持续质量改进在医务人员血源性职业暴露防控中的应用

赵艳群 易文华 张彩云

持续质量改进在医务人员血源性职业暴露防控中的应用

赵艳群 易文华 张彩云

目的 探讨持续质量改进(continuous quality improvement, CQI)在医务人员血源性职业暴露防控中的应用效果 。 方法 在职业暴露预防控制中开展CQI，内容包括调查2013年医务人员血源性职业暴露发生的基本情况，查找问题，分析原因，实施质量改进方案。比较实施CQI前后医务人员血源性职业暴露发生率和各项处理情况的正确率。 结果 实施CQI后，医务人员血源性职业暴露发生率低于CQI前(χ2=11.022，P=0.001)；发生职业暴露后上报率增加(χ2=44.550，P=0.000)；局部处理正确率提高(χ2=4.180，P=0.041)；预防用药正确率提高(χ2=8.838,P=0.003)；血清学追踪随访率增加(χ2=12.178，P=0.001)。 结论 实施持续质量改进能降低血源性职业暴露的发生率，提高医务人员职业防护意识和职业暴露后预防控制水平。

医务人员；职业暴露；持续质量改进；防控措施

持续质量改进(continuous quality improvement，CQI)是在全面质量管理基础上更注重过程管理环节质量控制的一种新的质量管理理论[1]。血源性职业暴露是指由锐器引起的皮肤损伤暴露或黏膜接触暴露于人体血液或高风险体液，且这一事件的发生是因医务人员履行其职责而导致的[2]。血源性职业暴露可引起20多种传染性疾病，其中乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)主要经血液传播。为降低医务人员职业暴露的风险，我院于2014年对血源性职业暴露预防控制进行持续质量改进，取得了明显效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年医护人员1 008人，其中医生302人，护理人员501人，实习生205人。选取2014年医护人员1 239人，其中医生356人，护理人员615人，实习生268人。

1.2 方法

1.2.1 成立CQI小组

成立CQI小组, 分别由院感科、护理部、临床科室主任、护士长、科室感染专职医生和专职护士组成。

1.2.2 调查方法

2013年12月对全院医务人员采用问卷调查的方法进行调查,内容包括被调查者的基本情况、2013年发生血源性职业暴露次数和暴露方式、造成锐器伤的器械、操作环节、职业暴露后的局部紧急处理方法、上报、预防用药、血清学检测及随访情况。

1.2.3 查找问题

根据问卷调查的结果，找出存在的问题。①血源性职业暴露发生率高。2013年共发生职业暴露61人次，发生率6.05%，护理人员是职业暴露的高危人群，共发生39人次，占职业暴露人群的63.93%；暴露方式以锐器伤为主，发生47人次，占职业暴露的77.05%。②职业暴露后各项处置的正确率低。2013年共上报18人次，上报率29.51%，漏报率高；职业暴露后局部紧急处理正确率80.33%；部分医务人员未经专家评估即自行用药，预防用药正确率70.49%，均为过度预防用药；73.77%的职业暴露人员进行了血清学检测追踪，部分医务人员认为没有必要或因工作太忙而未进行。部分医务人员发生职业暴露后，未能及时、正确处理，存在感染血源性传染病的风险。

1.2.4 原因分析

根据国家卫生和计划生育委员会《血源性病原体职业接触防护导则》及《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》，发生职业暴露应进行局部紧急处理、上报，根据暴露方式、暴露者和源患者的检验结果进行评估、血清学检测、预防用药、追踪随访等一系列防控措施。根据问卷调查结果，对职业暴露预防控制中存在的问题进行分析。

1.2.4.1 人员因素

①高危人群。护理人员是职业暴露的高危人群，占63.93%，主要因为护理人员接触患者血液、体液、分泌物、排泄物的机会较多和接触锐器较多。②医护人员自身防护意识淡薄, 缺乏职业防护知识，操作中未严格执行标准预防措施。调查发现，5人在手部有伤口的情况下进行有可能接触患者血液的操作时不戴手套。③职业暴露报告意识淡薄。部分医务人员认为没有必要上报。调查发现，12人皮肤黏膜暴露经自行处理后未报告，31人因自身有抗体或因暴露源病毒标志物阴性未报告。④违规操作。如拔针后锐器未及时放入锐器盒；对医疗废物进行二次分类；徒手分离针头，徒手将针头拣入利器盒中等。⑤低年资护理人员对技术操作要领不熟练。

1.2.4.2 制度不健全

职业暴露防护应急预案不够完善，上报、处置流程不合理、复杂：上报需到院感科填写登记表，节假日发生的职业暴露不能及时上报；感染科专家评估时不能针对性地进行血清学检测及预防用药；职业暴露处置费用不能全额报销。因为以上原因，部分医务人员未严格按照要求进行职业暴露后的上报、预防用药、检测追踪。

1.2.4.3 防护设施、药物储备因素

①医务人员接触锐器的概率多，易导致职业暴露。我院引起职业暴露的器具主要为头皮钢针，占61.80%。②防护设备配备不足。如器械清洗，科室未配备防水围裙、面罩、洗眼器等；进行近距离操作，如吸痰、行气管插管等，科室未配备护目镜、隔离衣等。防护设施使用欠舒适，如隔离衣、防护服穿脱繁琐，护目镜使用后影响视野，戴手套后操作难度加大等原因，致使使用防护用品的执行率较低，导致职业暴露。③医院药房无乙肝免疫球蛋白、乙肝疫苗等储备药物，医务人员发生职业暴露后需到区疾病控制中心注射，部分医务人员嫌麻烦而未能规范用药。

1.2.5 制订预期目标

将本次CQI活动目标定为：全院医务人员防护知识培训率100%；职业暴露发生率由6.05%降至3.50%；伤口局部紧急处理正确率、上报率、预防用药正确率94.00%以上；血清学追踪随访率100%。

1.2.6 实施质量改进方案

1.2.6.1 制定培训计划

针对医务人员职业防护知识缺乏，院感科对全院医务人员进行职业暴露的专题培训，未能参加培训的人员由科室进行二次培训，保证培训率达100%。培训结束后进行考核，要求人人掌握。将职业暴露的防护纳入实习生和新员工岗前培训内容，每季度由院感科培训1次。同时，护理部每季度对护理人员进行职业暴露防护知识培训1次，将职业暴露的防护纳入护理人员继续教育的内容。

1.2.6.2 建立健全职业暴露管理制度和处置报告指南

院感科制定《医务人员职业暴露应急预案》、《医务人员职业暴露处置流程》等制度及指引性文件，修订职业暴露报告流程。医务人员发生职业暴露后，可在院内网站上下载职业暴露登记表填写，并通过电话报告院感科。制定非正常上班时间职业暴露处置流程，确保医务人员职业暴露后得到及时、正确地处理。职业暴露后的评估、血清学检测及预防用药改由院感科专职人员进行，避免不必要的检测和用药。职业暴露处置费用由科室、医院共同承担，医务人员如因违反诊疗技术操作常规及职业暴露基本预防控制措施而导致职业暴露的，需承担部分费用。将职业暴露管理纳入绩效考核, 凡医护人员发生职业暴露明确与科室管理有关或在发生职业暴露后处理不当的，职业暴露费用由科室承担，一年内发生3次职业暴露的科室，将对科室主任和护士长进行考核。

1.2.6.3 开通快速检测通道

临床科室对需要输血、手术、胃肠镜检查、血液透析等患者，常规进行乙肝表面抗原和免疫四项检查。对源患者血清学检测不明的职业暴露，院感科联系检验科对暴露源进行HIV、HBV、HCV及快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)快速检测，以明确暴露源。

1.2.6.4 完善防护设施、储备传染病预防性药物

①对检验科、血液透析室、供应室、口腔科、产房等配备洗眼装置，确保职业暴露后的应急处理。根据《血源性病原体职业接触防护导则》中的内容，使用无针系统静脉注射能将针刺伤害降低78.70%，使用锐器容器可将伤害减少 2/3，安全针装置可将伤害减少23.00% ～100.00%。提倡使用预防针刺伤的护理用具，如安全型注射器、安全型采血针、无针输液系统(安全型外周留置针、无针输液接头、中心静脉导管、输液港、预冲式导管冲洗器等)。②医院急诊药房配备相应的预防性用药，如乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白、HIV预防药物等，便于职业暴露人员及时预防用药。

1.2.6.5 规范操作行为，严格执行标准预防技术

医护人员在诊疗操作过程中，严格遵守各项操作规程，熟练掌握操作方法和技巧。禁止徒手分离针头、双手回套针帽，操作后及时、就近将锐器放入锐器盒，不得对医疗废物进行二次分类，禁止徒手传递锐器及上手术刀片等。诊疗护理操作中，严格执行标准预防技术。标准预防技术是一个重要理念，被公认为是预防皮肤和黏膜职业性血液接触的行之有效的方法[3-4]。如为患者行气管插管、吸痰时应戴护目镜;手部皮肤破损进行有可能接触患者血液、体液的诊疗护理操作时，必须戴双层手套。

1.2.6.6 职业暴露告知

院感科制作了职业暴露告知书，将职业暴露后的风险、预防用药及检测的日期、项目以书面的形式告知职业暴露者，并及时电话提醒其依照评估意见按时复诊或检查。

1.3 效果评价

经过1年的持续质量改进，对每一标准均按照“调查-研究-改进-再调查-再改进”的程序实施质量管理[5]。2014年12 月再次进行资料收集，比较CQI前后血源性职业暴露的发生率及暴露后各项处置的正确率。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 13.0 统计软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 实施CQI前后职业暴露发生率比较

实施CQI后(2014年1～12月)共发生职业暴露39人次，职业暴露发生率由实施CQI前的6.05%下降为实施CQI后的3.15%(χ2=11.022,P=0.001)。暴露职业类别均以护理人员为主。

2.2 实施CQI前后职业暴露方式

实施CQI前后职业暴露均以锐器伤为主，实施CQI前发生锐器伤34例(2.74%)，实施CQI后发生锐器伤47例(4.66%)，实施CQI后锐器伤发生率低于实施CQI前(χ2=5.888,P=0.015)。

表1 实施CQI前后职业暴露处理情况比较 次(%)

2.3 实施CQI前后发生职业暴露处理情况比较

实施CQI后，发生职业暴露后各项处理情况好于CQI前。见表1。

3 讨论

职业暴露感染血源性疾病是医务人员最常见的职业伤害，在当前日益紧张的医患关系中，医务人员长期处于超负荷、高压力的工作状态下，在诊疗中为避免麻烦和节约时间,而忽略了日常的职业防护，因而容易导致职业暴露。据美国疾病预防控制中心估计，医院医护人员每年发生针刺伤及其他锐器伤事件达 385 000起，平均每天发生1 000起[6]。血源性职业暴露不仅损害了医务人员的身体健康,而且严重影响医疗卫生单位的生存与发展[7]。通过1次针刺伤或其他经皮方式暴露于HBV、HCV、HIV的平均感染率分别是6%～30%、3%～10%、 0.2%～0.5%[8]。针刺伤成本包括对发生接触医护人员进行初始及追踪治疗的直接医疗成本，据估计约为 71美元～5 000 美元，这取决于所提供的治疗[9]。

随着血源性职业暴露的增多对医务人员身体健康的影响，医院也积极采取预防控制措施应对职业暴露，并进行持续质量改进。CQI是以全面质量管理思想为指导, 重视过程管理,突出环节质量,提高终末质量。CQI方法的应用，使医院感染管理工作更科学化、规范化、系统化[10]。我院2014年1月始，在职业暴露防控中，应用CQI科学的管理方法和手段，查找问题，分析原因，制定干预措施。通过持续质量改进，我院职业暴露防护管理逐渐规范,并取得了显著效果：①职业暴露发生率明显降低，由2013年的职业暴露发生率6.05%下降至2014年的3.15%，其中护理人员因安全型护理用具的使用，发生率由实施CQI前的7.78%下降至实施CQI后的4.72%；锐器伤由实施CQI前的4.66%下降至实施CQI后的2.74%；②实施CQI后的职业暴露后各项处置的正确率增加，上报率、局部伤口紧急处理、预防用药、血清学检测均好于实施CQI前。

在实际质量管理中，CQI不是停留在同一水平上的简单重复，而是不断循环、不断提高、螺旋式上升的过程[11]。我院在开展CQI过程中还存在一些不足之处,如护理人员血源性职业暴露的比例仍高，尤其是低年资护士和实习生；新型安全防护产品在全院未普及使用等。因此，加强对护理人员和实习生的职业安全教育，普及使用防护用具，是下一阶段改进的重点。

[1] 李金兰，吴素香，吴华芬．持续质量改进在大小便标本采集管理中的应用．护士进修杂志，2009，24(1)：25-27．

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[4] Mehta A, Rodrigues C, Singhal T, et al. Interventions to reduce needle stick injuries at a tertiary care centre. Indian Journal of Medical Microbiology, 2010, 28(1): 17-20.

[5] 徐娜，张培莉，王斌全，等．护士对血源性职业暴露相关的医院安全氛围认知的调查研究．护理学杂志，2013，28(5)：8-10．

[6] 张敏．血源性病原体职业危害风险及其预防控制策略．中国护理管理，2010，10(7)：5-10．

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[11] 曹荣挂．医院管理学(中) ．北京：人民卫生出版社，2003：1805-1841．

The application of continuous quality improvement in the prevention and control of blood-borne occupation exposure among medical staff

ZHAOYanqun,YIWenhua,ZHANGCaiyun.

HospitalInfection-ControlDepartment,TheFirstAffiliatedHospitalofGuangdongPharmaceuticalUniversity,Guangzhou510080,China

Objective To explore the effect of applying continuous quality improvement (CQI)in the prevention and control of the blood-borne occupation exposure among medical staff. Methods The blood-borne occupation exposure among medical staff in 2013 was investigated to find problems and analyze their reasons, followed by implementation of a quality improvement plan. The rate of occupational exposure and correct handling when facing different conditions were compared before and after CQI.Results After the implementation of CQI, the incidence of blood-borne occupation exposure among medical staff was lower than before it (χ2=11.022,P=0.001). The reporting rate after explosure also increases (χ2=44.550,P=0.000), together with that of correct local handling(χ2=4.180,P=0.041), correct preventive medication(χ2=8.838,P=0.003) and serological follow-up (χ2=12.178,P=0.001). Conclusions CQI can be used to reduce the incidence of hematogenous occupational exposure and promote the occupational protection consciousness, as well as prevention and control after occupational explosure.

Medical staff; Occupational exposure; Continuous quality improvement; Prevention and control measures

510080 广州，广东药学院附属第一医院院感科

护理管理

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.01.028

2015-04-20)