高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤和子宫腺肌病后盆腔黏连情况分析*

牟 燕，刘晓芳，何 佳△

(1．贵州省遵义市遵义医学院研究生院 563003；2.四川省遂宁市中心医院妇产科 629000)

高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤和子宫腺肌病后盆腔黏连情况分析*

牟 燕1，刘晓芳2，何 佳2△

(1．贵州省遵义市遵义医学院研究生院 563003；2.四川省遂宁市中心医院妇产科 629000)

目的 初步探讨高强度聚焦超声(HIFU)治疗子宫肌瘤和子宫腺肌病后是否会导致盆腔黏连。方法 收集明确诊断的子宫肌瘤及子宫腺肌病患者1 672例，根据是否进行HIFU手术，将其分为非HIFU组(1 560例)、HIFU组(112例)。根据盆腔黏连评分细则，对患者盆腔黏连情况进行分度评分，将结果进行统计学处理。结果 两组盆腔黏连情况及盆腔黏连分度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对可能引起黏连的相关因素进行单因素分析，发现患者年龄、既往有子宫内膜异位症病史、手术史、盆腔炎病史、病灶大小、痛经史对盆腔黏连有影响，差异有统计学意义(P<0.05)。而在多因素相关性分析中，HIFU组各因素均被排除(P>0.05)，非HIFU组中，手术史及盆腔炎病史与盆腔黏连发生具有相关性(P<0.05)。结论 HIFU治疗子宫肌瘤和子宫腺肌病不会引起盆腔黏连。

高强度聚焦超声；盆腔黏连；手术后期间

高强度聚焦超声(HIFU)是一种新兴的无创肿瘤治疗技术。其原理是利用超声波可透过人体组织，并能聚焦在特定靶区的特性，将能量聚集到足够的强度，可以达到瞬间高温，破坏靶区组织，在组织病理学上表现为凝固性坏死,同时还显示治疗区与其周围未受累细胞间界线清楚[1]。HIFU治疗以其非侵入性的优点已广泛应用于子宫肌瘤及子宫腺肌病的治疗，其安全性及有效性已得到广泛证实[2-6]。但是，HIFU治疗后患者是否出现盆腔环境的改变，目前尚无明确结论。国内有文献提及HIFU治疗子宫肌瘤后未发生盆腔黏连，但国内外对HIFU治疗后盆腔黏连情况的总体研究仍较少[7]。本文拟通过回顾性研究，比较四川省遂宁市中心医院妇产科同期行手术治疗病例中有HIFU治疗史与无HIFU治疗史患者盆腔环境，探讨HIFU治疗子宫肌瘤或子宫腺肌病后，是否导致盆腔黏连及其对盆腔内环境的影响程度，分析盆腔黏连出现的原因，为优化子宫肌瘤或子宫腺肌病患者治疗方案提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年11月至2015年3月，1 672例明确诊断的子宫肌瘤或子宫腺肌病患者在四川省遂宁市中心医院妇产科行子宫切除术、子宫肌瘤剥除术、剖宫产术治疗，其中112例于2013年11月前行HIFU治疗(HIFU组)、1 560例无HIFU治疗史(非HIFU组)。HIFU组中，子宫肌瘤68例，子宫腺肌病44例；非HIFU组中，子宫肌瘤1 080例，子宫腺肌病480例；两组患者子宫肌瘤及子宫腺肌病的构成比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。记录其年龄、生育史、月经史、既往手术史及子宫肌瘤和子宫腺肌病病灶直径；对两组病例一般临床资料进行比较，结果显示差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法 对所有病例通过术中探查情况进行分析，了解盆腔黏连程度、黏连范围、有无子宫直肠窝封闭、双侧卵巢输卵管是否与周围组织黏连、双侧输卵管是否闭锁5方面并进行量化评分[8]，表2为具体评分细则，将各项指标的评分数相加，对盆腔黏连情况进行分度，总分为0～1分无黏连，2～5分轻度，6～9度为中度，10～14分为重度。对可能引起HIFU组盆腔黏连的因素进行分层分析：(1)根据年龄分为：<35岁、35～40岁、>40岁；(2)根据人工流产次数分为：<2次、2～5次、>5次；(3)根据生育次数分为：<2次、2次、>2次；(4)根据子宫内膜异位症分为：有和无；(5)根据盆腔炎病史分为：有或无；(6)根据手术史分为：有或无；(7)根据痛经史分为：有或无；(8)根据病灶直径大小分为：<3.5 cm、3.5～4.0 cm、>4.0 cm。

表1 两组一般资料比较

表2 盆腔黏连评分细则

2 结 果

2.1 盆腔黏连分度比较 HIFU组及非HIFU组盆腔黏连发生率分别为45.54%(51/112),45.90%(716/1 560)。进一步分别比较HIFU组与非HIFU组中子宫肌瘤与子宫腺肌病患者盆腔黏连发生情况，结果显示其分布差异无统计学意义(P=0.408、0.139)，见表3、4，可认为HIFU治疗不会引起盆腔黏连。将两组中发生盆腔黏连的病例，按黏连评分细则分为轻度、中度、重度，两组中发生盆腔黏连分度总体分布差异无统计学意义，其中两两比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5、6。

表3 子宫肌瘤盆腔黏连比较[n(%)]

表4 子宫腺肌病盆腔黏连比较[n(%)]

表5 子宫肌瘤盆腔黏连分度比较[n(%)]

表6 子宫腺肌病盆腔黏连分度比较[n(%)]

2.2 盆腔黏连相关因素分析

表7 HIFU组盆腔黏连相关因素分析[n(%)]

a：进行组内两两比较，根据Bonferroni 调整法，检验水准调整为0.016 7，以P<0.016 7为差异有统计学意义。

2.2.1 盆腔黏连单因素比较 针对可能引起盆腔黏连的因素，采用χ2检验或Fisher精确概率法进行比较发现，在HIFU组中，盆腔有黏连及无黏连两组患者的年龄、子宫内膜异位症病史、手术史、盆腔炎病史、病灶大小差异有统计学意义(P<0.016 7)。对年龄组内进行分层两两比较，其中小于35岁与年龄35～40岁相比较，盆腔黏连的发生率差异有统计学意义(P<0.016 7)，即年龄35～40岁盆腔黏连发生率高于小于35岁者；对病灶大小组内进行分层两两比较，其中病灶直径小于3.5 cm与直径大于4.0 cm相比较，盆腔黏连发生率差异有统计学意义(P<0.016 7)，即病灶直径大于4 cm者更易发生盆腔黏连，其余各层两两比较差异均无统计学意义(P>0.016 7)。在非HIFU组中，有盆腔黏连及无盆腔黏连两组患者的年龄、子宫内膜异位症病史、手术史、盆腔炎病史、病灶大小、痛经史差异有统计学意义(P<0.05)。对年龄组内进行分层两两比较，年龄小于35岁分别与35～40岁及大于40岁进行比较，差异均有统计学意义(P<0.016 7)，而后两者比较差异无统计学意义(P>0.016 7)，即年龄35～40岁和大于40岁盆腔黏连发生率高于小于35岁者；对病灶大小进行组内两两比较，病灶直径3.5～4.0 cm分别与直径小于3.5 cm及大于4.0 cm比较差异有统计学意义(P<0.016 7)，即直径3.5～4.0 cm较小于3.5 cm和大于4.0 cm更易发生盆腔黏连。既往人流次数、生育次数的影响在HIFU组及非HIFU组中差异均无统计学意义(P>0.016 7)，见表7、8。

表8 非HIFU组盆腔黏连各相关因素分析[n(%)]

a：进行组内两两比较，根据Bonferroni 调整法，检验水准调整为0.016 7，以P<0.016 7为差异有统计学意义。

2.2.2 盆腔黏连多因素分析 采用非条件Logistic回归分析发现，HIFU组中患者年龄、手术史、病灶大小、子宫内膜异位症病史及盆腔炎病史对盆腔黏连的影响差异无统计学意义(P>0.05)，均不作为独立因素对盆腔黏连产生影响，见表9。非HIFU组中患者年龄、病灶大小、子宫内膜异位症及痛经史对盆腔黏连的影响差异无统计学意义(P>0.05)，而既往手术史及盆腔炎病史对盆腔黏连的影响差异有统计学意义(P<0.05)，表明既往手术史及盆腔炎病史与盆腔黏连的相关性大，见表10。

表9 HIFU组盆腔黏连多因素分析

表10 非HIFU组盆腔黏连多因素分析

3 讨 论

盆腔黏连，是指炎症的渗出，从而引起子宫或附件黏连于周围组织器官而形成的一种炎症表现。对于子宫肌瘤及子宫腺肌病的手术治疗，都有可能导致盆腔黏连。HIFU治疗作为一种非侵入方式，其能量经声通道到达盆腔内病灶组织，能否引起盆腔黏连，目前尚未见报道。目前国内外对盆腔黏连的评分有Philips分级标准、美国生育学会(AFS)关于盆腔黏连的评分标准，即MASS评分系统[9]，国内新输卵管评分系统等，但尚无统一的评价盆腔黏连的金标准。本研究采用国内最常用的盆腔黏连评分来评价盆腔黏连情况[8]。本研究中所有病例均行手术治疗，直观地了解盆腔情况，采用盆腔黏连评分标准对黏连情况进行评分，从临床角度较为准确地评估盆腔黏连。

本研究结果显示HIFU组患者盆腔黏连发生率为45.54%，非HIFU组患者盆腔黏连发生率45.90%，两组差异无统计学意义(P>0.05)，故HIFU治疗不会引起盆腔黏连发生率增加。

盆腔黏连是腹膜对损伤的过度生理反应[10-11]。一方面腹膜和盆、腹腔器官浆膜的损伤、缺血、感染诱发了局部炎性反应[12]；淋巴、巨噬细胞等趋化、吸引至炎症部位，导致纤溶系统紊乱，引起盆腔黏连；另一方面，黏连形成还涉及多种炎症因子，是其复杂网络相互作用的结果。盆腔黏连的发生受多种因素影响，引起盆腔黏连最常见的因素包括：子宫内膜异位症病史、盆腔炎病史、手术史等[15]。本研究中，HIFU组子宫肌瘤盆腔黏连发生率41.18%，子宫腺肌病盆腔黏连发生率43.18%；非HIFU组中，子宫肌瘤患者盆腔黏连发生率 41.94%，子宫腺肌病患者盆腔黏连发生率54.79%。两组存在差异原因可能为子宫腺肌病特殊的病理导致盆腔环境改变而较子宫肌瘤更易引起盆腔黏连[9]。

本研究比较了盆腔有黏连组与无黏连组患者的各相关因素，结果显示：患者年龄、子宫内膜异位症病史、手术史、盆腔炎病史、病灶大小差异均有统计学意义(P<0.016 7)。但多因素相关分析发现在HIFU组中这些因素并非影响盆腔黏连的独立因素，而受其他因素的干扰较大。而非HIFU组中手术史和盆腔炎病史与盆腔黏连发生有相关性。既往手术及盆腔炎有可能会发生盆腔黏连，陈蔚瑜等[14]报道腹部手术史者腹腔内的黏连率为42.7%，Monk等[15]报道的手术后盆腔黏连率为60%～69%，手术史为盆腔黏连发生的危险因素。本研究中HIFU组患者有手术史及盆腔炎病史与盆腔黏连无显著相关，可能因为HIFU组样本量小，而既往有手术史病例更少。

HIFU作为一种治疗妇科良性病变的微创治疗手段，正在不断的发展与完善，本研究回顾性分析行HIFU治疗的病例，证实了HIFU治疗子宫肌瘤和子宫腺肌病不会导致盆腔黏连，进一步佐证其微创性、安全性及有效性。同时发现，既往盆腔手术病史与盆腔黏连的发生有显著相关性，与文献报道一致[14-15]。由于本研究样本量小、且为回顾性临床研究，同时也无盆腔内环境的基础研究。因此需要在以后的工作中进行大样本、单病种细化、基础实验等研究，为优化子宫肌瘤或子宫腺肌病患者治疗方案提供科学依据。

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Analysis on pelvic adhesion situation patients after treatment of uterine fibroids and adenomyosis by high intensity focused ultrasound*

MuYan1,LiuXiaofang2,HeJia2△

(1.GraduateSchool,ZunyiMedicalUniversity,Zunyi,Guizhou563000;2.DepartmentofGynecologyandObstetrics，CentralHospitalofSuiningcity,Suining,Sichuan629000,China)

Objective To investigate whether the high intensity focused ultrasound (HIFU) for treating uterine fibroids and adenomyosis leading to pelvic adhesion.Methods 1 672 patients with definitely diagnosed uterine fibroids or adenomyosis were collected and divided into the non-HIFU group(1 560 cases) and HIFU group(112 cases) according to whether performing HIFU operation.The pelvic adhesion situation in each case was scored according to pelvic adhesion scoring system.Then the results were performed the statistical process.Results No statistically significant differences were observed in the pelvic adhesion situation and pelvic adhesion degree between the HIFU group and the non-HIFU group (P>0.05).The single factor analysis of factors possibly causing pelvic adhesion showed that the age,past history of endometriosis,operation and pelvic inflammatory disease,lesion size and dysmenorrhea history affected pelvic adhesion,the differences were statistically significant(P<0.05).But in the multi-factor correlation analysis,various factors in the HIFU group were excluded(P>0.05),while the operation history and pelvic inflammation disease history had correlation with pelvic adhesion (P<0.05).Conclusion HIFU dose not cause pelvic adhesion in treating uterine fibroids and adenomyosis.

high intensity focused ultrasound;pelvic adhesion;postoperative period

国家“十二五”科技部支撑计划基金资助项目(2011BA114B01)。

牟燕(1988-)，硕士在读，主要从事妇科肿瘤研究。
△

，E-mail:hejia0820@sina.com。

��·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.013

R737.33

A

1671-8348(2016)10-1339-04

2016-01-03

2016-02-04)