手部瘢痕功能重建手术与康复治疗

2016-02-16郑庆桂程代薇彭德飞

重庆医学 2016年10期

关键词：手部皮瓣瘢痕

郑庆桂，程代薇，彭德飞

(贵州省人民医院整形美容烧伤显微外科，贵阳 550002)

手部瘢痕功能重建手术与康复治疗

郑庆桂，程代薇△，彭德飞

(贵州省人民医院整形美容烧伤显微外科，贵阳 550002)

目的总结应用手部功能重建手术配合术后康复治疗在手部瘢痕治疗的疗效。方法 2010年3月至2015年2月，145例手部瘢痕患者共156只手。采用瘢痕松解植皮、Z成形、五瓣成形、邻指岛状皮瓣移植、带蒂皮瓣移植、复合组织瓣游离移植+神经功能重建等手术方式，结合术后综合康复治疗。结果 145例手部瘢痕患者术后均获随访。治疗后的ROM评分分布优于治疗前，治疗后3个月的ROM评分优良率75.64%，高于治疗前的11.53%，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论手部瘢痕治疗除功能重建手术外，配合术后多种功能康复综合个性化治疗，随诊3个月，疗效确切。

手；瘢痕；外科皮瓣；康复

手是人类所特有的器官，是人类劳动、生活、工作最重要的器官，手部受伤发病率高，伤后形成瘢痕，影响功能及外观，甚至致残，造成患者重大的心灵创伤。2010年3月至2015年2月，本科收治手部瘢痕患者145例，采用瘢痕松解植皮、Z成形、五瓣成形、邻指岛状皮瓣移植、带蒂皮瓣移植、复合组织瓣游离移植+神经功能重建等手术，改善外形，重建手功能，配合术后综合康复等治疗，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料患者145例，男96例，女49例，年龄1～73岁，平均17岁，瘢痕形成后病程4个月至20年，火焰烧伤74例，热水烫伤53例，电烧伤6例，其他外伤12例；手部瘢痕共156只手。手指屈伸畸形151只手，其中单指23只手，两指以上128只手；单纯手掌部瘢痕5只手。其中合并掌指关节瘢痕挛缩畸形32只手；掌指关节背伸5只手，关节全脱位2只手，关节部分脱位1只手，无掌指关节脱位2只手；掌指关节屈曲挛缩27只手。有5只手合并腕部瘢痕挛缩。本组145例患者均存在不同程度的外观畸形及功能障碍，有123例患者存在不愿意被外人看到患手等自卑现象。

1.2 方法根据手部瘢痕挛缩不同部位及程度，以及松解后是否合并肌腱外露，是否合并有复合组织缺损等，分别采用瘢痕松解植皮、皮瓣移植(包括Z成形、五瓣成形、带蒂皮瓣移植、邻指岛状皮瓣移植、复合组织瓣游离移植+神经功能重建)等手术治疗，同时予以矫形器、压力套、运动疗法、中频电治疗、超声波导入瘢痕按摩及药物敷抹治疗等个性化综合康复治疗。

1.3 疗效评价对145例患者治疗前与治疗后3个月的关节采用关节活动度(range of motion，ROM) 评定标准中手部关节的评定标准进行评定，主要包括解剖(8个腕骨、5个掌骨、14个指骨)，运动学概要(拇指:掌腕关节的屈伸外展内收旋转)，手功能(捏握钩) 活动范围测量3个方面，分为优、良、中、差4个等级[1]。优良率=(优+良)/总样本量×100%。

1.4 统计学处理采用SPSS17.0软件进行统计分析，计数资料以率表示，治疗前后优良率比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对本组145例患者的156只手手术治疗后进行综合康复训练及随访观察，治疗前与治疗后3个月的ROM评定标准显示，治疗后的ROM评分分布优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后3个月的ROM评分优良率75.64%，高于治疗前的11.53%，差异有统计学意义(χ2=130.348，P<0.05)，见表1。随访3～24个月，平均8个月，治疗效果满意。

2.2 典型病例某男，17岁，右手外伤后瘢痕合并大鱼际肌、拇展肌缺损，右中指屈肌腱断裂。创面愈合后6个月，右拇指可稍内收，无法外展，可与食指对指，无法与3～5指对指，对掌活动不完全。右中指远节呈伸直畸形且轻度尺偏，双手近端指间关节过伸，不能主动屈伸，可被动屈伸，掌指关节可屈伸。手术在全身麻醉下进行。术中见右手大鱼际肌的大部分缺损，正中神经返支断裂，采取足底内侧带神经的复合肌皮瓣游离移植。将踇展肌肌肉端缝合在腕掌侧横韧带上，肌腱端分叉，分别缝合在拇指近节指骨基底和第一掌骨头桡侧，重建拇内收及拇对掌功能，将正中神经返支分成两束，一束与支配踇展肌的神经吻合，一束埋于踇展肌内。腕部桡侧的桡神经浅支与支配皮瓣感觉的神经吻合。并行右掌长肌腱移植修复右中指深屈指肌腱，克氏针固定。术后经系统康复治疗，包括运动疗法、压力套、超声波导入瘢痕按摩等，患者拇指对掌、对指功能得到恢复，疗效满意。见图1。

表1 治疗前、后的ROM评价分布情况[n(%)]

A：术前；B：术中切取足底内侧复合组织瓣；C：术后3 d复合组织瓣存活；D：术后6个月，患者拇指可内收，对掌、对指功能得到恢复；E：术后1年，功能、外形恢复良好。

图1 典型病例手术图

3 讨论

越来越多的学者认识到瘢痕术后康复在瘢痕治疗中的重要性。手部瘢痕手术只是瘢痕治疗的第一步，设计全面而系统的个体化综合康复方案并严格实施，方能获得理想的康复疗效[2]。合理、科学的康复治疗，可以减少瘢痕再次出现挛缩，避免再次手术，减轻患者心理压力，让其尽快回归社会[3]。

3.1 在手术时机与方法上，作者认同一切影响功能的瘢痕挛缩均应尽早松解、植皮或用皮瓣修复的观点。手术方法上手部瘢痕功能重建应遵行功能优先，兼顾外形的原则[4]。手术宜简不宜繁[5]。(1)手指瘢痕松解若无肌腱外露，尽量植皮修复，若有关节挛缩，需行克氏针固定，在行克氏针固定后，需密切观察指端血运，防止血管受牵拉后导致血运障碍引起手指坏死。克氏针固定在3周后拔除，不宜固定时间过长[6]。(2)指蹼瘢痕挛缩，多采用Z成形或舌形推进皮瓣加植皮修复；虎口瘢痕挛缩，多采用5瓣成形修复。(3)对于有复合组织缺损功能障碍的手部瘢痕。如典型病例所介绍，可采取足底内侧复合组织瓣游离移植重建手功能，并对神经功能进行重建[7]。遵行皮瓣移植供瓣区隐蔽，次要功能部位修复重要功能部位，兼顾功能与外形的原则。术后经系统康复治疗后，患者疗效满意。

3.2 在康复治疗上，作者对不同患者设计个性化的治疗方案，综合采用如下方法。(1)可调控式矫形器：通过牵引增加关节活动范围，主要用于维持受损关节的功能位或抗挛缩位，防止术后关节再次出现挛缩。在手部瘢痕术后康复治疗中极其重要。优点如下：①成本不高，制作简单，佩戴时手部仍可进行功能活动；②可调整活动强度，适合不同时期患者使用，无须反复制作；③对皮肤无刺激性，可长期佩戴。(2)压力套：通过压力套的局部压力作用，可以减轻和控制肢体肿胀、限制瘢痕增生的幅度和程度、促进瘢痕软化、保护愈合皮肤、减轻瘙痒疼痛等。压力手套佩戴12～18个月,直至瘢痕成熟为止,每3个月需重新测量制作手套[8]。手套内外面应反戴,以免缝线压迫皮肤。手皮肤与手套间,特别是指蹼部位须紧密接触。作者在压力套下放置硅酮类凝胶外贴，加强抗瘢痕治疗。一般认为压力应维持在3.3 kPa左右，但作者认为在不影响手指血运的前提下，可给予尽量大的压力。(3)运动疗法：通过被动运动、主动-辅助运动、主动运动、抗阻运动、牵引运动等方式开展治疗，可逐渐恢复关节活动功能。运动需专业康复治疗师与临床医师充分沟通后科学合理安排，循序渐进进行。需得到患者的积极主动配合。应与患者及其家属充分沟通，使其认识到运动康复疗法的重要性[9]。患者往往因为疼痛而拒绝运动疗法，作者认为早期在温水中进行运动治疗能减轻患者疼痛，提高患者运动疗法依从性[10]。(4)超声波导入瘢痕按摩：作者利用超声波导入硅凝胶后，采用缓慢的压力对瘢痕进行按摩，促进瘢痕软化，能减轻瘢痕瘙痒、疼痛等症状。每周2～3次，疗效确切。该方法确切的作用机制尚未明确[11]。

手部瘢痕治疗是一个长期的综合系统治疗过程。只有采取手术和积极的康复治疗等相结合的综合治疗措施，才能尽量减少手部功能障碍给患者家庭和社会造成的影响[9]。

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