坏疽穿孔性阑尾炎腹腔镜治疗的探讨

葛永祥　刘庆宏　曹赣　程国昌　曹小飞　王勇

坏疽穿孔性阑尾炎腹腔镜治疗的探讨

葛永祥刘庆宏曹赣程国昌曹小飞王勇

目的 探讨腹腔镜治疗坏疽穿孔性阑尾炎的临床应用。方法 总结我科实施手术的坏疽穿孔性阑尾病例64例，开放手术者32例，腹腔镜下完成32例。通过回顾性分析探讨腹腔镜在治疗坏疽穿孔性阑尾炎的作用。结果 与接受开放手术的患者相比，接受腹腔镜治疗的患者住院天数短，术后感染率低（P＜0.05），而两组患者费用、手术时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 腹腔镜治疗坏疽穿孔性阑尾炎效果优于开放手术。

腹腔镜下阑尾切除术；坏疽穿孔性阑尾炎；探讨

腹腔镜手术能减少术后疼痛，缩短住院时间，显著减少切口感染、切口疝等并发症的发生率，给手术领域带来了革命性的进步[1-2］。由于坏疽穿孔性阑尾炎是阑尾炎中处理较为复杂的病理类型，根部坏疽者尤其难以处理。本文回顾性分析我院收治的64例坏疽穿孔阑尾炎病例，探讨腹腔镜治疗的优势，现报道如下。

1　资料与方法

1.1资料

回顾2012年1月～2016年1月在我院行腹腔镜下阑尾切除术的患者64例，术中诊断为坏疽伴穿孔病例，且同期行开腹阑尾切除术32例为腹腔镜组；术中诊断为穿孔性阑尾炎患者32例为开腹组。腹腔镜组中，男21例，女11例，年龄42～68例，平均年龄为（55.3±12.1）岁；开腹组中，男19例，女13例，年龄40～69例，平均年龄为（52.4±14.8）岁。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

腹腔镜组：均为全麻，置喉罩，平卧位，用0.5%碘伏常规消毒手术区后，铺无菌巾单，脐部下缘切开1 cm后置入10 mm trocar，置腹腔镜，根据患者气道压力维持气腹压力在8～12 mm Hg，监视器下分别于右侧腹壁平脐处置入10 mm trocar，在下腹正中置入5 mm trocar，置入吸引管和弹簧钳探查腹腔。左手用弹簧钳轻轻提起阑尾，右手持分离钳在阑尾系膜根部分离，透过阑尾系膜，用4号丝线结扎系膜。再紧贴阑尾用电凝钩游离阑尾，直至阑尾根部，如果穿孔部位距离阑尾根部超过5 mm，可用四号丝线在距离盲肠0.3 mm处结扎2道，如距离阑尾根部距离小于0.5 mm，可用钛夹轻夹穿孔近端，再予丝线结扎一道。离断阑尾后，阑尾残端电钩烧灼处理，于右侧腹壁套管内取出阑尾，用少许生理盐水冲洗腹腔。留置双套管引流，术后常规应用广谱抗生素，至术后体温、血象正常后3天停药。

开腹手术组：采用全麻或者硬膜外麻醉，行常规阑尾切除。对根部穿孔者行“8”字缝合处理，术后予湿的大纱垫擦拭腹腔，并在盲肠外侧放置双套管引流。术后处理同腹腔镜组。

1.3观察项目与方法

观察两种手术方式在手术时间、肛门排气时间、住院天数、住院费用及术后并发症方面的差异。

1.4统计学方法

采用SPSS 10.3统计学软件进行统计学分析，对计量资料采用t检验，结果以（±s）表示，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

两组患者均顺利切除阑尾，恢复良好，无残端瘘、腹腔出血等严重并发症，两组手术相比，腔镜手术组的手术时间为（40.5±10.4）分，术后住院时间（5.2±2.6）天，肛门排气时间（16.3±14.2）小时，手术费用为（11 506.0±3 425.0）元；而开放手术组手术时间为（45.2±16.3）分，住院天数（7.6±6.2）天，肛门排气时间（24.6±18.5）小时，住院费用为（10 432.0±6 213.0）元，两组比较腔镜组患者比开腹手术组患者肛门排气时间快而住院天数少（P＜0.05），手术时间、手术费用比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。腔镜组：切口（戳孔）感染2例（6.25%）、腹腔脓肿3例（9.38%）、肺部感染3例（9.38%）、残端瘘1例（3.13%）；开腹手术组切口（戳孔）感染5例（15.63%）、腹腔脓肿4例（12.50%）、肺部感染4例（12.50%）、残端瘘2例（6.25%），其中，切口（戳孔）感染率腔镜组低于开腹手术组（P＜0.05）。

3　讨论

3.1坏疽穿孔性阑尾炎的特点

坏疽穿孔性阑尾炎好发于小儿及年龄大于55岁中老年人，患者常伴有高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等合并症。手术和麻醉时间均不宜过长。

3.2手术技术的探讨

（1）阑尾根部的处理：非根部穿孔的处理：双重结扎即可。根部穿孔处理：一般指距离阑尾根部0.5 cm内发生穿孔，如果尚有结扎余地，可轻轻提起阑尾，用钛夹在穿孔处近端阻断阑尾，并在靠近盲肠侧丝线结扎一道，在穿孔处离断阑尾[3］。（2）冲洗和引流：术后是否发生腹腔内脓肿和是否冲洗无关，坏疽穿孔性阑尾炎往往局部污染严重，术后易发生腹腔内脓肿、粪瘘的危险也较高，包括再手术或者在CT、B超引导下脓腔穿刺引流，因此在反复的腹腔冲洗后留置双套管引流为较稳妥的措施，冲洗过程中应注意盆腔和右肝旁冲洗，盆腔冲洗时要注意是否阑尾穿孔后掉落的粪石[4］。引流管应放置在阑尾残端处，一旦发生粪瘘和阑尾脓肿时能及时发现和并行冲洗，充分的引流是治疗腹腔脓肿和残端瘘有效的措施[5］。

3.3术后并发症

（1）肺部并发症：有研究表明腹腔镜下复杂阑尾切除后肺部并发症发生率要低于开腹手术[6］，这可能和手术前评估时有严重肺部疾病病史患者选择直接开腹手术有关。（2）肠梗阻：坏疽穿孔性阑尾炎因腹腔内污染重，术后发生肠粘连、肠梗阻可能大，有相关研究表明肠梗阻发生率高达14%[7］，术后早期活动可减少术后肠粘连、肠梗阻的发生。腹腔镜下阑尾切除具有创伤小、恢复快的特点。（3）腹腔脓肿形成：坏疽穿孔性阑尾炎行腹腔镜下阑尾切除术后腹腔脓肿发生率为12%～14%，有学者认为腹腔冲洗彻底与否是降低腹腔残余感染的决定性因素[8］。考虑开腹手术因受到视野限制，为防止感染扩散一般不冲洗。而腹腔镜下视野不受限制，可行彻底的冲洗。（4）戳孔感染：腹腔镜组戳孔感染率低于开放手术组切口感染率。（5）粪瘘：是阑尾切除术后的一种严重并发症。对于阑尾根部穿孔、坏疽的患者，中转开腹后处理未必比腹腔镜下处理简易，暴露未必比腹腔镜下清楚。

综上所述，腹腔镜下阑尾切除术有创伤小、恢复快的特点，坏疽穿孔性阑尾炎并非腹腔镜下阑尾切除术禁忌，且术后恢复优于开腹手术。

[1]邱军，王雪清，张波，等. 腹腔镜治疗坏疽穿孔性阑尾炎87例[J］.中国当代医药，2011，18（33）：189-190.

[2]王东君，张新元，张震波，等. 腹腔镜阑尾切除术治疗急性坏疽穿孔性阑尾炎[J］. 中国微创外科杂志，2016，16（4）：380-381.

[3]隋永领，郭震，刘鑫，等. 腹腔镜手术治疗化脓性、坏疽性阑尾炎96例报告[J］. 腹腔镜外科杂志，2012，17（11）：859-860.

[4]朱向国，王健. 腹腔镜手术治疗根部坏疽性阑尾炎的临床体会[J］.腹腔镜外科杂志，2015，20（4）：318-319.

[5]徐晓波，于文胜. 腹腔三腔引流管冲洗引流治疗肠外瘘21例[J］.中国现代普通外科进展，2013，16（8）：641，653.

[6]李爱敬. 腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术治疗急性阑尾炎比较[J］. 实用儿科临床杂志，2011，26（14）：1139-1140.

[7]姜昌权. 急性坏疽穿孔性阑尾炎42例的手术治疗体会[J］. 吉林医学，2013，34（2）：301.

[8]欧雄泽，周建军，麦家松，等. 急性坏疽穿孔性阑尾炎82例的手术治疗体会[J］. 中国保健营养（上旬刊），2013，23（4）：1717.

Discussion on Laparoscop ic Appendectom y in Treatm en t of Gangrenous and Perforated Appendicitis

GE Yongxiang LIU Qinghong CAO Gan CHENG Guochang CAO Xiaofei WANG Yong General Surgery Department， Taizhou People's Hospital，Taizhou Jiangsu 225300， China

Ob jective To discuss the clinical application of laparoscopic appendectomy in gangrenous and perforated appendicitis. Methods The data of 64 cases of gangrenous and perforated appendicitis patients were reviewed， and 32 cases were treated with laparoscopic appendectomy and others were treated with open appendectomy. The role of laparoscopy in the treatment of gangrene perforated appendicitis were retrospective analysis. Resu lts Compared with open surgery， laparoscopy can obviously decrease hospitalization days and postoperative infection （P＜0.05）， and the costs， operation time were not signif cant dif erence （P＞0.05）. Conclusion Laparoscopic treatment of gangrene perforating appendicitis has better ef ect than open surgery， and can provide a reference for the clinical.

Laparoscopic appendectomy， Gangrenous and perforated appendicitis， Discussion

R 656.8

A

1674-9308（2016）29-0131-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.077

泰州市人民医院普外科，江苏 泰州225300