湘西农村地区苗族留守儿童获取基本医疗服务能力及影响因素分析*

聂婷婷，楚 婷，林重华，唐 萌，梁 红

(吉首大学医学院护理系,湖南吉首 416001)

湘西农村地区苗族留守儿童获取基本医疗服务能力及影响因素分析*

聂婷婷，楚 婷△，林重华，唐 萌，梁 红

(吉首大学医学院护理系,湖南吉首 416001)

目的 调查湘西地区农村苗族留守儿童获取基本医疗服务的现状及影响因素。方法 采用自制的《留守儿童获取基本医疗服务能力的调查问卷》，以便利抽样方法对MJA乡小学和MJA乡2所幼教机构的392例苗族留守儿童和101例其他民族留守儿童的监护人进行调查，采用多元线性回归模型分析湘西地区农村苗族留守儿童意外伤害救治，常见感染性疾病就医，家庭急救，计划免疫等获取基本医疗服务的影响因素。结果 本次调查苗族留守儿童男202名，女190名，中位年龄8.8岁，祖父母或外祖父母抚养者占82.9%，监护人为初中以下文化程度者占88.7%，留守儿童家庭使用苗语者占66.8%，家庭留守儿童平均数量为(2.1±0.5)名；在幼教机构中的107例留守儿童获取基本医疗服务能力评分为(45.3±7.3)分，在小学调查的285例留守儿童为(66.0±9.3)分。在多因素线性回归模型中，监护人年龄、家庭交流语言、家庭留守儿童数量、留守儿童年龄、监护人受教育程度在预测留守儿童获取基本医疗服务能力评分差异有统计学意义(F=11.531,R2=0.373,P<0.05)。结论 家庭交流以苗语为主、监护人年龄大、受教育程度低，留守儿童年龄小、家庭留守儿童数量多、急救知识和计划免疫健康宣教知识缺乏可能影响湘西地区农村苗族留守儿童获取基本医疗服务。

留守儿童；卫生保健提供；苗族；数据收集

“留守儿童”是指父母双方或一方长期流动到其他地区务工或经商，其子女留在户籍所在地，缺乏父母双方的照顾，只能与自己的父亲或母亲中的一人，或者与上辈亲人，或其他亲戚、朋友一起生活的儿童[1-2]。留守儿童正处于成长发育的关键时期，无法享受到父母的引导和照顾，极易产生行为失范、性格扭曲，人格偏差、情绪障碍、网络酒精烟草成瘾等心理异常问题，发生厌学、逃学、辍学等教育问题[3-5]。目前，我国儿童获取基本医疗保障服务主要依赖于父母或监护人的有效协助并处于自愿和非强制状态。研究显示，我国农村留守儿童对其忽视度高达48.32%[6]。湘西地区位于武陵山连片特困地区的核心区域，是我国苗族人口成片分布和聚居的主要区域。研究显示[7]，湘西地区的苗族留守儿童多数与祖父母生活在一起，学龄前甚至小学低年级留守儿童可能存在汉语能力有限的问题。因此，本研究于2014年3月至2015年1月，以便利抽样方法对MJA乡小学和MJA乡2所幼教机构的392名苗族留守儿童和101名其他民族留守儿童(作为对照组)的监护人进行调查，并采用多因素回归模型分析苗族留守儿童获取基本医疗服务的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于2014年3月至2015年1月，作者以便利抽样的方式选择MJA乡留守儿童，纳入标准为：(1)受调查儿童符合“留守儿童”定义；(2)留守儿童居住地为吉首市MJA乡，且就读于MJA乡小学和MJA乡2所幼教机构；(3)留守儿童监护人能使用最低限度的普通话或吉首地区汉族方言进行沟通；(4)留守儿童监护人对本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 本次调查借鉴国内信效度较好的《意外事故管控问卷》[8]，《家庭急救知识问卷》[9]，《就医行为调查问卷》[10]，以及《儿童计划免疫时间表》[11]，通过反复修改评定自制《留守儿童获取基本医疗服务能力的调查问卷》，并在预调查的基础上，测量其信效度及内部一致性。《留守儿童获取基本医疗服务能力的调查问卷》分为2 部分，第1部分为留守儿童基本情况调查表，包括监护人的人口学数据，其中包括监护人与留守儿童父母的关系、年龄、民族、居住地、居住面积、婚姻、教育程度、职业、家庭交流语言、家庭人口、家用燃料、儿童数量等；受调查儿童的人口学数据，其中包括年龄、民族、性别、小学或学前班或幼儿园就学年级、幼儿园寄托时间、体质、性格等；第2部分为留守儿童获取基本医疗保健情况调查表，共有25个条目，4个维度，采用Likert 0～4分制评分法进行评分，总分100分，调查内容主要包括(1)儿童意外伤害获取医疗救助能力评分，共10个条目，包括既往意外伤害发生次数、伤害类型，监护人最担心出现的伤害类型分类，车祸，烧烫伤，跌倒坠落，中毒，溺水，自杀或他杀，触电，动物咬伤，意外伤害的现场救助方式；(2)儿童常见感染性疾病必须就医的较重症状认知状况评分，共5个条目，包括小儿肺炎、小儿腹泻、手足口病、麻疹和水痘；(3)儿童家庭急救相关知识认知状况评分，共5个条目，包括食道和咽喉异物、气管异物、心肺复苏、海姆利希操作法、烫伤压伤水泡处理；(4)儿童计划免疫认知状况评分，共5个条目，包括计划免疫建卡、漏种、补种、接种时间误差、疫苗接种时限等情况。《留守儿童医疗和健康维护调查问卷》的信度与效度的测定：请5位有15年以上工作经验的公共卫生和流行病统计专家对该问卷的表面效度进行评定，专家们一致认为此问卷具有较好的表面效度；采用探索性因子分析，Bartlett检验结果显示，KMO统计量为0.840，累计因子方差贡献率为57.925%，结构效度良好；Cronbach′s α系数为0.874，分半信度为0.725，信效度良好。

1.2.2 调查方法 本次调查问卷经吉首大学医学研究院伦理学委员会审查后，共发放问卷510份，回收498份，其中有效问卷493份，有效回收率为96.7%。

2 结 果

2.1 留守儿童基本情况 本次研究共调查493名留守儿童，其中392名为苗族留守儿童，其中男202名，女190名；年龄3～13岁，中位年龄8.8岁，户籍地均为农村，其中留守儿童就读于幼教机构者为107名，小学含学前班者为285例；受调查的留守儿童的父母一方外出者占68.1%，父母同时外出者占31.9%，祖父母或外祖父母抚养者占82.9%，亲戚、朋友为监护人或不确定监护人者占17.1%。留守儿童监护人受教育水平，小学及以下文化程度占66.1%，初中文化程度者占22.6%，高中(中专)以上文化者占11.3%。留守儿童家庭主要交流语言分类，单纯使用苗语占32.4%，苗语与汉族方言混用者占34.4%，单纯使用汉族语言者23.7%，其他语言占9.5%；受调查家庭数为187户，每家庭留守儿童平均数量为(2.1±0.5)名；受调查家庭经济状况：生活费大于或等于1 000元/月者占46.4%，300～999元/月者占47.5%，小于300元/月者占6.1%。本次研究调查101例同一地区非苗族留守儿童，其中汉族52例，土家族37例，白族5例，其他民族7例，父母一方外出者占86.1%，父母同时外出者占13.9%，祖父母或外祖父母抚养者占23.8%，这些留守儿童家庭语言均为吉首地区汉族方言。

2.2 留守儿童获取基本医疗服务能力评分 《留守儿童获取基本医疗服务能力的调查问卷》分为4个维度，25个条目，采用Likert 0～4分制评分法进行评分，总分100分，分别测量儿童获取意外伤害救治，常见感染性疾病就医，家庭急救，计划免疫的医疗服务获取能力。受调查的392例留守儿童获取基本医疗服务能力评分为(60.3±12.3)分。不同民族留守儿童获取基本医疗服务能力评分见表1，留守儿童获取基本医疗服务能力的各维度评分见表2。

表1 不同民族留守儿童获取基本医疗服务能力总评分比较(±s,n=493，分)

汉族vs. 苗族：t=4.094,P=0.021;其他少数民族vs.苗族：t=3.978,P=0.030。

表2 不同调查来源的苗族留守儿童为获取基本医疗服务能力各维度评分(±s,n=392，分)

a：P<0.05，与“小学”比较。

表3 苗族留守儿童获取基本医疗服务能力总分影响因素的多因素线性回归模型(n=392)

F=11.531，决定系数R2=0.375，复相关系数R=0.612，调整的决定系数Rad2=0.385。

2.3 苗族留守儿童获取基本医疗服务能力的影响因素分析 本文设置因变量为留守儿童获取基本医疗服务能力的总分，自变量中，监护人年龄、家庭交流语言、家庭留守儿童数量、留守儿童年龄、监护人受教育程度，这5个变量进入苗族留守儿童获取基本医疗服务能力总分影响因素回归方程，可解释37.9%的变异。见表3。

3 讨 论

留守儿童及留守家庭一直是发展中国家劳动人口流动所带来的伴生问题，也是各国人口学研究中重点关注的问题[12-14]。菲律宾、印度尼西亚、泰国、墨西哥劳工移民的留守儿童的系列研究均发现[15-17]，留守儿童与同龄的非留守儿童比较遭受更多的社会和经济问题，更易遭受疾病影响，罹患抑郁情绪，更低的教育水平、学业、行为和情绪问题，而对于少数民族的留守儿童还存在因通用语言能力不足面临医疗获取不平等等问题。因此，本研究采用自制问卷分析湘西地区农村苗族留守儿童意外伤害救治，常见感染性疾病就医，家庭急救，计划免疫等获取基本医疗服务的影响因素，从医疗和健康维护的角度了解湘西地区苗族留守儿童基本医疗服务获取的现状，并为制订民族地区基层卫生保健的公共卫生政策提供依据。

本研究结果显示，受调查的湘西地区留守儿童性别比不大，受调查的留守儿童主要是学龄前和小学低年级儿童。在苗族留守儿童监护人构成方面，父母一方外出者占68.1%，祖父母或外祖父母抚养者占82.9%，留守儿童监护人受教育水平，小学及以下文化程度占66.1%，初中文化程度者占22.6%，每家庭留守儿童数量为(2.1±0.5)名。结果提示，湘西地区苗族留守儿童的监护人多为留守儿童的祖父母或外祖父母，远高于国内其他地区报道的比例(50%～70%)[18]，且监护人受教育程度较低并同时抚养2个以上留守儿童。在留守儿童的家庭交流语言方面，本次调查显示，苗族留守儿童主要使用苗语(包括单纯使用苗语的32.4%及苗语与汉族方言混用者的34.4%)者比例高达66.8%。

本研究通过信效度较好的自制问卷对493例留守儿童进行获取基本医疗服务能力评分，其中参与此次调查的汉族和其他少数民族留守儿童为101例，其获取基本医疗服务能力总分明显高于苗族留守儿童(表1)。但由于调查地属于苗族聚居区，其他民族留守儿童例数较少，可能存在一定程度的偏倚，不能简单认为留守儿童的民族属性对获取基本医疗服务能力具有重要影响。因此，本文主要对392例留守儿童获取基本医疗服务能力评分进行分析，结果显示，留守儿童的获取基本医疗服务能力评分为(60.3±12.3)分。对来自幼教机构和小学的留守儿童各维度评分结果分析显示，幼教机构留守儿童在意外伤害救治，常见感染性疾病就医维度及总分方面低于调查的小学留守儿童。推测可能是以下两方面原因造成此种差异：(1)幼教机构的留守儿童由于年龄较小及认知能力较低在意外事故和常见感染性疾病就医方面，监护人缺乏必要的知识储备和认识；(2)小学来源的留守儿童监护人在留守儿童幼年可能获得或经历过意外事故和感染性疾病预防的事件。然而，对于需要经过一定培训或较高教育水平才能掌握的家庭急救知识及计划免疫方面，留守儿童不论是来源于幼教机构还是小学，监护人关于此类型认知得分均较低(表2)，且2组留守儿童得分差异无统计学意义(P>0.05)。此结果提示，湘西地区苗族儿童的家庭急救和计划免疫的获取基本医疗服务能力较低，且缺乏相应的知识获取渠道。因此，在湘西地区特别是苗族人群聚居区针对留守儿童监护人或全体儿童开展以公共卫生专家主导，以小学低年级或幼教机构为基地，进行安全教育、家庭急救及计划免疫宣传，可能有助于扩大医疗覆盖，增强苗族留守儿童的基本医疗服务获取能力。本研究通过建立多因素线性回归模型分析留守儿童获取基本医疗服务能力的影响因素，结果显示，监护人年龄、家庭交流语言、家庭留守儿童数量、留守儿童年龄、监护人受教育程度在预测留守儿童获取基本医疗服务能力评分差异有统计学意义(F=11.531,R2=0.375,P<0.05)，见表3。结果提示，监护人家庭交流语言以苗语为主，监护人年龄越大、受教育程度越低，留守儿童年龄越小，留守儿童数量越多的苗族留守儿童的获取基本医疗服务能力可能较差。

综上所述，本研究建立《留守儿童获取基本医疗服务能力的调查问卷》，对湘西地区农村苗族留守儿童在感染性疾病防控、意外事故管控、急救措施、预防接种等维度进行评分并对影响因素进行分析，结果显示，家庭交流以苗语为主，监护人年龄大、受教育程度低，留守儿童年龄越小、家庭留守儿童数量越多，以及急救知识和计划免疫健康宣教知识缺乏，可能影响湘西地区农村苗族留守儿童获取基本医疗服务。

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聂婷婷(1995-)，在读本科，主要从事社区护理研究。

△通讯作者，E-mail:chueting2007@163.com。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.023

吉首大学校级科研项目(14JDX021)；湖南省卫生和计划生育委员科研计划课题(B2015-66)。

R197.1

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1671-8348(2016)10-1369-04

2016-01-12

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