94～2.95 mIU/L、1.17～3.10 mIU/L。DTC组的TSH水平均显著高于BTN组，差异有统计学意义(P<0.05)。PTMC组和另外两组的TSH水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组的TSH水平分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)。随着TSH水平的增高，BTN的患病率逐渐降低，DTC的患病率逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)。而各TSH水平的PTMC的患病率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 3组患者的临床资料比较

a：P<0.05，与BTN组比较；b：P<0.05，与PTMC组比较；-：此项无数据。

表2 3组患者的TSH浓度及患病率分布比较

a：P<0.05，与BTN组比较；b:P<0.05,与<0.34比较。

2.3 TSH水平与肿瘤分期、淋巴结转移、甲状腺外侵袭及结节内钙化的关系 结果提示，Ⅲ～Ⅳ期、有淋巴结转移、甲状腺外侵袭、结节内钙化患者的TSH水平明显高于Ⅰ～Ⅱ期、无淋巴结转移、无甲状腺外侵袭、无结节内钙化患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 TSH水平与肿瘤分期、淋巴结转移、甲状腺外侵袭及结节内钙化的关系(±s)

3 讨 论

多数甲状腺结节患者没有明显的临床表现，特别是对于小于1 cm的结节，临床很容易出现漏诊或误诊，但约有5%～15%的甲状腺结节是恶性肿瘤，故通过辅助检查来预测结节的良、恶性是非常重要的，虽然病理穿刺活检是结节良恶性的“金标准”，但穿刺活检细胞数量较少，难于定性，而无创的、辅助检查有助于预测结节的转归和DTC的发病风险。TSH与甲状腺滤泡上皮细胞的促甲状腺激素受体(TSHR)结合，通过一系列的信号转导通路发挥生物学效应，即促进甲状腺激素合成和释放，又促进甲状腺滤泡上皮细胞增生。近年来，关于TSH水平与DTC发病之间的关系仍有争议，尚未完全确定。Kim等[2]观察了1 329例甲状腺结节患者，提示DTC患者的TSH水平与BTN比较无显著差异，不认为甲状腺癌与TSH水平有关，与Sugitani等[3]的研究结果类似。但多数研究认为TSH水平是DTC的潜在预测指标，与DTC的发病有关，在进行甲状腺穿刺活检的同时检测TSH水平更有利于对DTC的诊断和治疗[4-5]。Polyzos等[6]研究了565例甲状腺功能正常的结节患者，发现甲状腺未分化癌、髓样癌等非TSH依赖性恶性肿瘤未交待清楚。近年来国内外的多个研究结果均表明，DTC患者的血清TSH水平显著高于良性结节患者，随着TSH水平的升高，DTC的发病风险也随之升高[7-9]。有研究报道，TSH水平每增加1 mIU/L，PTC的发病率增加11%[10]。Fiore等[11]研究报道PTC的TSH水平明显高于BTN者，但二者的血清游离T3、T4比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示TSH可能与PTC的发病风险直接相关。具体机制尚未完全清楚，可能与下列因素有关：(1)TSH可间接刺激甲状腺上皮细胞分泌细胞生长因子、肿瘤坏死因子(TNF)、血管内皮生长因子(VEGF)等，持续的刺激可导致滤泡上皮细胞过度增生，并促进新生血管的形成，诱发DTC；(2)TSH与促甲状腺激素受体(TSHR)结合后引起TSHR功能区的基因突变和信号转导通路的改变，特别是抑癌基因的甲基化可能减少了对PTC的抑制作用，促进了PTC的发病风险。

本研究发现，PTMC由于肿瘤直径较小，临床上难以发现，但有2.0%～35.6%的PTC患者的直径小于1 cm，故对PTMC的预测有重要价值。闫慧娴等[12]观察了1 707例甲状腺结节患者，表明TSH水平是大于1 cm DTC的独立危险因素，但与小于1 cm的DTC之间无显著相关性。Gerschpacher等[13]认为TSH水平可能并未参与DTC的形成和PTMC的发展过程，但在DTC的生长中可能起到关键作用。作者同样认为对于直径大于1 cm的甲状腺结节患者而言，TSH水平仍然在判断结节良、恶性性质方面仍有一定价值，但对于小于1 cm的甲状腺结节患者而言，TSH水平可能不是较准确的预测因子。

本研究结果表明，血清TSH可能不仅参与DTC的发病，还与肿瘤的进展密切相关。有研究报道，Ⅲ～Ⅳ期的DTC患者的血清TSH水平明显高于Ⅰ～Ⅱ期的患者，TSH水平可能与晚期DTC的关系更密切[8]。姚礼等[9]检测了260例甲状腺结节患者的术前TSH水平，结果表明伴有淋巴结转移的患者的TSH水平明显高于无淋巴结转移者(P<0.01)。Shi等[8]研究结果证实在血清TSH水平较高的DTC患者中，淋巴结转移和甲状腺外侵袭的发生率更高。但也有研究报道不同临床分期、有无淋巴结转移和甲状腺外侵袭的DTC患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)[12]。本研究还探讨了血清TSH水平与甲状腺结节患者的钙化之间的关系，结果表明有结节内钙化患者的血清TSH水平明显高于无结节内钙化者(P<0.05)。郝伟伟等[14]的研究表明，结节内钙化在DTC的发生率明显高于结节性甲状腺肿。血清TSH、结节内钙化、癌变三者可能有关，具体机制不清楚，可能是甲状腺癌变过程中的钙盐沉积、纤维组织增生、糖蛋白和粘多糖分泌过多引起DTC的钙化概率较BTN更高，而血清TSH水平参与了结节癌变的过程，故合并结节内钙化患者有较高的血清TSH水平。

总之，血清TSH水平与DTC的发生发展和结节内钙化密切相关，但在判断直径小于1 cm的甲状腺结节的良恶性性质方面可能没有重要价值，不是PTMC良好的预测指标。

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朱剑峰(1974-)，主治医师，本科，主要从事核医学科相关研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.037

R736.1

B

1671-8348(2016)10-1399-03

2015-12-25

2016-01-26)