椎间盘镜下手术治疗高位腰椎间盘突出症的回顾性分析

2016-02-16唐贤钧

微创医学 2016年5期

关键词：高位椎间盘腰椎间盘

唐贤钧

(湖北省潜江中心医院骨外科，潜江市 433100)

椎间盘镜下手术治疗高位腰椎间盘突出症的回顾性分析

唐贤钧

(湖北省潜江中心医院骨外科，潜江市 433100)

目的对比分析椎间盘镜(MED)手术与传统开放手术治疗高位腰椎间盘突出症的疗效。方法 51例高位腰椎间盘突出症患者，其中22例MED手术患者为观察组，29例行传统开放手术者为对照组，对比两组手术时间、术中出血量、术后镇痛药物应用情况、术后下床活动时间、住院时间、手术并发症，持续随访，以Macnab标准评价两组疗效。结果观察组术中出血量、术后镇痛药物应用率、术后下床活动时间、住院时间、临床疗效均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 MED手术治疗高位腰椎间盘突出症疗效显著、手术创伤轻、术后恢复快，值得临床推广应用。

椎间盘镜；高位腰椎间盘突出症；椎间盘切除术；开放手术

腰椎间盘突出症为临床常见症状，主要因腰椎间盘退行性改变所致，可形成腰痛、下肢麻木疼痛等症状，严重影响生活质量[1]。传统开窗减压、椎板切除减压髓核摘除术及椎间盘镜下手术等均可达到较好的效果[2]。对高位腰椎间盘突出症患者，由于解剖结构的特殊性，其手术操作难度更大、风险更高[3]，必须对手术方案进行一定的规范。基于此，本研究重点探讨高位腰椎间盘突出症的椎间盘镜下手术方案，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2005年1月至2015年1月我院收治的51例高位腰椎间盘突出症患者的临床资料，按手术方案分组。观察组22例均行MED手术，男15例、女7例，年龄25～71岁，平均(38.8±11.5)岁，病程3～31个月，平均(14.2±1.2)个月，病变区域L1～21例、L2～33例、L3～418例；对照组29例均行开放手术，男19例，女10例，年龄27～73岁，平均(39.5±10.3)岁，病程2～35个月，平均(15.1±1.5)个月，病变区域L1～22例、L2～34例、L3～423例。患者均接受影像学诊断，确诊为高位腰椎间盘突出症，经牵引、药物治疗无效，患者性别、年龄、病程等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 MED系统由美国SOFAMOR DANK公司生产。①行全麻或硬膜外麻醉，患者俯卧于专用弓形架上，以克氏针反复探查，至触及上位椎板下缘，利用C臂X线机定位；②确定切口位置及工作通道方向，于棘旁做纵向1.8 cm左右切口，逐级置入扩张管并固定工作管道，置入相关器械；③在上位椎板下缘与下关节突内侧交界处，清除视野内软组织，酌情咬除部分骨质及黄韧带，扩大侧隐窝及神经根管，使视野显露充分；④保护神经根及硬膜囊，切开纤维环，取出退变髓核；⑤以生理盐水及洗必泰冲洗椎间隙及椎管，置橡皮引流片，退出工作管道，关闭切口。术后接受消肿、抗感染、止痛常规治疗，要求患者平卧，术后48 h拔除引流片，开始床上锻炼，72 h下地开始腰背肌功能锻炼，术后5 d左右出院。

1.2.2 对照组对照组接受常规后路开窗减压、神经根减压、半椎板及全椎板切除、椎间盘髓核切除等开放术式进行治疗，术后干预方案参考观察组，术后10 d左右出院。

1.3 观察项目 ①手术效果，包括手术时间、术中出血量、术后镇痛药物应用情况、术后下床活动时间、住院时间；②手术并发症情况；③持续随访3～36个月，平均(15.1±2.2)月，参考Macnab标准评价疗效：优，临床症状完全消失，日常工作及生活不受影响；良，指偶尔出现疼痛，对工作有一定影响，但能从事较轻工作；可，症状改善，但仍有较强疼痛，无法工作；差，神经症状仍然存在，需要进一步治疗。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件处理数据，计量资料按(x±s)表示，行t检验，计数资料计算构成比(%)行秩和检验、卡方检验或Fisher确切概率校验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果对比两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组术中出血量更少、术后镇痛药物应用率更低、术后下床活动时间更短、住院时间更短，经统计学分析，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术效果对比 (x±s)

2.2 手术并发症情况所有患者手术切口均一期愈合，术中未见定位错误、神经根及马尾神经损伤、大血管损伤。观察组1例脑脊液漏，对照组3例脑脊液漏，均于术中经明胶海绵压迫后得到抑制，术后未见脑脊液漏。两组手术并发症差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 临床疗效观察组优17例、良4例，优良率95.5%；对照组优14例、良11例，优良率86.2%，经Fisher确切概率校验，两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)；经分层秩和检验，观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(Z=-2.087，P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效对比 [n(%)]

3 讨论

高位腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症的少见形式，主要发生在L1～2、L2～3及L3～4椎间盘，由于其解剖结构的特殊性，髓核组织多不是单纯压迫神经根，而更多地表现为压迫马尾神经，因此患者可能更多地表现出大腿前外侧痛、下肢肌力下降、膝反射减弱、股神经牵拉试验阳性等症状，而较少表现出坐骨神经体征[4]。由于其临床表现复杂多样，误诊漏诊较多，因此遇疑似症状患者，应该优先排除腰椎结构变化，CT、MRI等影像学方案均是诊断高位腰椎间盘突出症的可靠措施。

由于高位腰椎椎管相对狭窄、硬膜囊内神经组织相对较多，神经受压迫后缓冲余地有限，难以通过保守治疗自行缓解，因此尽早行外科手术解除椎间盘对神经根及马尾神经的压迫，是治疗该疾病的关键[5]。其解剖结构的特殊性明显影响了传统开放手术的效果：①后路手术要求大骨窗以保证移动范围，术中还可能行半椎板、全椎板或小关节突切除，以避免损伤神经根，这将导致手术创伤提升，还可能影响术后腰椎的稳定性；②若切除关节突，还需要行腰椎内固定融合术，这不仅增加了手术难度，还将增加患者经济负担，甚至可能加速融合相邻节段椎间盘的退变。本研究对照组接受常规开放手术，术中出血量、术后疼痛及恢复情况均差于观察组，且随访疗效亦明显更差，说明其并非高位腰椎间盘突出症的可靠治疗方案。

MED技术则能够在创伤较小的前提下带来开阔的视野[6]，因此术中能够尽可能减少对硬膜囊的牵拉，不需要切除过多关节突，能够充分保护腰椎的稳定性，在此基础上实现神经根管减压、椎间盘摘除等过程。观察组出血量少、术后恢复良好，提示该术式组织损伤轻，其疗效也明显优于对照组，提示其减压更充分，对脊柱的不良影响更轻。但观察组在手术时间上并不占优势，这可能是因为高位腰椎板间隙狭窄，部分重叠，对进入椎管造成了一定影响，延长了手术时间[7]，但其手术时间仍接近对照组，说明能满足临床需求。

由于上腰椎神经根及椎间盘的毗邻关系与下腰椎差异明显，MED操作方案需要更为标准、严谨。在开展手术时，需要注意如下几点：首先，手术入路推荐选择经下关节突内侧咬除法进入椎管。术前利用克氏针联合C臂X线机定位，能够有效定位手术椎间隙，这有助于减轻X线辐射、缩短术中重复定位所需时间。由于上腰椎椎板间黄韧带较少，镜下视野范围内多为上位椎板下缘及下关节突内侧部分，分界较为清晰，咬除部分骨质及黄韧带可以快速进入椎管。松解神经根一般不需要破坏整个下关节突。实践显示，若神经根较紧，向下咬除黄韧带及下椎板上缘部分骨质，即可有效松解[8]。其次，在摘除突出髓核时，髓核钳必须从最精细的开始，逐级扩大椎间隙，不能因症状严重而随意扩大髓核钳型号，这是因为上腰椎髓核往往轻度突出即可严重压迫硬膜囊及神经根。遇髓核游离于硬膜下方或神经根前方，且相对较大，严禁暴力向外牵拉，可首先游离髓核，将其推入椎间隙，再按椎间隙大髓核处理方案处理，先咬碎，再逐步取出[9]。根据既往经验，后纵韧带、椎体边缘、小关节突下方、神经根管内部等部位可能出现残留游离髓核[10]，对上述部位必须反复重点探查。在清理完髓核后，有必要沿神经根走向咬除少量骨质、去除周围全部黄韧带，以彻底减压。最后，还应注意椎管内止血。本研究观察组未出现术中出血导致的副损伤及术后血肿，主要得益于严密的术中止血措施。未充分暴露神经根前，应尽量避免探钩探查神经根，避免损伤大血管；血管一旦破裂，必须及时行双极电凝及脑棉片压迫止血，避免使用明胶海绵，以保证完全吸收。

综上所述，椎间盘镜下手术治疗高位腰椎间盘突出症优势显著，手术创伤小、术后恢复快、随访疗效高，值得推广。

[1] 丁杰.后路椎间盘镜手术与开放椎板开窗手术治疗腰椎间盘突出症疗效比较[J].山东医药,2013,53(25):83-85.

[2] 刘丰平,赵红卫,陈海丹,等.椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症初100例的学习曲线及经验[J].实用医学杂志,2015,31(6):912-915.

[3] 田世文,安静,赵正阳,等.MED椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J].河北医药,2013,35(22):3466-3467.

[4] 王超,赵长福,刘波,等.高位腰椎间盘突出症的临床研究进展[J].中国老年学杂志,2012,32(6):1310-1312.

[5] 王闯建,张晓博,吴学建,等.椎间盘镜技术治疗高位腰椎间盘突出症12例[J].中华显微外科杂志,2014,37(4):392-394.

[6] 刘洋,杨星华,官正华,等.椎间盘镜手术与微创小切口手术治疗腰椎间盘突出症疗效比较[J].临床骨科杂志,2012,15(2):142-144.

[7] 纪玉清,张强,郑燕平,等.椎间盘镜下B-Twin椎间植骨融合术治疗高位腰椎间盘突出症[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(1):69-71.

[8] 李树文,银和平,吴一民,等.显微内窥镜下髓核摘除治疗腰椎间盘突出症术中并发症原因分析及防治措施[J].中国骨伤,2013,26(3):218-221.

[9] 李永刚,韦继南,陆军,等.椎间盘镜下髓核摘除术和经皮椎间盘切吸术治疗单节段中央型椎间盘突出症的远期疗效比较[J].介入放射学杂志,2012,21(1):40-44.

[10]滕海军,王亮,郭志良,等.Quadrant通道下与椎间盘镜下治疗双节段腰椎间盘突出症的比较分析[J].中国矫形外科杂志,2012,20(13):1161-1164.

唐贤钧(1979～)，男，本科，主治医师，研究方向：骨科临床疾病。