输尿管硬镜联合腔镜在肝胆管结石手术中的应用分析

汪 泓 李新建 姚 斌 陈保华

(中国人民解放军第一八四医院普外科，江西省鹰潭市 335000)

输尿管硬镜联合腔镜在肝胆管结石手术中的应用分析

汪 泓 李新建 姚 斌 陈保华

(中国人民解放军第一八四医院普外科，江西省鹰潭市 335000)

目的 分析输尿管硬镜联合腔镜在肝胆管结石手术中的应用效果。方法 将62名肝胆管结石手术患者分为对照组和实验组各31例，对照组采用传统的开腹手术治疗，实验组采用输尿管镜气压弹道碎石手术，比较两组疗效。结果 实验组拔出T管的时间为(20.87±6.68)d，长于对照组的(13.27±5.14)d，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05) 。实验组术中出血、肠功能恢复和住院时间分别为(80.76±21.75)mL、(1.99±0.78)d和(7.65±1.55)d，对照组术中出血量、肠功能恢复时间以及住院时间分别为(140.89±23.77)mL、(3.78±0.77)d和(11.99±2.86)d，实验组明显低于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。实验组患者在术后并发症、净石率和二次手术实施上明显低于对照组。结论 输尿管镜气压弹道碎石手术治疗肝胆管结石，具有创伤小、康复速度快、并发症少和净石率低等优势，具有很好的临床推广价值。

输尿管镜；腔镜；肝胆管结石

我院在2012年2月至2014年2月收治62名肝胆管结石手术患者，采用不同的手术方式治疗，现对比分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将62名肝胆管结石手术患者作为研究对象，患者均经B超或CT以及MRI检查确诊。随后将两组患者分为对照组和试验组各31例。试验组男17例，女14例，年龄39～66岁，平均(51.8±9.6)岁，结石的具体分布为：肝内8例，肝外13例，肝内外10例，胆总管直径(22.41±3.02)mm，总胆红素为(87.54±21.95)mmol/L。并发症：高血压5例，糖尿病1例，冠心病4例。对照组男20例，女11例，患者年龄38～69岁，平均(52.1±8.71)岁，结石分布：肝内7例，肝外13例，肝内外11例，胆总管直径 (22.55±2.94)mm，总胆红素量(86.99±21.97)mmol/L。并发症：高血压4例，糖尿病2例，冠心病3例。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 采用传统手术进行治疗。方法为：患者保持平卧位，采用常规开腹手术，切开胆总管取石，将T管在总管中置入，逐层缝合关闭腹腔。

1.2.2 实验组 治疗方式为输尿管镜气压弹道碎石，操作步骤为：采用连续性硬脊膜外阻麻醉或全身性麻醉，腹腔镜常规检查，腔镜在气腹条件下置入，通过其对胆总管中的结石情况以及扩张情况进行了解、确认。若发现存在胆囊结石，则需要将其切除，胆总管实现全部显露，切开胆总管，将肝外胆总管中的结石充分取干净后，从胆总管切口置入输尿管镜(型号为8.0/9.8F)，随后进行连续性冲洗，依照顺序探明左右肝内胆管的情况，在取石钳中取出结石，通过生理盐水冲洗膏状和泥沙样结石巢，取出结石，用气压弹道碎石术击碎较大较为坚硬的结石，随后取出或是冲出击碎的结石，至冲洗干净为止。

输尿管镜进入2、3级肝内胆管内，可以利用输尿管镜二次探查肝内胆管，避免遗漏胆结石，取干净结石后，在胆总管镜远端进行正常探查，通过十二指肠乳头后到十二指肠，认定胆总管通畅后，排除结石和肿瘤的残留情况，结合胆总管具体情况，进行胆肠吻合术或T型管引流。

1.3 观察指标 比较两组患者术后不良反应、并发症、随访疗效和治疗结果。

1.4 疗效标准 B超或者T管道造影下无肝胆管残石，疾病症状消失，且不复发。结合1994年国家制定的《中医病证诊断疗效标准》中的标准[1]判断。肠功能恢复标准：患者自觉腹胀和腹部疼痛消失。

1.5 统计学方法 采用统计学软件SPSS 19.0分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中和术后各指标比较 实验组拔除T管时间高于对照组，实验组术中出血和肠功能恢复及住院时间明显低于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者在术中及术后的各指标比较 (x±s)

2.2 治疗效果比较 患者手术随访时间为6个月至2年，平均(14.38±3.2)个月。 对照组出现胆瘘1例，腹腔感染3例，胆道出血并发症2例，并发症发生率为19.35%(6/31)；试验组术后随访中出现腹腔感染1例，术后并发症的发生率为3.23%(1/31)。试验组明显低于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。在实施抗感染对症治疗后，症状均恢复正常，试验组同对照组比较，净石、残石率和二次手术实施率上明显较低，两组比较，差异有统计学意义。见表2。

表2 两组患者的疗效比较 [n(%)]

3 讨 论

肝胆内胆管结石是临床常见疾病，易引起严重并发症，在良性胆道疾病引起的死亡中占据了较大比例。该病症主要在左右肝管分叉的肝内胆管中存在结石，我国肝胆管结石发生率约为20.0%，随着社会发展呈现上升趋势。该病病因和机理较为复杂，术后残石率及复发率较高[2]。在输尿管镜下实施气压弹道碎石手术，以纵向冲击力的作用进行碎石，借助输尿管镜，被动变直，实现碎石冲洗干净的便利性，可有效处理肝管内的胆结石，该方法有着无热效应、碎石效率高、软组织损伤小、操作方便、有效性强等多个优点，同时取石效率高、次数少，可以明显降低患者在取石手术中的风险，提升治愈率并且减轻患者的身体负担[3]。采用传统手术方式进行治疗，不仅在手术后容易出现较高的结石率，还会对再次手术情况产生影响[4]。

3.1 经输尿管镜气压弹道碎石技术的优点 输尿管镜作为硬镜，镜体为直线形，不能在胆道探查中实现弯曲，但是镜身较短，可将胆道变直，更方便取石。同时联合腹腔镜更加方便观察患者内部情况，极大提升了手术治愈率。在腹腔镜的帮助下，使用输尿管硬镜实现对患病部位的探查，促进了腔镜微创外科手术的发展，有效减少不必要损伤，极大缩短了住院时间，具有恢复快和痛苦小的优势。经输尿管镜气压弹道碎石技术，借助气压弹道碎石器的探杆前端，在子弹体冲击针压缩气体中的能量转化中，实现高强度的机械碎石，从而实现较高的取石率，降低了手术风险，减轻患者经济负担，有效提高治愈率，具有良好的经济和社会效益。

3.2 操作要点 在对胆囊和输尿管镜探查胆管过程中要保持适宜的力度和适合的角度，在碎石和取石过程中要保证操作力度的轻柔，角度过大的肝胆在进入过程中切记不能强行进入，避免造成胆管的撕脱。在需要实行碎石操作中，弹道碎石出现爆炸情形的弥漫征情况下，要先对手术野进行清理和冲洗，在视野恢复清洗后，再继续实施碎石操作；在手术过程中要保证轻柔缓慢，防止出现漏石等情况。

3.3 疗效比较 本研究中，试验组拔除T管的时间长于对照组，但术中出血、肠功能恢复、住院时间方面明显低于对照组；对照组出现胆瘘1例、腹腔感染3例和胆道出血并发症2例，并发症发生率为19.35%(6/31)；试验组术后随访中出现腹腔感染1例，术后并发症的发生率为3.23%(1/31)，试验组明显低于对照组。在实施抗感染对症治疗后，症状均恢复正常，试验组在净石残石率和再次手术实施率比较明显低于对照组。

综上所述，与传统手术治疗方式比较，输尿管镜气压弹道碎石辅助性治疗肝胆管结石可在气压弹道的纵向冲击力下实施碎石， 在输尿管的作用下被动变直会更加有利于碎石冲洗，对二级以上的肝胆管结石可有效提升结石取出率，降低残石和再次手术的机率，减轻患者的负担。该治疗方式具有明显的创伤小、康复速度快、并发症少和净石率低等优势，具有很好的临床推广价值。

[1] 陈晓亮,宋志,洪磊,等.纤维胆道镜和输尿管硬镜下等离子体冲击波在肝胆管结石的应用[J].医学信息,2015,28(8):58.

[2] 钟先荣,谭志军,孔勇,等. 腹腔镜联合输尿管镜弹道碎石治疗肝胆管结石36例分析[J]. 中国普外基础与临床杂志,2010,17(4):379-382.

[3] 汪建华,叶继荣,赵华平,等.输尿管硬镜联合钬激光碎石应用于肝胆管结石手术20例报告[J].江西医药,2012,47(1):31-32.

[4] 郑朝彬,姜奕杨,崔明良,等.外鞘辅助硬镜下弹道碎石治疗肝胆管结石152例体会[J].医学信息(上旬刊),2011,24(12):254-255.

汪泓(1985～)，男，本科，住院医师，研究方向：普通外科。

R 575.626

B

1673-6575(2016)05-0753-02

10.11864/j.issn.1673.2016.05.35

2016-07-16

2016-09-13)