腹腔镜逆行胆囊切除与次全胆囊切除治疗复杂性胆囊结石的疗效观察

谢永灿 罗海军 邢 专

(广东省罗定市人民医院外科，罗定市 527200)

腹腔镜逆行胆囊切除与次全胆囊切除治疗复杂性胆囊结石的疗效观察

谢永灿 罗海军 邢 专

(广东省罗定市人民医院外科，罗定市 527200)

目的 探讨腹腔镜逆行胆囊切除术与次全胆囊切除术治疗复杂性胆囊结石的疗效与安全性。方法 复杂性胆囊结石患者106例随机分为观察组和对照组，每组53例。对照组行腹腔镜逆行胆囊切除术，观察组行腹腔镜次全胆囊切除术。比较两组患者的临床效果。结果 观察组手术时间、术中出血量、术中补液量均显著地少于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组通气时间、腹腔引流量、术后住院时间、术后第1天体温、术后第2天体温与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 腹腔镜逆行与次全胆囊切除术治疗复杂胆囊患者均疗效肯定、安全、可靠，其后者操作更简便，可有效缩短手术时间，减少术中出血量，值得临床推广。

复杂性胆囊结石；腹腔镜；逆行胆囊切除术；次全胆囊切除术

复杂性胆囊结石是指伴有胆囊水肿、萎缩、胆囊三角解剖困难或粘连严重、胆囊管、胆囊动脉或结构变异的胆囊结石[1]，发病率逐年增加，严重威胁患者身心健康[2，3]。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)因具有创伤小、术后康复快的特点，操作原则日渐规范，目前是治疗胆囊良性病变的首选术式，具有术视野清晰、操作简便、切口美观、且疼痛较轻、恢复快、住院时间短等优点[4，5]。近年，复杂性胆囊结石的常用术式是腹腔镜逆行胆囊切除术与次全切除术，但在临床中各自还具有不同的特点[6]。本文对比研究腹腔镜逆行胆囊切除术与次全切除术两种术式治疗复杂性胆囊结石的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2013年10月在我院住院治疗的106例复杂性胆囊结石患者为研究对象，临床表现均以右上腹肌紧张、剑突下疼痛，由于过度劳累、饱餐或进食油腻而导致病情急性发作，并伴有右上腹疼痛、剑突下疼痛、恶心、呕吐、发热、寒战、胃寒发热等症状。患者均经磁共振胰胆管造影、CT、B超检查确诊。将患者随机分为两组，对照组53例，其中男33例，女20例，年龄19～73岁，平均(46.9±5.8)岁；病程1～10年，平均(5.69±2.87)年；观察组53例，其中男32例，女21例，年龄19～72岁，平均(46.6±6.0)岁，病程1～8年，平均(5.47±2.89)年。两组年龄、性别、病程等方面相比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者术前均详细检查心、肝、肾、肺等重要脏器功能，排除手术禁忌患者。给予健康宣教、个性化的心理护理等优质综合护理干预措施。均行气管插管全麻，患者取仰卧头高足低位，右侧抬高约15°，脐下穿刺建立CO2气腹，压力控制在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并实施常规4孔法实施手术。

1.2.1 对照组 行腹腔镜逆行胆囊切除术，首先置入腹腔镜探头，探查胆囊周围病理组织并对胆囊周围结构进行了解，自胆囊底部或胆囊壶腹部结石嵌顿处切开胆囊壁，找到胆囊后实施穿刺减压，沿浆膜下使用电钩紧贴胆囊剥离至Calot三角区，分离结扎切断胆囊动脉，确定胆囊动脉后电钩灼凝，追踪至胆囊动脉、胆囊管、胆总管，对残留胆囊床的胆囊后壁黏膜用电钩全部电凝一遍，以钳夹或圈套器套扎后切断胆囊管，并游离至胆囊管外，解除气腹；最后常规放置引流管和解除气腹，自腋前线戳孔引出，完成手术。

1.2.2 观察组 行腹腔镜次全胆囊切除术，首先分离大网膜和胃以及十二指肠之间的粘连，沿患者胆囊底部将胆囊浆膜下间隙分离，使胆囊自胆囊床游离于胆囊颈部，钝性剥离确定胆囊与胆囊管结合处；切开胆囊吸除胆汁减压，游离近壶腹部部分胆囊管；自胆囊底部逆行切除胆囊，三角区解剖结构粘连无法分清者，在黏膜面将胆囊管内口缝合；胆囊颈部嵌顿结石者先行取石；最后用钳夹切断胆囊管，用生理盐水反复清除伤口，并彻底止血，无活动性出血后常规放置腹腔引流管，取血凝块、胆囊、结石作标本，操作结束后使用生理盐水反复冲洗术野，视术中情况决定是否放置引流管，缝合切口，最后常规放置引流管和解除气腹，完成手术。

1.3 术后处理 三角区解剖结构由于粘连严重无法分清者，内口缝合胆囊管，采用生理盐水冲洗，止血，缝合切口，给予抗感染药物。常规腹腔引流，术后平均4.5 d拔出。

1.4 观察指标 记录并比较两组患者的手术相关指标：主要是手术时间、术中出血量、术中补液量；术后恢复情况包括通气时间、腹腔引流量、术后住院时间、术后第1天体温、术后第2天体温(每天早上8 h测量患者体温)。

1.5 统计学方法 采用SSPS 17.0软件包对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术指标的比较 每组有1例患者中转开腹。观察组患者手术时间、术中出血量、术中补液量均显著少于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较 (x±s)

2.2 康复情况的比较 观察组通气时间、腹腔引流量、术后住院时间、术后第1天体温、术后第2天体温与对照组比较，差异无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表2 两组患者术后康复情况比较 (x±s)

2.3 两组并发症发生率的比较 观察组并发症发生率为9.43%(5/53)，而对照组并发症发生率为11.32%(6/53)，两组比较，差异无统计学意义(χ2=0.101，P=0.815)。

3 讨 论

胆囊疾病具有潜伏期长、发病突然、病情进展快、并发症多等特点，预防及治疗均较困难[7]。关于复杂性胆囊疾病，腹腔镜下切除已成为主流术式，腹腔镜作为胆囊结石治疗的“金标准”，不同的腹腔镜胆囊切除方式对手术效果、并发症及预后等有着不同的影响效果[8]。腹腔镜下行复杂胆囊切除术是安全、可靠的。腹腔镜手术切口小、迟发性胆囊管残端胆漏与胆管损伤发生率均较低，对脏器干扰轻，损害轻微，得到广大患者认可[9]。复杂性胆囊结石曾是LC的禁忌证。随着腹腔镜胆囊切除术的陆续进展，其适应证范围逐步扩大，日益受到胆囊疾病患者的欢迎[10]。在腹腔镜逆行及次全胆囊切除术可提高手术成功率，减少中转开腹率及并发症[11]。目前腹腔镜逆行和次全胆囊切除术是普外科临床中两种常见的腹腔镜手术治疗方法，腹腔镜下可完成如急性胆囊炎、胆总管结石、慢性萎缩性胆囊炎及一部分Mirizzi综合征等手术。

腹腔镜逆行胆囊切除术的优点是从解剖关系明确的胆囊底部开始，可有效预防相关并发症。解剖关系明确，由胆囊底部逐渐向颈部推进，能够完全避免由于三管关系不清而导致的胆管损伤，避免由于盲目寻找胆囊动脉所导致出血问题，有效降低中转开腹率及术后并发症发生率。腹腔镜次全胆囊切除术具有手术操作便捷、处理手段灵敏且对患者造成的创伤小等诸多优点，而单纯切除胆囊前壁，就能够保留少量胆囊后壁，手术处理手法上更加灵活，在短时间内完成，不需要完全游离胆囊管，完全彻底地避免对胆囊壁游离时较多出血的情况及损伤周围组织，能有效避免术中渗血过多的情况，为预后的改善奠定了基础。应学清等[5]报道，两组患者中转开腹率、术后通气时间、腹腔引流量、住院时间及术后第1天、第2天体温等各项指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组手术时间、术中出血量、术中补液量均明显低于对照组(P<0.05)。本研究结果与以上文献报道相似。

综上所述，腹腔镜逆行与次全胆囊切除术治疗复杂胆囊患者疗效肯定，次全胆囊切除术进一步提高了腹腔镜手术的治疗效果，且安全性好，具有术中出血量少、手术时间短与补液量少等优点，缩短了患者的住院时间，降低不良反应的发生，提高了患者生存质量，值得临床推广应用。

[1] 欧云崧,贾利猛,朱莉丽.经腹腔镜逆行治疗复杂胆囊结石200例临床分析[J].河北医学,2013,19(6):850-852.

[2] Ruhl CE,Everhart JE.Gallstone disease is associated with increased mortality in the United States[J].Gastroenterology,2011,140(2):508-516.

[3] 曾庆午.腹腔镜逆行、次全胆囊切除术治疗55例复杂胆囊结石临床分析[J].中国卫生标准管理,2013,4(14):3-4.

[4] 高 骥,白剑峰.腹腔镜胆囊切除术治疗复杂胆囊的临床体会(附116例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(2):133-136.

[5] 应学清,李江涛,吴方华.腹腔镜逆行及次全胆囊切除术治疗复杂胆囊患者的对比研究[J],腹腔镜外科杂志,2013,18(6):451-453.

[6] 彭真艳.腹腔镜逆行胆囊切除术和次全胆囊切除术治疗复杂性胆囊结石疗效比较[J].新乡医学院学报,2014,31(2):139-141.

[7] 冉江林,张绍茂,文 强.腹腔镜下逆行全胆囊切除术与次全胆囊切除术治疗复杂胆管病变的效果比较[J].临床肝胆病杂志,2016,32(4):750-753.

[8] 冯乐义.腹腔镜逆行和次全胆囊切除术治疗复杂胆囊疾病的效果比较[J].基层医学论坛,2016,20(5):618-619.

[9] 闫君义.腹腔镜次全胆囊切除术治疗复杂性胆囊结石可行性研究[J].中外医疗,2015,(25):26-27.

[10]Kwon AH,Inui H.Preoperative diagnosis and efficacy of laparoscopic procedures in the treatment of Mirizzi syndrome[J].J Am Coll Surg,2007,204(3):409-415.

[11]高 君,孙文兵,张延峰,等.腹腔镜胆囊次全切除术在困难性胆囊切除中的应用[J].中国综合临床,2010,5(4):423-425.

谢永灿，男，副主任医师，研究方向：普外临床。

R 657.42

B

1673-6575(2016)05-0770-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.42

2016-07-18

2016-09-16)