超选择性动脉栓塞术在急性大出血治疗中的应用

朱志韬 祖茂衡 孙志先* 石国富 茆占湖 杨 波

(1 江苏省连云港市第二人民医院影像科，连云港市 221023；2 徐州医学院附属医院介入科，徐州市 221002)

超选择性动脉栓塞术在急性大出血治疗中的应用

朱志韬1祖茂衡2孙志先1*石国富1茆占湖1杨 波1

(1 江苏省连云港市第二人民医院影像科，连云港市 221023；2 徐州医学院附属医院介入科，徐州市 221002)

目的 探讨超选择动脉栓塞术在急性大出血治疗中的应用价值。方法 33例急性动脉大出血患者，经内科保守治疗无法有效控制出血;对出血部位行选择性动脉造影(DSA)，明确出血动脉后行超选择性插管术及栓塞治疗，栓塞材料为明胶海绵颗粒、条。结果 所有病例DSA均显示出血阳性征象，表现为对比剂外溢、血管增粗、扭曲等。栓塞术后31例出血立即停止；1例宫颈癌大出血患者10 h后再次出现大出血，遂行第二次栓塞术，效果满意；1例咯血患者不完全止血，术后配合内科积极治疗后出血停止；均无严重并发症。结论 DSA对诊断急性出血有较高价值，超选择性动脉栓塞术不仅能迅速、有效止血，且并发症少，可作为急性动脉大出血治疗的主要方法。

急性动脉出血；选择性动脉造影；血管内栓塞术

急性动脉大出血是临床最常见急重症之一，如诊断和处理不及时，易出现失血性休克，危及生命，需及时、有效进行针对性治疗[1，2]。而内科保守治疗往往效果欠佳，外科手术治疗又常受各种条件限制，存在难以寻找出血点、风险大等问题[3]，且部分患者存在术后继续出血的可能。随着介入放射学诊疗技术的进步，选择性动脉造影及栓塞治疗不仅可迅速明确出血部位，同时有止血快、创伤小等优点，目前已得到广泛应用[4，5]。2012年12月至2015年12月我院收治33例急性动脉大出血患者，行急诊介入栓塞治疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 33例急性动脉出血患者，男10例，女23例，年龄28～79岁，平均50岁。宫颈癌大出血20例，葡萄胎清宫后大出血1例，消化道出血4例，肝癌自发破裂出血2例，肾脏错构瘤自发破裂出血1例，骨盆骨折大出血1例，咯血4例(其中肺结核咯血、肺癌咯血各2例)。患者均因出血而急诊入院。入院后首先予以止血药物等对症支持治疗，并急诊行实验室、超声或CT检查，保守治疗无效时即予血管造影和介入治疗。

1.2 介入技术 所用设备为东软NXS-6000 DSA和SIEMENS AXIOM Artis dTA 数字平板DSA。采用Seldinger穿刺法经皮右侧或左侧股动脉穿刺，根据病史及临床表现选用5F或4F Cobra、Yashiro、RH、RUC或微导管(3F SP导管)，对怀疑出血的动脉，包括支气管动脉、肋间动脉、内乳动脉、腹腔动脉、肝动脉、胃十二指肠动脉、胃左动脉、肠系膜上、下动脉、髂内动脉、子宫动脉等进行数字减影血管造影，对比剂注射速率为1～6 ml/s，总量为5～30 mL。仔细观察造影表现，发现可疑出血灶后进一步行超选择插管造影，明确出血部位、范围及性质后导管尽可能插至出血动脉，使用明胶海绵颗粒对责任血管进行精确栓塞，明胶海绵颗粒大小为1 mm×1 mm×1 mm，混于适量对比剂中于透视下推注，待血流减缓后，酌情以明胶海绵条(1 mm×10 mm)栓塞近段，期间随时推注对比剂以观察栓塞情况，直至对比剂外溢消失或责任血管内对比剂滞留为止。若为多支动脉出血则分别栓塞。栓塞完成后将导管适当后撤，复查造影以了解最终栓塞效果。

1.3 疗效评价 ①完全止血：复查造影显示对比剂外溢消失，责任血管未再显影，肿瘤血管及肿瘤染色消失；临床出血症状逐渐减轻及至消失；血压稳定回升。②不完全止血：介入术后仍有出血倾向者。③复发：止血后3个月内或择期手术前同一部位再出血。止血有效率=完全止血例数/治疗例数×100%。

2 结 果

2.1 造影结果 本组33例患者经超选择性动脉造影后均明确责任血管，造影阳性率100%。表现为对比剂外溢或外渗、动脉分支中断等直接征象16例；表现为供血动脉增粗，病变区血管增多、走行紊乱，呈“团状”或“丛状”改变，局部组织呈“湖泊状”染色等出血间接征象7例。

2.2 造影表现 4例宫颈癌出血患者造影仅显示子宫动脉分支增多、走行紊乱及肿瘤染色等出血间接征象，余16例宫颈癌及1例葡萄胎清宫后大出血表现为子宫区域不同程度造影剂外溢、子宫动脉末端扭曲、紊乱，并可见肿瘤染色。1例消化道出血可见空肠近段见类圆形肿瘤染色，未见明显对比剂外溢；另3例示空、回肠(或)结肠段对比剂外溢，责任血管为肠系膜上、下动脉分支。肝癌破裂出血患者为同1人2次出血，表现为肝右叶见团片状肿瘤染色并有对比剂外溢至肝脏边缘，行栓塞后出血停止；近6个月后再次出现肝癌自发破裂出血，造影示原肿瘤供血动脉闭塞，有侧枝血管发自肝右动脉供血并见对比剂外溢。右肾错构瘤破裂出血见右肾动脉供给肿瘤，并大量对比剂外溢至腹膜腔。骨盆骨折患者造影示左侧坐骨结节周围见对比剂外溢，破裂血管为左股内侧动脉分支。咯血患者均为支气管动脉供血，血管增粗、扭曲、走行紊乱，对比剂外溢征象不明显。

2.3 介入治疗效果 33例急性动脉出血病例行介入手术操作成功率100%，止血有效率93.9%(31/33)。出血动脉及治疗结果见表1。

表1 出血动脉分布及介入治疗结果 (n)

2.4 止血效果 其中19例宫颈癌及1例葡萄胎清宫后大出血患者栓塞后出血立即明显减少并于2～4 h完全停止。见图1。1例宫颈癌患者栓塞术后出血减少，但10 h再次出现大出血，遂行第2次介入手术，栓塞效果满意。4例消化道出血栓塞后出血立即停止。见图2。1例转外科手术治疗，术后病理证实为十二指肠间质瘤。肝癌出血患者为同一人，第一次出血栓塞后出血立即停止，6个月后再次出现肿瘤自发破裂出血，遂再行介入栓塞，效果满意。1例右肾错构瘤出血患者、1例骨盆骨折大出血患者介入术后彻底止血。见图3。4例咯血患者中有1例不完全止血，介入术后仍有出血倾向，配合积极内科治疗后出血停止。

A 栓塞前 B 栓塞后 C 栓塞前 D 栓塞后

A 栓塞前 B 栓塞后

A 左侧髋臼骨折 B 栓塞前 C 栓塞后

2.5 并发症 全部患者出现不同程度的栓塞后综合征，包括局部疼痛、发热、恶心、呕吐等症状，经积极对症治疗后症状逐渐缓解，并于3～7 d消失。未出现异位栓塞、正常组织坏死、消化道穿孔等严重并发症。

3 讨 论

急性动脉性大出血为临床常见的危急病症，其来势凶猛，如诊断和治疗不及时，可危及患者生命。治疗上除快速补液、积极抗休克外，及时有效地控制出血是降低死亡率的关键[6]。随着介入放射学的发展，血管造影和介入栓塞治疗以其快捷、有效、微创等独特的优越性，在各种出血性疾病的诊断与治疗中发挥着越来越大的作用。

选择性动脉造影及栓塞治疗既能迅速明确诊断出血部位、出血性质，又能快速有效止血。当动脉性出血的出血量超过0.5 ml/min时，血管造影就可以显示对比剂外渗、外溢到血管外[7]，并呈点片状滞留于局部至静脉期，这是动脉性出血血管造影可靠、直接的征象。本组33例动脉性出血病例，共有28例造影时显示此征象，直接征象阳性率84.8%。1例咯血及4例宫颈癌患者造影时对比剂外溢征象均不明显，因为临床大剂量应用止血药物后破裂血管收缩并血流减缓，处于出血相对静止期。因此，对于急性出血患者，笔者认为应力争在患者未予止血药物之前，尽早行血管造影[8]；同时，如血管造影时出血直接征象不明显，可适量应用扩血管药物，行药物血管造影，提高诊断的阳性率，利于及时有效止血并为临床进一步治疗赢得时机。择期血管造影由于经过保守治疗，出血已减轻或停止，大多只显示出血的间接征象，如血管增粗、走行异常、肿瘤染色、血管畸形等[9]。应结合临床，准确判断并给予适当处理。选择性血管造影是诊断急性动脉性出血的金标准，是实施介入治疗必不可少的步骤，同时也可为外科手术治疗提供准确的定位。

国内外部分学者报道，结果显示：经较大样本病例研究腹部外伤动脉栓塞止血及活动性胃肠道出血栓塞止血的成功率为90%以上[10～12]，本组病例出血病因较复杂，既有实质性脏器、又有空腔脏器，一次性止血有效率93.9%，与文献报道相符。对于肝、脾、肾、子宫等实质性脏器出血，应超选择至出血动脉进行栓塞，以尽量避免误栓或栓塞过度，并最大限度保留器官组织功能。上消化道侧枝血供丰富，栓塞治疗一般不会发生明显的缺血坏死；而对于下消化道出血，栓塞治疗关键在于选择合适的栓塞部位和栓塞剂量，以保证其弓状吻合支通畅，可避免肠道缺血、坏死等问题[13]。

栓塞剂的选择在动脉出血性疾病介入治疗中至关重要。理想的栓塞材料应能在预期部位进行有效栓塞，通过血管造影导管可以轻松注入而不易通过毛细血管，同时尽可能小地影响脏器血供和功能。本组全部病例都采用明胶海绵颗粒、条作为栓塞剂，取得了满意的效果。明胶海绵颗粒作为最常用的中期栓塞材料，具有良好的生物相溶性与安全性，制备方便、经济，广泛应用于咯血、消化道动脉出血、盆腔出血、肿瘤等疾病[14，15]。

综上所述，超选择性动脉栓塞治疗急性动脉出血性疾病，其优势在于用微创的办法既达到了快速止血目的又保护了重要脏器，且在一定程度上缩短康复时间和减少输血量，为临床进一步治疗赢得宝贵时机。同时，使用明胶海绵作为栓塞材料，安全、有效、经济，值得临床进一步推广应用。

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微 创 医 学 技 术 信 息 动 态

Study on super-selected arterial embolization in the treatment of acute hemorrhage

ZHUZhitao,ZUMaoheng,SUNZhixian,SHIGuofu,MAOZhanhu,YANGBo

(1DepartmentofImage,thesecondPeople’sHospitalofLianyungang,Lianyungang,Jiangsu221023,China; 2DepartmentofInventiontherapy,AffcliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou221002,China)

Objective To evaluate the clinical value of super-selected arterial embolization in the treatment of massive acute arterial hemorrhage. Methods 33 patients with acute arterial hemorrhage were treated with conservative treatment,but failed to control the bleeding; Selective arterial angiography (DSA) was performed on the bleeding site; and after the bleeding artery defined, super-selected catheterization and embolization were performed, using gelatin sponge. Results DSA in all cases showed positive signs of bleeding,represented by contrast extravasation, vascular thickening,distortion,etc. After embolization, 31 patients stopped bleeding immediately;One case with cervical cancer patients bleed again after 10 hours, a second embolization was given and the result was satisfactory.One patient with hemoptysis were not completely stopped bleeding, and the bleeding stopped after active internal medicine. All patients had no serious complications. Conclusion DSA is valuable for the diagnosis of massive acute arterial hemorrhage.Super-selected arterial embolization can not only quickly and effectively stop bleeding and fewer complications；it can be used as the primary method of treatment of acute arterial hemorrhage.

Acute arterial hemorrhage;Selective arteriography;Endovascular embolization

朱志韬(1985～)，性别，硕士，主治医师，研究方向：影像诊断与介入治疗。

R 546.5

B

1673-6575(2016)05-0688-04

10.11864/j.issn.1673.2016.05.09

2016-07-02

2016-08-30)

*通讯作者