两种牵引复位方法在股骨转子间骨折术中的疗效比较▲

曾会斌 林炳禄

(江西省萍乡赣西医院，萍乡市 337019)

·经验交流·

两种牵引复位方法在股骨转子间骨折术中的疗效比较▲

曾会斌 林炳禄

(江西省萍乡赣西医院，萍乡市 337019)

目的 比较两种不同的牵引复位方法(术中骨牵引法及骨牵引床法)在股骨转子间骨折术中的临床结果。方法 采用PFNA治疗的86例股骨转子间骨折患者，其中46例股骨转子间骨折术中复位工具为斯氏针胫骨结节骨牵引方法维持复位，40例为骨牵引床法维持复位进行手术，比较两种复位方法下完成手术所需的时间、术中出血、复位质量、骨折愈合时间、Harris评分。结果 术中辅助骨牵引组的手术时间、术中出血量均少于骨牵引床组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术中复位质量、骨折愈合时间及Harris评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 在PFNA治疗股骨转子间骨折术中辅助骨牵引法可较好地完成骨折端的复位并能维持复位，在基层医院可代替骨牵引床作用。

术中骨牵引法；骨牵引床法；复位；股骨转子间骨折

股骨转子间骨折是临床最常见的髋部骨折之一，占全身骨折的3%～4%，占髋部骨折的35.7%，该病多发于老年人。随着我国人口老龄化，其发生率呈现出日渐上升趋势[1-3]。目前可选择的手术方式很多，其中股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定是目前治疗股骨转子间骨折较为理想的手术方式，无论从力学原理还是防止旋转的功能，PFNA 都具有其他固定方式无可比拟的优势。我院从2013年6月至2016年6月采用手术中使用胫骨结节骨牵引术辅助复位股骨转子间骨折端，并在骨牵引的维持下微创置入PFNA，与使用骨科专用牵引床相比，发现术中骨牵引术组具有操作简单、手术时间短及出血量少的特点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在我院采用PFNA治疗的86例股骨转子间骨折患者，其中骨牵引术组46例，男26例，女20例，年龄58～93岁，平均76.6岁；致伤原因：摔伤38例，车祸伤8例；合并腕部骨折7例，合并糖尿病9例，有慢性支气管炎、肺气肿19例，合并高血压、冠心病31例；骨折类型按AO分型[4]：A1.1为6例，A1.2为19例 A1.3为8例，A2.2为8例，A2.3为3例，A3.1为2例。牵引床组40例，男21例，女19例，年龄59～89岁，平均76.2岁；致伤原因：摔伤36例，高处坠落伤4例；合并糖尿病5例，有慢性支气管炎、肺气肿15例，合并高血压、冠心病 34例，脑血管病2例；骨折类型按AO分型：A1.1为3例，A1.2为24例，A1.3为5例，A2.2为6例，A2.3为1例，A3.1为1例。以上患者均有不同程度骨质疏松，所有的患者均术前行患侧胫骨结节骨牵引术，伤后至手术时间1～7 d，并完善身体各项检查，请相关科室会诊处理内科疾病，并请麻醉医师参与术前讨论，了解手术麻醉耐受情况，并排除手术禁忌证。

1.2 手术方法

1.2.1 骨牵引术组 术中辅助骨牵引术治疗，术前消毒好术中所需骨牵引装置所需的牵引弓、牵引线。术晨取下胫骨结节骨牵引的斯氏针，用无菌敷料包扎好针道。接患者入手术室，麻醉成功后，患者仰卧于X线手术床上，取身体向健侧倾斜、健肢外展、患肢轻度内收体位，并患侧臀部抬高15°，以利于术中C臂侧位透视的需要。消毒，铺无菌巾，在患侧行股骨髁上行骨牵引术，装上骨牵引弓及牵引线，加上砝码，重量约10～15 kg，视骨折复位情况而加减砝码重量，并使患肢内旋，C臂透视正侧位片，骨折端复位满意后，取切口微创置入PFNA。

1.2.2 牵引床组 患者入手术室，麻醉成功后，患者仰卧于骨牵引床上，患肢内收，身体向健侧倾斜，摆放好C臂，在骨牵引床牵引患肢并内、外旋，透视骨折满意后微创置入PFNA。

1.3 术后处理 术后给予利休伐沙班预防血栓形成， 常规使用鲑降钙素抗骨质疏松治疗，第一日起足踝运动，股四头肌等长收缩，术后第3日行髋、膝、踝无痛性主、被动功能运动。如身体允许，术后一周可扶双拐患肢轻微负重行走，10～12周X线见骨折端有明显骨痂形成后可弃拐行走。术后第1天、6周、3个月、6个月、12个月进行拍片复查，以观察骨折的复位情况及固定质量，并评估复位丢失情况，并对内科基础疾病继续进行相关专科处理。

1.4 复位质量评价 复位质量评价：优：术中标准的股骨近端正侧位透视骨折端解剖复位，股骨距及内后侧皮质完整，小转子复位；良：术中股骨近端正位透视片(对照正常侧股骨颈干角)示股骨近折端有5°的外翻复位，骨折端间隙小于2 mm，小转子轻度移位。侧位片示骨折对位好，头颈轴线与股骨干轴线180°；可：术中股骨近端正位透视片示股骨颈干角有5°～10°的外翻复位，骨折端间隙小于4 mm，小转子中度移位。侧位片示骨折对位好，头颈轴线与股骨干轴线170°～180°；差：术中股骨近端正位透视片示股骨近端内翻复位，骨折端间隙大于4 mm，小转子明显移位。侧位片示骨折对位差，头颈轴线与股骨干轴线不在同一轴线上。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术效果比较 骨牵引组手术时间、术中出血量均少于牵引床组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组愈合时间、Harris评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术效果比较 (x±s)

2.2 复位效果比较 骨牵引术组复位质量优良率95.4%，而牵引床组的复位质量优良率95%，两组复位效果比较，差异无统计学意义(u=2.310，P=0.082)。见表2。

表2 两组患者复位效果比较 [n(%)]

3 讨 论

PFNA内固定是目前治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折比较理想的方法，具有操作简便、创伤小、能保留骨质、固定可靠、允许患者早期进行功能锻炼等优点。但随着此类手术不断增加以及老年患者病情的特点，手术内固定失败的数量也逐渐增多，一旦失败，后期处理较为棘手。邬黎平等[4]对279 例股骨粗隆间骨折采用PFNA内固定治疗，其中16 例失败。王江静等[5]利用PFNA内固定治疗骨质疏松性老年股骨粗隆间骨折失败率为8.7%。根据早期国外报道，内固定失败率高达25%[6]，分析影响PFNA术后失败的原因，除与患者自身骨质疏松及骨折粉碎骨折端不稳定有关外， 还与螺旋刀片在股骨颈内位置有关，根据股骨颈内骨小梁的分布情况，螺旋刀片在正位X线片上应位于股骨颈中下1/3，侧位X 线片上应位于股骨颈中后1/3，因为此处是骨小梁最坚硬的地方，且股骨距位于偏后位置。颈内固定必须一次性完成，所以导针位置安放必须准确无误。置入螺旋刀片时也不可使用暴力，以防外侧皮质碎裂。在置入主钉和螺旋刀片时，需要注意外侧壁的厚度及完整性，有学者提出股骨粗隆间骨折外侧壁厚度若<2 cm术后继发骨折之风险高[7]。此外，进针点偏内会造成髋内翻，偏外会出现髋外翻，进针点靠后也会出现后方皮质分离、前方嵌插，均会造成骨折复位不良或再移位。

以上因素均是在骨折端复位良好的情况下进行，所以最重要、基础的是术中骨折端复位质量， 骨折复位后的稳定性主要取决于其后股骨转子间后内侧皮质是否完整。复位对于内固定后的稳定性非常重要，应该力求达到解剖复位，恢复后内侧皮质的连续性仍是复位后稳定的基础。如骨折复位欠佳，复位后维持困难致复位丢失；内侧皮质缺乏有效支撑，甚至髋内翻畸形，置入螺旋刀片后尖顶距值(TAD)增大，增加内固定失效的几率，甚至内固定物断裂。髓内钉固定虽然有很多优势，但仍然不能在没有完成良好复位的情况下就插入髓内钉，否则很可能导致内固定失败。

所以手术操作中必须重视骨折复位，目前多数医院术中复位方法主要通过牵引床对骨折端牵引进行，尽量恢复内侧骨皮质的完整性，使内侧骨质达到良好的接触，而后再置入PFNA。在二级基层医院，多数医院并不具备骨科牵引床，或有廉价牵引床影响术中C臂透视而放弃使用，这对基层医院开展PFNA手术带来困难。

我们应用简单的股骨髁上骨牵引装置在PFNA手术中完成类似如牵引床复位骨折端的作用，并视骨折复位情况而加减砝码重量，使之牵开骨折端，并使患肢内旋或外旋，达到骨折端复位作用。对于一些复杂的，如大转子粉碎、横行骨折、反转子间骨折等，需要配合使用斯氏针、髋臼拉钩、大点状复位钳等协助复位，C臂透视骨折端复位满意后微创置入PFNA。我院购入骨牵引床后，将通过两种复位方法对比，观察发现， 术中骨牵引法组的手术时间、术中出血量均少于骨牵引床法组(P<0.05)，而术中复位质量、骨折愈合时间及Harris评分两组无明显差异(P>0.05)。

对本院近两年术中使用骨牵引技术微创置入PFNA术的观察，对股骨转子间骨折复位优良率95.4%，有以下优点：①成功实施使不具备骨牵引床等设备的医院可成功应用PFNA治疗不稳定股骨转子间骨折；②操作简便，可节约术前因安装骨牵引床时间；③术中通过加减砝码可牵开骨折端，并内外旋牵引针带动患肢的内外旋，既可复位大部分骨折端，小部分骨折也可通过撬拔骨折端而复位；④通过患侧臀部抬高15°后，并不防碍C臂对髋关节的正侧位透视；⑤可减少医务人员在C臂X线机下的放射暴露时间。

综上所述，术中辅助骨牵引术有更少的术中出血量和更短的手术时间，而术后愈合时间及康复后髋关节功能相似，术中辅助骨牵引术应当能在基层医院替代骨牵引床的股骨转子间骨折的复位作用。但术中达到优秀的复位质量的病例骨牵引床领先术中辅助骨牵引术组，且本研究病例数有限，还需下一阶段继续完善更多的病例研究。

[1] Leboime A, Confavreux CB, Mehsen N,et al. Osteoporosis and mortality[J]. Joint Bone Spine,2010,77(Suppl 2):S107-S112.

[2] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社,2003:677.

[3] 董纪元,李国宏,胡永成,等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志,2000,20(8):476-479.

[4] 邬黎平,黄远翘,朱小华,等. 股骨近端防旋型髓内钉治疗股骨转子间骨折内固定失败后的治疗策略[J]. 中华临床医师杂志(电子版),2012,6(2):161-162.

[5] 王江静,孙宏辉,胡思斌.骨质疏松性老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后失败原因分析及对策[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2013,28(5):75-76.

[6] 朱志忠,张文杰,阿效斌.滑动加压鹅头钉与骨水泥相配治疗骨质疏松性老年股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中国创伤骨科杂志,2000,2(3):247-248.

[7] 刘玉光,张跃强,徐火荣.动力髋螺钉(D.H.S)与骨水泥相配治疗骨质疏松性老年股骨粗隆间骨折[J].国际医药卫生导报,2005,11(12):42-43.

江西省萍乡市指导性科技计划项目(编号：2015NS041)

曾会斌(1973～)，男，本科，主治医师，研究方向：骨创伤。

R 683.42

B

1673-6575(2016)05-0716-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.19

2016-07-16

2016-09-13)