试析疾病编码的影响因素及改进措施

董艳红　陈秀芳　冯梦瑶　季宏波　赵莉　汪宁宁

试析疾病编码的影响因素及改进措施

董艳红陈秀芳冯梦瑶季宏波赵莉汪宁宁

目的 本文针对疾病编码正确性的影响因素进行初步探讨，并有针对性地提出改进措施。方法 根据医院病案管理工作实际结合医院病案对疾病编码的影响因素进行分析。结果 影响临床医生的主要影响因素主要为错误诊断、不准确填写病案首页等，编码人员由于不具备丰富的临床知识、对于电脑编码库依赖过度等因素影响了疾病编码的正确性。编码人员应在临床基础知识学习及专业水平方面不断提高，临床医生应对疾病编码的分类原则全面了解等都是改进编码准确性的主要措施。结论 疾病编码的准确性需要临床医生、病案编码人员的细致工作及规范管理，准确的疾病编码对于有效利用医院病案具有十分重要的作用。

疾病分类编码；病案管理；改进措施

在国际医学交流中，国际疾病分类是一种十分重要的手段，也是医疗管理统计的重要基础。临床医疗资料的获取主要是通过疾病分类编码，这是病案管理中不可或缺的一项内容，在临床研究、教学及医疗质量控制中具有十分重要的地位。我国疾病分类目前主要采用国际疾病ICD-10分类，根据病因及解剖部位，并与其它方法相混合的一种轴心分类法，属于具有较强知识性及专业性的一个分类系统。但在临床中因很多因素对ICD-10编码的准确性产生不利影响，也对控制医疗质量具有严重影响[1］。本文分析了临床中的常见问题及其影响因素，并与工作经验相结合有针对性地提出相应的改进措施。

1　ICD-10编码准确性的影响因素

1.1临床医生因素

因临床医生不具有学习ICD分类知识的经历，对ICD编码知识缺乏了解，这将对ICD编码的准确性产生十分不利的影响[2］，主要体现：（1）主要诊断选择不正确。诸如根据疾病编码原则，先心、室间隔缺损的主要诊断应选择对生命具有最大危害，费用最高及最长住院时间的疾病[3］；（2）不具有完整的出院诊断。填写没有按照病因+病理+部位+临床表现的国际标准要求，诸如肺炎、胸膜炎、心梗等诊断比较笼统，因病因及解剖部位诊断不足，分类时没有分到笼统组，此类资料具不具有良好的可利用性；（3）颠倒主、次诊断。一些临床医生为提高治愈率，将上消化道出血症状作为主要诊断，而十二指肠球部溃疡作为次要诊断。在实际中根据编码原则，主要诊断应选择十二指肠球部溃疡伴出血；（4）病案首页没有准确填写。对首页中没有或未详细填写“损伤或中毒的外部原因”，诸如只写摔伤、车祸，没有注明摔伤背景，及发生车祸具体情况等，编码人员不能按照外因进行分类；（5）“术后”诊断滥用[4］。诸如因结肠癌手术患者，按照“术后肠粘连”住院进行治疗，临床医生主要诊断“结肠癌术后”，编码人员如果不能对病历详情进行查阅，就不能进行正确编码。

1.2编码人员因素

（1）不具有丰富的临床知识。各级医院尽管设置病案专业时间较长，但规范性管理重视程度不够。过去我国缺乏健全的病案管理教育体制，医学院校也没有设置该专业。因此，很多医院都是由护士或其它专业转行从事病案工作，不能掌握临床知识及ICD分类编码原则方法[5］，进而对编码准确性产生不利影响；（2）对编码库过于依赖。部分编码人员对于ICD分类编码库过于依赖，只根据此对编码进行查找。在临床实际中，我国很多医院不具有健全规范的ICD分类编码库，医院编码人员维护ICD分类数据库的意识较低，导致应用ICD编码不准确；（3）不具有较强的责任心。在诊断不准确或编码疑难时，不对病历进行仔细查阅，与临床医师沟通不及时，为完成工作而草率编码[6］，对编码准确性产生直接影响；（4）需较大的工作量。随着医院的快速发展，住院病历也逐年增加，而很多医院医生都习惯在月底才向病案室交送患者的出院病历，这将增大编码人员的工作压力，录入完全根据医生书写诊断，没有时间核对病案记录或对其诊断的不准确进行弥补，进而对编码准确性产生影响。

2　疾病编码的改进措施

（1）加强培训临床医生，使其掌握ICD-10分类原则，并在诊断书写时提高规范准确性；（2）使编码人员不断提高专业素质[7］。主要通过学习临床基础知识，提高业务水平，对ICD-10分类原则正确理解，查阅工具书的方法掌握熟练，使疾病分类更为准确，以确保统计数据的真实可信。提高责任心，不只是依靠现有数据库，对诊断有疑问或不明确时，应认真查阅病历，及时与医生沟通，进而对不规范的诊断进行纠正[8］。定期参与疾病编码有关培训使知识得到更新，并与同行进行交流时，使业务能力不断提高。

3　结语

综上所述，随着医院的不断发展，在临床科研及教学中疾病编码的作用日益重要，近年来很多医学院校设置了该专业，随着不断重视病案管理并使其规范，对疾病编码也需要更高的准确性，在与国际学术交流过程中，疾病编码的准确也具有无可比拟的重要作用。

[1]张文玲,夏志伟，孙晓非. 影响疾病编码准确性的因素分析[J］.中国病案，2009，10（7）：20.

[2]刘爱民,医院管理学病案管理分册[M］. 北京：人民卫生出版社，2011：233-342.

[3]刘春萍,徐长妍，马洪喜. 临床路径挑战病案管理模式[J］. 中国病案，2011，12（2）：19-20.

[4]刘伟萍,5例疑难疾病编码及体会[J］. 中国病案，2010，11（1）：44.

[5]王辉,编码人员解剖学知识必备性1例[J］. 中国医疗前沿，2009，4（23）：113.

[6]杨琴,影响恶性肿瘤ICD-10编码准确性的因素及对策[J］. 右江医学，2006，34（6）：682-683.

[7]陈璇,雷秀英. 造成疾病编码错误的原因分析[J］. 中国医院统计，2000，7（3）：170-171.

[8]李建炜,林洁中，蔡玉桂，等. 探讨介入放射性技术的手术操作与编码[J］. 中国病案，2012，13（10）：21-23.

Analysis on the Influence Factors and Im prove Ment Measures of Disease Coding

DONG Yanhong CHEN Xiufang FENG Mengyao JI Hongbo ZHAO Li WANG Ningning Medical Records Statistics Room， Heilongjiang Provincial Hospital， Harbin Heilongjiang 150036， China

Ob jective In this paper， This paper makes a preliminary study on the inf uencing factors of the correctness of the disease coding， and putsforward some improvement measures. Methods According to the actual situation of hospital medical record management， the inf uence factors of the disease code were analyzed. Resu lts The diagnostic error， not accurate and complete medical record homepage are m ain factors influencing clinician， does not have the rich clinical know ledge， rely on computer code library too much are main factors affecting the personnel code. Coding personnel should be improved in the clinical basic know ledge learning and professional level. The main measures to improve the coding accuracy are the understanding of the classification principle of the disease codes and so on. Conclusion The accuracy of disease coding can not be separated from the detailed work and standardized management of clinical doctors and medical record coding personnel. Accurate disease coding plays a very important role in the effective use of hospital medical records.

Disease classif cation coding， Medical record management，Improvement measures

R 197.3

A

1674-9308（2016）25-0020-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.25.011

黑龙江省医院病案统计科，黑龙江 哈尔滨 150036