腹腔镜胆总管切开取石术中应用硬质肾镜与纤维胆道镜的疗效比较

李新建 汪 泓 姚 斌 陈保华

(江西省鹰潭市中国人民解放军第一八四医院普外科，鹰潭市 335000)

腹腔镜胆总管切开取石术中应用硬质肾镜与纤维胆道镜的疗效比较

李新建 汪 泓 姚 斌 陈保华

(江西省鹰潭市中国人民解放军第一八四医院普外科，鹰潭市 335000)

目的 比较硬质肾镜与纤维胆道镜引导下的腹腔镜胆总管切开取石术中的疗效。方法 将100名胆总管结石患者按照不同的手术引导方式平均分为对照组和观察各50例，观察组在硬质肾镜引导下行腹腔镜胆总管切开取石术，对照组在纤维胆道镜引导下行腹腔镜胆总管切开取石术，观察两组疗效。结果 观察组手术平均时间为(73.62±2.45)min，住院时间为(3.5±1.2)d，结石清除率为96.0%(48/50)，并发症发生率为4.0%(4/50)。对照组平均手术时间为(98.56±1.25)min，住院时间为(6.4±2.1)d，结石清除率为70.0%(35/50)，并发症发生率为18.0%(9/50)。与对照组相比，观察组患者的手术时间、住院时间、结石清除率以及并发症的发生率具有明显的优势，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 与纤维胆道镜相比，硬质肾镜引导下行腹腔镜胆总管切开取石术效果明显，能够提高胆总管内的结石清除率，降低并发症，较安全可靠。

腹腔镜胆总管切开取石术；硬质肾镜；纤维胆道镜

胆总管结石大多数以胆色素结石者以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下部[1]。胆总管结石常来自于胆囊患者，以胆固醇结石最为常见。胆总管结石的临床表现复杂多样，主要表现为上腹绞痛、寒战等症状，严重危害患者的生命安全。临床中常用腹腔镜胆总管切开取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)进行治疗。在实施腹腔镜胆总管切开取石术时常选用硬质肾镜作为辅助，取得了良好治疗效果[2]。笔者对比研究两种辅助镜在腹腔镜胆总管切开取石术中的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2011年2月到2015年5月在我院就诊的100名胆总管结石患者作为研究对象，患者经B超检查均确诊为胆总管结石患者[3]。将患者按照不同手术引导方式分为对照组和观察组，对照组中男35例，女15例，年龄35～70岁，平均(56.3±2.4)岁，病程1～2年，平均病程(1.5±0.5)年。观察组中男30例，女20例，年龄30～69岁，平均年龄(58.7±4.1)岁。病程1～2年，平均病程(1.6±0.2)年。100例患者中胆总管合并胆囊结石45例，合并肝内胆总管结石35例患者，胆囊无结石或者胆囊已切除的单纯胆总管结石20例。两组患者年龄、性别、病程及一般情况等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者采用纤维胆道镜(Olympus CHF P10)引导下行腹腔镜胆总管切开取石术，纤维胆道镜取石网篮(Olympus FG-24SX-1)。经胆总管切口将纤维胆道镜置入，较大的结石可以采用取石网直接取出，最后加压注水慢慢将胆道镜退出，将细小的结石冲出。术中根据胆管直接方式T管。

1.2.2 观察组 患者在硬质肾镜的引导下进行腹腔镜胆总管切开取石术，患者气管插管实施全麻手术，Veress针直接穿刺建立气腹，根据胆总管内结石部位的不同调整剑突下trocar的位置。在胆总管下段的结石，剑突下trocar尽可能地靠近剑突位置。对于胆总管上段的结石，trocar的位置偏向剑突下方。术中使用胆囊作为牵引，在胆总管后在前壁上纵向切开一个1 cm的手术口，切口边缘止血。将剑突下trocar拔去，将硬质肾镜(德国24F，6°，Storz)经过1 cm的手术切口插入到胆总管内部。硬质肾镜的另一端与显像系统相互连接，使硬质肾镜观察到的胆总管情况显示到系统中。将生理盐水持续灌注到胆总管中，使得胆总管内的视野清晰。应用Ems气压弹道碎石机，自工作鞘内插入1.6 mm探针，左手持肾镜，右手握着碎石探杆手柄，将探杆向前推进紧贴结石，使用单次或者连续脉冲触发气压泵，粉碎结石直到能够进入工作鞘内吸出为止，直到结石全部清除。取出后检查患者Vater壶腹及左右肝管汇合处是否有残余结石。必要时检查肝内胆管的情况，确保一次性将结石取出。取石结束后，通过工作通道插入T管，并在T管上下使用4-0Vicryl进行缝合。使用前先注水查看是否有漏管现象。将引流管置于肝下。术后对患者进行腹腔内引流，如果引流量逐渐变少，小于10 mL可将引流管拔出。患者可在病情稳定后带引流管出院。术后2个月患者要进行复查，及时发现未清除的结石，并进行窦道胆道镜取石术。

1.3 观察指标 观察两组患者手术时间、术后住院时间、并发症发生率以及结石清除率。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS 16.0分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验， 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效比较 观察组患者的手术时间、住院时间以及并发症的发生率均少于对照组，结石清除率高于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较

2.2 术后随访 术后2个月对两组患者进行T管造影，对照组术后胆管内存在结石2例，观察组患者胆管内未见结石。

3 讨 论

胆管结石为常见胆道系统疾病，主要发生于胆总管内，分为原发性和继发性胆总管结石。胆总管结石临床表现十分复杂，发作时患者出现阵发性的上腹部绞痛、寒战等，是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。胆总管结石病情发展迅速，如果不及时治疗，会导致患者循环衰竭而亡[4]。临床治疗胆总管结石常用胆总管切开取石术。随着腹腔镜技术的逐渐发展，腹腔镜引导下的胆总管切开取石术常常代替传统的开腹胆总管切开取石术。研究表明，腹腔镜胆总管切开取石术不仅能够降低患者的创伤，还能够降低病死率和并发症的发生率，远期效果良好，结石的清除率高达80.0%～97.0%[5]。

3.1 腹腔镜胆总管切开取石术中硬质肾镜的优势 近年来，随着各种内镜的逐渐应用，特别是纤维胆道镜的普及，应用纤维胆道镜取石在各级医院的应用逐渐广泛，结石净石率也大大提高，但是纤维胆道镜操作通道受到很多碎石设备的限制，通过网篮取出结石，操作的技术难度大，效率低，操作时间长，需要多次取石，多者达到10次以上，对患者的身心和经济承受能力造成了很大的影响。特别对于一些难治性结石，单纯使用网篮取石难以取出，需要结合多种方法才能够将结石取出。腹腔镜胆总管切开取石术中最常用的就是硬质肾镜，该手术是目前利用微创技术治疗胆总管结石的首选方法。在硬质肾镜的引导下能够直观地看到肝内外胆管的情况，详细了解胆总管内结石的分布、大小、形状、数量等，还能够看到胆总管有无病变情况[6]。对于胆总管内外的结石，在硬质肾镜的引导下应用气压弹道碎石，依靠机械能，基本无热损，安全可靠，改变了传统取石术的盲目性，防止在术中对胆道其他组织的损伤，降低术后并发症的发生率，大大提高净石率。本研究中，观察组使用硬质肾镜引导下行腹腔镜切开取石术，观察组患者手术平均时间为(73.62±2.45)min，住院时间为(3.5±1.2)d，结石清除率为96.0%(48/50)，并发症发生率为4.0%(4/50)，对照组平均手术时间为(98.56±1.25)min，住院时间为(6.4±2.1)d，结石清除率为70.0%(35/50)，并发症发生率为18.0%(9/50)。与对照组相比，观察组患者的手术时间、住院时间、结石清除率以及并发症的发生率具有明显优势，说明硬质肾镜引导下的腹腔镜胆总管切开取石术具有较高的结石清除率，能够降低并发症的发生率。

3.2 双硬镜技术的优点 黄耿文等[7]报道，在腹腔镜胆总管切开取石术中使用硬质肾镜比纤维胆道镜手术效果好。随着医学研究的不断进步，在腹腔镜胆总管切开取石术中已被广泛应用，被称为双硬镜技术。国内的许多学者先后对胆总管切开取石术进行研究[8]。本研究中对照组使用的是腹腔镜联合硬质肾镜下完成手术。在临床实践中发现，使用硬质肾镜具有较高的结石清除率。腹腔镜下纤维胆道镜进入到胆囊中探查取石相对比较费劲，纤维胆道镜进入到胆囊的次数比较多，一方面会增加手术的时间，另一方面胆囊内混合着较多的胆汁和细小的结石会随着纤维胆道镜进入到腹腔中，引起腹腔的感染，造成较多的并发症。在硬质肾镜的引导下，不仅能够进入到胆囊中快速将结石取出，还能够将细小的结石以及混合胆汁的液体在气压弹道下运用压缩气体所产生的机械能，再撞击工作手柄中的子弹体，能够通过探杆向前传递作用于结石，达到碎石的目的。不仅能够将结石取出，还对胆管具有冲洗的作用。

3.3 硬质肾镜的操作要点 手术中应用硬质肾镜时需注意手术的动作要轻缓，否则容易造成胆总管切口裂开。与纤维胆道镜相比，硬质肾镜的价格较低，操作起来比较方便，在很多的基层医院中硬质肾镜使用比较普遍。但硬质肾镜也有自身的缺点，也就是在术中如果稍微不慎就容易造成胆管黏膜的损伤。可调节的灌水泵的压力调节十分关键，如果压力过大就容易将胆管内细小的结石冲到其他组织中，造成胆总管或者胆囊的阻塞。因此，在使用时一定要注意操作的技巧。

综上所述，与纤维胆道镜相比，硬质肾镜引导下行腹腔镜胆总管切开取石术效果明显，能提高胆总管内的结石清除率，降低并发症，较安全可靠。

[1] 郑修宇,陈晓鹏.开腹与腹腔镜胆总管切开取石术的对比研究[J].河北医学,2014,24(3):409-412.

[2] 袁 赵,王 建,王陆本.23例腹腔镜胆总管切开取石术临床疗效观察[J].现代诊断与治疗,2014,25(8):1799-1800.

[3] 周晓初,王锦祥,熊 沛.腹腔镜胆总管切开取石术一期缝合的Meta分析[J].中国内镜杂志,2011,17(7):673-678.

[4] 李新刚,容 杰,翁秋健.对比分析腹腔镜胆总管切开取石术(LCBDE)和内镜下括约肌切开术(EST)治疗胆总管结石的疗效[J].中国医学工程,2015,23(6):184-185.

[5] 王建江,陈飞华,季华锋.腹腔镜胆总管切开取石术对患者的免疫状态及血黏度的影响观察[J].中国现代医生,2013,51(2):50-51,54.

[6] 陈新桂,黄 河,杨培生,等.腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆总管结石患者的临床研究[J].中华肝脏外科手术学电子杂志,2013,2(1):25-29.

[7] 黄耿文,汤恢焕,李宜雄,等.腹腔镜胆总管切开取石术：硬镜和软镜对照研究[J].中华腔镜外科杂志(电子版),2015,8(2):86-88.

[8] 梅 锋,李春平,黄爱飞.腹腔镜下胆总管切开取石术的临床应用研究[J].当代医学,2010,16(18):78-80.

李新建(1981～)，男，本科，主治医生，研究方向：肝胆疾病。

R 575.624

B

1673-6575(2016)05-0765-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.40

2016-07-11

2016-09-07)