逆向机械振动辅助人工叩背排痰在机械通气患者中应用效果分析

兰艳萍 董理丽 王 珏 张占云 俆蕊娜

·临床护理· 诊疗护理

逆向机械振动辅助人工叩背排痰在机械通气患者中应用效果分析

The application of reversal vibratory sputum ejection machine plus traditional back percussion sputum excretionamong patients with mechanical ventilations

兰艳萍 董理丽 王 珏 张占云 俆蕊娜

目的 探讨行逆向机械振动辅助人工叩背排痰在机械通气患者中的应用效果。 方法 将782例行机械通气患者随机分为对照组和实验组各391例。对照组采用机械振动排痰法，实验组采用逆向机械振动辅助人工叩背排痰法。比较2组患者治疗后PaO2、PaCO2、SaO2、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)发生率及机械通气时间。 结果 干预后，实验组PaO2、PaCO2及SaO2均好于对照组。实验组VAP发生率(7.93%)明显低于对照组(17.65%)，机械通气时间明显短于对照组(t=606.630,P=0.000) 。 结论 逆向机械振动辅助人工叩背排痰可降低VAP的发生率，缩短机械通气时间。

通气，机械；逆向机械振动; 叩背；排痰

机械通气是抢救危重患者的重要措施之一，呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一[1]。VAP作为临床上发病率较高的医院获得性肺炎，具有较高的病死率，给患者的生命健康带来较大的威胁。患者一旦发生VAP，轻则容易造成脱机困难，延长患者住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命。机械辅助排痰能改善人工气道的治疗效果， 减少人工气道的并发症及其留置时间，预防和较少VAP的发生[2]。我科对机械通气患者采用逆向机械振动辅助人工叩背排痰，通过胸部振动和叩拍对胸壁施加机械能量， 促进气道分泌物的清除，减少了呼吸道感染，缩短了机械通气时间，改善了患者的生命质量。

表1 患者一般情况比较

注：1 kPa=7.5 mmHg

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年2月-2015年2月行机械通气患者782例。排除气胸、肺栓塞、急性心肌梗死、严重凝血机制异常等患者。782例患者中，男361例，女421例; 年龄9～92岁；肺部疾患326例，脑血管疾患258例，外科手术患者120 例，肺部感染合并其他疾病患者78例。按照随机数字表法将患者分为对照组和实验组各391例。2组患者年龄、性别、入院时动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SaO2)比较，差异无统计学意义(表1)。

1.2 方法

782例患者均采用抗感染、祛痰、解痉、营养支持、集束化护理[3]等措施，在排痰前，先给予患者2～3 min高浓度氧气吸入，以保证充足氧储备，有效预防缺氧。对照组采用机械振动排痰法， 操作者用叩击头振动患者胸背部，操作顺序由外向内、自下而上进行叩击振动排痰,时间10～15min/次, 2次/d。实验组采用逆向机械振动排痰辅助人工叩背排痰法，根据患者病情取合适卧位，选择合适的叩击头，依据肺部解剖逆向叩击，即由内向外、从上向下依次机械振动叩击,叩击10 min,气道吸引，然后再进行人工叩击背部,操作者双手五指并拢，手掌呈弓杯状(掌指关节呈120～130°，指腹和大、小鱼际肌与患者体表接触)，用1/3的手腕力量(以患者不感疼痛为宜)，从肺尖到肺底,从内侧到外侧,叩击10 min，边叩击边鼓励患者有效咳嗽。叩击时避开心前区、肝区、肾脏和脊柱，之后再彻底吸引痰液。痰液过多者可重复叩击排痰。

1.3 观察指标

观察2组患者治疗后PaO2、PaCO2、SaO2、VAP发生率及机械通气时间。

1.4 统计学方法

运用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗后各项指标比较

干预后，实验组PaO2、PaCO2、SaO2均好于对照组。见表2。

表2 治疗后患者各项指标比较

2.2 2组VAP发生率及机械通气时间比较

对照组发生VAP 69例，VAP发生率为17.65%；观察组发生VAP 31 例，VAP发生率为7.93%；实验组VAP发生率低于对照组(χ2=16.557，P=0.000)。对照组机械通气时间(176.0±3.2)h，实验组机械通气时间(96.0±3.6)h，实验组机械通气时间明显短于对照组(t=606.630,P=0.000)。

3 讨论

机械通气患者因气管插管刺激往往导致气道分泌物增加，另外因镇静药物的应用及长期保留气管插管，患者咽反射受抑制[4]，声门闭合功能障碍，咳嗽反射功能减弱，其痰液会不同程度增多，如不及时排痰，易造成痰液淤滞，细菌不能及时随痰液排出体外而引起气管部分阻塞或完全阻塞，出现呼吸机相关性肺炎。VAP会导致患者住院时间增加，机械通气时间延长[5]，严重者可引起窒息导致患者死亡。负压吸痰会将肺内富含氧的气体吸出，还导致吸入的氧浓度降低，常可引起低氧血症，导致组织缺氧，使SpO2降低,故频繁的吸痰可导致患者低氧血症加重。另吸痰还可造成不必要的气道黏膜损伤，但排痰不及时又可引起气道不畅，影响通气效果，甚至加重病情。故对机械通气患者的肺部管理提出更高要求。

常规机械辅助排痰能改善人工气道的治疗效果,可减少人工气道的并发症及其留置时间,预防和减少 VAP 的发生[2]。对于老年肺部感染患者,易接受。但对于大部分患者，不能针对其痰液聚集位置、痰量和患者接受的叩击力度适时操作。逆向机械振动排痰辅助人工叩背排痰法在常规机械辅助排痰的基础上，辅助人工叩背促咳排痰，保证了患者充足的氧储备。机械振动后行气道吸引、加强人工辅助叩背，便于残留痰液排除，以彻底清除气道分泌物。用手叩击患者体表时，通过气流振动，使附着在肺泡壁或细支气管壁上的痰液松动脱落于管腔内，再通过咳嗽排出，便于彻底吸出痰液[6]。勿在餐后、胃潴留时进行叩背，以防引起患者恶心、呕吐甚至误吸。

机械通气的不良反应包括功能残气量的下降、肺泡表面活性物质减少、天然呼吸道屏障消失等。为危重患者提供正确的胸部物理治疗，可以排除气道分泌物，改善低氧血症和肺通气功能，减少机械通气患者VAP的发生。胸部叩击必须产生一个较深、有力度的声音才有效，肺泡壁及细小支气管粘附的分泌物通过振动排到支气管、气管，通过咳嗽或吸引排出体外[7]。逆向机械振动排痰辅助人工叩背排痰法不只局限于手术、创伤患者，可广泛应用于各种肺部疾患患者，通过对患者肺部情况评估、机械振动、人工叩拍、吸痰等物理治疗措施，以保证机体维持正常的通气、换气功能。

机械通气患者院内VAP的发生率相对较高，VAP的发生率为5%～25%，占综合ICU感染的25%[8-9]。预防感染与采取必要的控制措施可有效降低医院感染的发生率[10]。本研究VAP发生率为7.93%，机械通气时间(96.0±3.6)h，与有关研究[11]结果相似。 逆向机械振动排痰辅助人工叩背排痰法，依据肺组织解剖位置逆向型振动叩击，先肺部主支气管、再支气管、细支气管振动叩击，由内向外,从上向下，先清除大气道痰液，即打通大气道，便于小气道痰液流出，再人工从肺尖到肺底、从内侧到外侧逐一叩击小气道,以便彻底清除细支气管痰液。机械振动排痰便于叩击力度把握,均匀振动,再辅助合适的人工叩击,能有效预防和减少患者肺底部炎症的发生。 应用振动叩背促进咳嗽，可以增加患者用力肺活量，提高呼气流速峰值，促进痰液咳出，改善动脉血氧含量[12]。胸部振动辅助人工叩背促使气道分泌物排出的方法，可提高患者功能性运动能力，减轻呼吸困难，是一种安全、有效的物理治疗手段， 同时可让患者感受到人文关怀，拉近了医患距离，提高了肺部管理的时效性。

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461000 河南许昌，河南许昌市中心医院重症医学科

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.04.003

2015-12-10)