住院病例医患沟通时机和医方主体资质研究

李凯彦，范 薇，潘志明，陈燕华

(厦门市第二医院医务部，福建 厦门 361021)

住院病例医患沟通时机和医方主体资质研究

李凯彦，范 薇，潘志明，陈燕华

(厦门市第二医院医务部，福建 厦门 361021)

当前紧张的医患关系迫使医院管理者不断探讨研究防范医疗纠纷，改善医患关系的各项管理措施。以厦门市某三甲医院为例，回顾分析2013-2014年发生的医疗纠纷，分析引发纠纷的原因，提出规范医患沟通时机和医方主体资质的整改方案并付诸实施，通过效果评价，论证该整改方案有利于减少医疗纠纷，改善医患关系。

住院病例；医患沟通；时机；主体资质

从南平医闹事件、哈尔滨杀医案再到温岭杀医案，杀医伤医事件屡见报端。一件件血淋淋的事件一次次地刺痛着医院管理者的神经，也考验着医院管理者的智慧。如何防范医疗纠纷，改善医患关系，保障医疗安全成为了医院管理者必修的课题。而通过加强医患沟通管理来改善医患关系，已经逐步成为了医院管理学界的共识。

目前国内外研究医患沟通主要集中在医患沟通现状调查[1-2]、医患沟通意义[3]、医患沟通障碍[4]、加强医患沟通构建和谐医患关系[5-6]、医患沟通模式[7-8]和医患沟通能力培养教育[9-10]等领域。有部分文献提到医疗机构应当建立医患沟通制度，将医患沟通纳入质量考核体系[3，5-6]。然而对于医患沟通时机和医方主体资质缺少系统研究。而且现行《侵权责任法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规虽有规定医疗机构和医务人员履行告知义务的法定情形，以及未履行告知义务应当承担的法律责任，但对于履行医疗告知义务的时机和主体资质等问题亦未明确规定[11]。

本文以厦门市某三级甲等医院为例，收集统计该院2013-2014年存在医患沟通缺陷的医疗纠纷案例，分析引发此类医疗纠纷的原因，采取相应的管理措施，研究规范医患沟通时机和医疗告知义务主体资质的效果，为今后制定医患沟通告知相关规范性文件提供相应依据，以期缓解医患矛盾，构建和谐的医患关系。

1 资料与方法

1.1 资料来源

厦门市某三甲医院2013-2015年医疗纠纷接待处理登记资料。主要包括投诉案由，案件调查分析，当事人员资质，处理程序和结果。

1.2 资料分析方法

对该院医疗纠纷接待处理登记资料进行收集整理，统计各项与医患沟通缺陷医疗纠纷案例相关的数据，分析引发此类医疗纠纷的原因，大量查阅国内与医患沟通相关的文献资料，全面把握国内外学术界的研究成果，总结采取相应的管理措施后所取得的效果。

2 调查结果

2.1 总体情况

2013-2014年该院医务部共接待住院患者投诉的医疗纠纷共计64起，其中因医患沟通缺陷引发的医疗纠纷26起，住院患者因沟通缺陷引发的医疗纠纷数与总医疗纠纷数之比(以下简称构成比)是40.6%。2013-2014年住院患者沟通缺陷医疗纠纷构成比无统计学差异，2013-2014年住院病例医患沟通情况无明显改变，见表1。

表1 2013-2014年住院患者医疗纠纷构成情况

注：构成比=沟通缺陷引发的纠纷数/纠纷数×100%

经χ2检验，P=0.3393(单侧检验)，P>0.05，2013年住院病例沟通缺陷医疗纠纷构成比与2014年差异无统计学意义。

2.2 沟通缺陷医疗纠纷原因分析

该院医务部定期组织医疗质量与安全管理专家委员会对医疗纠纷案例进行点评，分析医疗纠纷案例形成原因，研究整改措施。通过收集2013-2014年医疗纠纷案例点评意见，发现住院患者医患沟通缺陷主要有：①未及时告知；②低年资医师告知；③沟通解释不够耐心；④无书面告知；⑤风险严重程度告知不足；⑥告知内容错误6种类型。

未及时告知是指患者住院期间虽然有给予书面沟通谈话，但已经在患者不良后果出现以后，家属对于病情不理解，医方才进行解释。如果在患者入院早期，病情不良后果尚未出现之前就进行书面告知，有可能避免该例医疗纠纷[12]。例如有机磷农药中毒病例，在解毒治疗后5～8天，有可能出现反跳现象，病情会突然加重甚至死亡。如果在病情反跳前未及时告知病程可能进展的情况，一旦出现反跳现象，家属往往难以接受，极易爆发纠纷。因此，如果在患者一入院时就将病程可能进展的情况书面告知患者家属，给予家属在思想上打预防针，一旦在发生反跳现象时，家属就比较容易接受该现象，从而避免医疗纠纷。

低年资医师告知是指由于低年资医师临床经验尚浅，对疑难病例的演变预判不足，在疑难病例沟通谈话时，难以让患方完全理解医方想要表达的意思，或者患方的疑问无法得到充分解释。另外在急危重症患者抢救过程中，如果仅有低年资医师进行沟通谈话，有时会让患方误以为医院对该病例不重视仅安排低年资医师给予实施诊疗，从而产生不信任感。有时甚至会因低年资医师沟通技巧不足，未能恰当把握沟通氛围而导致医患关系恶化，矛盾加剧，一旦出现严重医疗不良后果，极易爆发医疗纠纷。

沟通解释不够耐心是指医务人员在给予患者沟通时表现得不耐烦，原本细心解释沟通就可以解决的问题，随意说两句打发患方。此类医疗纠纷往往待患方投诉后，经医务部耐心解释就能解决。

无书面告知是指患者整个住院过程中无任何的书面沟通谈话记录。一旦出现不良后果，患方会以医方未尽告知义务为由引发医疗纠纷，而医方亦会因无法举证证明尽到告知义务最终承担相应责任。例如对于某一双手深Ⅱ度烧伤的患儿，住院期间无任何的书面医患沟通谈话记录，未向患者家属告知患儿深Ⅱ度烧伤，且创面出现感染，病情可能需要手术治疗或者继发瘢痕增生导致手指功能障碍等情况。患儿出院后出现双手疤痕挛缩，就诊其他医院行植皮手术。家属方认为院方未履行告知义务致使患儿未能早期行植皮手术导致双手疤痕挛缩功能障碍。本病例如果在出院前有书面告知家属患儿可能双手疤痕挛缩需植皮手术，那么完全可以避免此例医疗纠纷。

风险严重程度告知不足是指虽然在医患沟通谈话记录、手术同意书等书面告知材料中有记载医疗风险可能出现的各种不良后果，但在与患方进行沟通谈话时未能明确强调，使得患方对于诊疗结果的期望值过高，一旦出现未预期到的不良后果，则难以接受引发纠纷。例如：虽然有告知视力可能受损但未强调失明。虽然有告知感染性休克但未强调死亡等等。

告知内容错误是指书面医患沟通谈话告知材料中记载的内容与实际沟通谈话内容不一致甚至完全相反，或者沟通谈话内容存在歧义。例1术前谈话同意手术治疗，但签署同意书时医生模板套打错误，写成不同意手术。术后治疗效果不理想引发纠纷。例2骨折内固定术后向患者告知“患肢避免负重1个月拍片复查；随诊”。该告知存在2种解释，其一患肢避免负重1个月，拍片复查，随诊；其二患肢避免负重，1个月拍片复查，随诊。本病例患者出院后发生钢板断裂。法院在审理时依据《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。法院采信第一种解释，判令医方承担责任。

表2说明，在该院因未及时告知和低年资医师告知引发的医疗纠纷较多，达到61.5%。

表2 2013-2014年医患沟通缺陷类型排序

3 对策与实施

为了解决上述医患沟通缺陷问题，减少医疗纠纷，该院医务部根据“柏拉图原理”[13]，选择未及时告知、低年资医师告知作为目标问题，重点解决；召集相关专家采用头脑风暴法研究整改对策。

3.1 对策

该院医务部参考整改对策对原患者知情同意告知制度进行修订，于2015年1月报经院医疗质量和安全管理委员会审议通过，于2015年2月颁布实施。具体修订内容包括：(1)患者入院后24小时内，主管医师或者其上级医师应当与患者本人或其监护人、委托代理人进行医患沟通谈话。谈话内容应当包括但不限于患者本次住院的初步诊断、病情、诊疗方案、可能出现的愈后情况等。当有出现诊断或治疗方案变更时，主管医师或者其上级医师应当再次与患者本人或其监护人、委托代理人进行医患沟通谈话。(2)患者出院前，主管医师或者其上级医师应当与患者本人或其监护人、委托代理人进行医患沟通谈话。谈话内容应当包括但不限于患者本次住院的出院诊断，出院时病情、出院医嘱、可能出现的愈后情况、随访要求等。(3)患者住院天数达一周以上的，患者所在科室应当至少安排一次副主任以上医师与患者本人或其监护人、委托代理人进行医患沟通谈话或者术前谈话。谈话内容可以包括但不限于诊断、病情、诊疗方案、可能出现的愈后情况、出院医嘱、随访要求、病危通知、诊疗风险、医疗费用等。(4)患者住院期间病情恶化、突发变症时或者转科、转院前，主管医师或者其上级医师应当随时与患者本人或其监护人、委托代理人进行医患沟通谈话(紧急情况允许先予口头告知，抢救结束后6小时内补充医患沟通谈话记录)。谈话内容可以包括但不限于诊断、病情、诊疗方案、可能出现的愈后情况、转科或出院医嘱、随访要求、病危通知、诊疗风险、医疗费用等。对于一天之内连续多次变症抢救的患者，至少履行一次书面医患沟通谈话。危重患者病情沟通谈话应当由副高以上医师告知，班外时间可以为二线医师。(5)对于24小时入出院病历，应当至少有一次书面的医患沟通谈话。谈话内容可以包括但不限于诊断、病情、诊疗方案、可能出现的愈后情况、出院医嘱、随访要求、病危通知、诊疗风险、医疗费用等。危重病人仍应根据病情及时进行医患沟通谈话。(6)上述医患沟通谈话均应当以书面形式，并由患者本人或其监护人、委托代理人签名，留存病历归档。谈话医师应当主动介绍自己的职称、职务。(7)对于违反上述规定的，参照病历书写相关管理规定处罚。如果导致医疗纠纷的将依据相关文件追究责任。

新版患者知情同意告知制度对住院病例医患沟通时机和医疗告知义务主体资质进行的规范，主要体现4个原则。第一，强制要求在患者入院初期、住院中期和出院前进行书面沟通谈话，有利于搭建医患沟通平台，确保患方的知情权得以实现。第二，住院患者医患沟通宜早不宜迟，让患方尽早对病情演变发展有初步了解，降低患方过高的心理预期，使其客观认识病情和现有诊疗技术水平。第三，医患沟通不是简单地签署知情同意书面材料，它是医患交流的平台，是一种诊疗手段。不能仅让低年资医师给患方签署书面材料就草草了事。高年资医师更应该主动进行医患沟通，尤其对于危重症患者。必要时医务部都应该介入沟通谈话。第四，对医患沟通时机和医疗告知义务主体资质进行规范，实质上是医疗人力资源的调配。临床一线医务人员日常工作负荷重，过分严苛地规定沟通时机和人员资质，会让一线人员无所适从，甚至没有操作性。因此规范医患沟通时机和医疗告知义务主体资质应当在临床一线医务人员的可操作性和医患沟通效果之间寻求平衡点，使之既能到达沟通效果又具有可操作性，这样才能持续执行。

3.2 实施

新版患者知情同意告知制度实施之初阻力较大，临床一线医务人员普遍反映工作量大幅增加，抵触情绪较高，而且还会遇到患者拒签的问题。为了保障新制度顺利推行，该院医务部采取了以下措施：(1)通过院内网、院周会、医疗纠纷案例点评会等渠道多次进行宣传、培训，提高一线医务人员制度知晓率，解答可能遇到的各种问题。(2)每月抽查出院病历检查医患沟通制度落实情况(详见表3)，对未能有效执行制度的科室和人员逐个下发整改通知书，向其解释制度执行的目的和意义，使其自愿主动执行该制度。(3)通过床旁访谈患者，了解制度落实情况。(4)新制度执行半年后，开展医患沟通制度落实情况点评，对执行较好的科室给予通报表扬，对执行较差的科室给予通报批评，调动临床医务人员的积极性。(5)针对个别患者拒绝签字的问题，制定《关于患者拒不签署知情同意告知书的处理流程》，确保实现沟通谈话目的。表3表明，从6月份起新制度的整体完成情况达到90%以上。

表3 2015年新版患者知情同意告知制度执行情况

注：因新制度2月份才颁布，所以2月作为试行期无检查数据。

3.3 效果

表4表明，2013年住院病例沟通缺陷医疗纠纷发生率与2014年比较无统计学意义，说明2013年和2014年住院病例的医患沟通情况大体一致。表5表明，2015年住院病例沟通缺陷医疗纠纷发生率与2013、2014年之和比较差异有统计学意义，说明2015年住院病例医患沟通情况较2013-2014年明显改善，新版患者知情同意告知制度经过1年执行成效显著。简而言之，规范住院病例医患沟通时机和医疗告知义务主体资质并且有效执行有利于降低医疗纠纷发生概率。

表4 2013-2014年住院病例沟通缺陷医疗纠纷发生率

注：沟通缺陷医疗纠纷发生率=沟通缺陷医疗纠纷数/出院病人数×100%

经χ2检验，P=0.496(单侧检验)，P>0.05，2013年住院病例沟通缺陷医疗纠纷发生率与2014年差异无统计学意义。

表5 2013与2014年之和与2015年住院病例沟通缺陷医疗纠纷发生率

经χ2检验，P=0.015(单侧检验)，P<0.05，2015年住院病例沟通缺陷医疗纠纷发生率与2013-2014年之和差异有统计学意义。

4 总结

医患沟通谈话是医患交流的重要平台，是医疗行为不可分割的重要部分。医患沟通效果好不见得完全避免医疗纠纷，但医患沟通效果不好必然会引发医疗纠纷。因此效果良好的医患沟通是构建和谐医患关系的基础。而本文经过实践论证了恰到好处的医患沟通时机和医疗告知义务主体资质是取得良好医患沟通效果的保障。本文只是抛砖引玉，希望更多的学者能够关注这个课题，研究出更为恰到好处的医患沟通时机和医疗告知义务主体资质，计算出最优的人力资源投入和沟通效果产出比，促进医疗卫生事业和谐发展。

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[13] 郑树森，张幸国，王临润，等.医院品管圈辅导手册[M].人民卫生出版社，2012.

(本文编辑：邹 杨)

Study on the doctor-patient communication time and doctor’s qualification in hospitalized cases

LI Kai-yan，FAN Wei，PAN Zhi-ming，CHEN Yan-hua

(XiamenSecondHospital，XiamenFujian361021，China)

Nowadays，the intense doctor-patient relationship force hospitals’ managers continuously discuss various management measures to prevent medical disputes and improve the doctor-patient relationship. This paper takes a Xiamen top three hospital as an example，analyzes the medical disputes from 2013 to 2014 and the causes of disputes. It puts forward the propose of standardizing doctor-patient communication time and doctor’s qualification，and carries out it. Verify the improvement program which is beneficial to reduce medical disputes and improve the doctor-patient relationship by effectiveness evaluation.

hospitalized cases，doctor-patient communication，time，doctor’s qualification

2016-01-26

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.06.016

李凯彦(1984-)，男，福建晋江人，硕士，中级职称，主要从事医院管理、医疗安全、医疗纠纷方面的研究。

R197.323.4

A

1003-2800(2016)06-0061-04

•医疗纠纷•