辅助生殖技术引发的常见伦理问题在临床教学中的思考及对策

路瑶　孙赟



辅助生殖技术引发的常见伦理问题在临床教学中的思考及对策

路瑶孙赟

【摘要】随着辅助生殖技术的发展及其在临床上的推广应用，传统生殖伦理观念面临着巨大的挑战。辅助生殖从业人员急需掌握辅助生殖相关伦理问题及应对策略，以正确认识和处理辅助生殖技术临床应用中的伦理道德问题，从而改善医患关系，促进生殖健康。

【关键词】辅助生殖技术；伦理；临床教学；对策

辅助生殖技术以体外受精-胚胎移植（in vitro fertilizationembryo transfer， IVF-ET）技术为核心，是目前生殖医学领域中的研究热点，其起步较晚、发展迅速、涉及面广，并且随着辅助生殖技术的广泛应用，由此引发的伦理问题日益增多［1］。然而针对这一问题，目前尚无系统的临床课程或科学的培养路径可供参考［2-3］。因此，笔者综合相关文献和临床实践，总结辅助生殖技术引发的相关伦理问题，并以此为基础，探讨其在临床教学中的困境及其应对策略，为建立更完善的辅助生殖技术从业人员培养方略提供参考，以促进辅助生殖技术的健康发展，实现造福人类的目标。

1　辅助生殖技术常见伦理问题

1.1配子赠送

配子赠送引发的主要伦理问题：（1）由配子赠送所出生的婴儿其血缘关系难以认定。孩子可能有多个父母，譬如遗传父母（提供精子、卵子和胚胎的父母）、养育父母（孩子出生后负责养育的父母）、完全父母（既是遗传父母，又是养育父母）、孕育母亲（提供子宫的母亲），供精、供卵、供胚胎的配子赠送辅助生殖技术可能会对婚姻和家庭和睦带来损害；（2）供精、供卵、供胚胎的商品化难以界定。买卖精子、卵子、受精卵和胚胎违背相关条例，但捐赠可获取一些经济补助，经济补助与买卖行为在临床操作过程中界定十分困难［4］；（3）配子赠送所出生的孩子成年后存在近亲婚配的可能。

1.2代孕

代孕通常指不宜妊娠或无法妊娠的女性通过辅助生殖技术将受精卵移植入他人的子宫，由孕母代为完成怀孕及分娩过程，最终使其获得完全血缘关系的后代。代孕极易惹争议，一方认为有生殖问题的夫妇应该从发展的医学技术中获益。另外一方认为代孕助长了社会不良风气［5］。代孕涉及伦理道德问题主要表现：（1）可能存在阶层差异。有条件的人员可能将经济优势转化为生殖优势，经代孕轻松生育孩子，并可能出现以代孕之名，进行事实上的“纳妾”；（2）代孕所生产的婴儿更具养育风险。主要在于代孕母亲有可能拒绝放弃婴儿抚养权；对于患严重畸形或疾病的婴儿委托人可能拒绝抚养；委托人也可能因性别歧视拒绝抚养女婴；（3）代孕者意外中止妊娠，腹中婴儿及可能的妊娠合并症如何处理、引发纠纷如何处置均是难题；（4）破坏家庭传统辈分关系。如母亲给女儿代孕、姐妹之间代孕，引发孩子归属纠纷以及一系列家庭伦理问题；（5）未婚单亲家庭代孕引发社会问题。

1.3多胎

基于相关计生政策，尽管多胎妊娠弊端颇多，但在实施体外受精-胚胎移植过程中患者及家属一般会选择移植2～3枚胚胎，尤其是随着促排卵药物的广泛使用及辅助生殖技术的进步，多胎妊娠率近年来显著上升。为提高妇女生殖健康和人口质量，我国卫生部规定三胎及三胎以上妊娠必须实施减胎术，然而在临床实践中，一些患者愿冒生命危险拒绝减胎。当然，减胎术自身也存在一定的风险和并发症，如手术过程中可能伤及其他胎儿、诱发流产和感染等。在此情况下，辅助生殖从业人员强求这些拒绝减胎患者去实施减胎是否符合伦理原则值得探讨。

1.4配子及胚胎冷冻保存

配子和胚胎的冻融技术涉及的伦理问题主要与冻存胚胎的期限及其处理有关。委托人离异或因意外等原因失联后的剩余胚胎、委托人成功怀孕后的剩余胚胎以及委托人遗弃的胚胎如何处理？是否在遗弃前需要患者知情同意并签字？处理的主体、程序及公证、遗弃胚胎的用途是否有相关规定？上述问题目前均无条文依据。

1.5技术自身安全

卵细胞浆内单精子显微注射技术（ICSI）始于1990年，是治疗男性不育症的一大突破，术中侵犯患者本身，且技术上也有难点，因此安全性一直存疑［3］。相关伦理问题主要表现在：（1）ICSI回避了在生理上或遗传上对异常精子的选择机制，为非自然选择，可能将缺陷遗传；（2）术中对配子的损伤可能使胚胎存在种植前缺陷，从而可能影响后代的生命质量；（3）有传播更多的遗传缺陷给下一代的潜在风险。

2　应对辅助生殖技术伦理问题的基本原则

伦理问题是一门科学，更是一门经验学科，低年资医生或医学生经验不足，难以处置辅助生殖技术涉及的复杂问题，在虚心向资深医生求教的同时，需要恪守以下原则：

2.1理性正视现实，严格遵循伦理基本原则

人类社会的发展历程告诉我们， 当面对伦理道德危机时，人们应该理性正视现实。辅助生殖技术能让人类获益，也能给人类带来灾难。我国卫生部连续修订相关条文，对辅助生殖技术涉及的伦理问题进行规范和设立相关伦理道德要求，并引导医疗机构及医务人员应遵循以下原则［6］：（1）有利于患者的原则；（2）知情同意的原则；（3）保护后代的原则；（4）社会公益原则；（5）保密原则；（6）严防商业化的原则；（7）伦理监督的原则。

2.2服从内部管理，严格遵守伦理管理制度

严格遵守伦理管理制度是处置复杂伦理问题的基本守则，服从医院内部管理，自觉让伦理管理和临床实践紧密结合起来是关键。如何规避相关伦理道德问题，对于辅助生殖技术从业人员个人而言，首先是规范实施辅助生殖技术，其次是按照伦理管理制度，服从流程管理、依法依章处置辅助生殖中的相关伦理问题［7］。

3　辅助生殖技术伦理问题在临床教学实践中的困境与对策

3.1缺少具体的课程规划和系统的参考书

相对于其他传统医学学科，生殖医学是近年来新兴的学科，尤其是在辅助生殖技术涉及的伦理问题方面，目前尚没有系统的教学参考书。生殖医学的知识本身比较抽象，相关伦理问题更是如此，因此需要整理和总结优秀医生的临床经验，结合其他领域伦理问题的相关阐述汇编成册，指导辅助生殖从业人员的临床实践。

3.2临床教学时间短，难以解析复杂问题

辅助生殖技术涉及的伦理问题十分复杂，在短短的数节课里，逐一阐述往往是做不到的。尤其是青年医生或医学生临床轮转时间有限，如何合理、系统地传授最大量、最优化的相关伦理问题处置知识是临床教学中必须考虑的问题。

3.3涉及患者隐私，难以开展现场带教

生殖健康是个人的极度隐私，患者在遭遇生殖难题往往困扰相当一长段时间才鼓起勇气向外界求助，因此心理十分敏感［8］。尤其是大部分患者在对疾病本身及相关医学认识不足，存在迟疑和恐惧情绪［9］。因此，患者一般需要信任的医生一对一的援助或解惑，在多人存在的情境下，患者难以把相关问题和想法交代清楚，并且可能降低其对医生的信任度。因此，现场带教难以开展。

近年来，情景教学受到了国内外教育界的广泛关注，设置经典案例虚拟情境，使学生能够在高度模仿真实环境，在对患者安全和生命不构成任何威胁的情况下反复训练辅助生殖技术从业人员所需的各种能力，并可以逐步形成教学模板，形成行之有效可推广的教学经验，使青年临床医生或医学生迅速掌握辅助生殖临床实践中相关伦理问题的处置方法。

3.4师资稀缺，多为个人经验积累

高水平临床医师在临床教学中的作用是十分明显的，然而生殖医学中心临床医师多为妇产科医师转岗，有丰富的生殖临床经验或受过相关伦理问题处置培训的师资十分缺乏。随着辅助生殖技术的不断进步与发展，从业人员遇到的伦理挑战越来越大。因此，加强医院内部经验交流，邀请伦理问题处置专家授课，通过交流提高有关知识水平及处置经验十分必要。此外，提倡科室或课题小组间经典疑难病例讨论，及时对临床上碰到的问题加以讨论，达成共识也十分重要。最为关键的是，将稀缺的资源组织起来，成立专门的生殖医学伦理委员会，监督、指导人类辅助生殖技术过程中的伦理问题并开展相关研究，对实施过程中遇到的伦理问题进行审查、咨询、论证并提出建议［10］。

综上，辅助生殖技术是把双刃剑，在取得巨大发展的同时也伴随着诸多尚待解决的伦理学问题。随着辅助生殖技术的进步和社会的发展，临床教学中辅助生殖技术相关的伦理课程也必须与时俱进，作出相应的调整。

参考文献

［1］ Schleissing S，Kersten J，Thaler CJ，et al. Ethical Issues Currently Being Discussed in Relation to Reproductive Medicine and the Laws Governing Reproductive Medicine［J］. Geburtshilfe und Frauenheilkunde，2014，74（5）：436-440.

［2］董莉，董玉整. 人类辅助生殖技术临床应用的相关伦理问题探讨［J］. 中国医学伦理学，2014，27（4）：482-485.

［3］应可满，任建枝. 人类辅助生殖技术临床实践中的伦理问题及对策［J］. 中国医院管理，2012，32（9）：54-57.

［4］Ravelingien A，Provoost V，Wyverkens E，et al. Recipients' views on payment of sperm donors［J］. Reprod Biomed Online，2015，31 （2）：225-231.

［5］Fenton-Glynn C. Outsourcing Ethical Dilemmas: Regulating International Surrogacy Arrangements［J］. Medical law review，2016，24（1）：59-75.

［6］季静娟，刘雨生，骆丽华. 生殖医学研究生临床教学中常见问题及对策［J］. 安徽卫生职业技术学院学报，2015，14（6）：82-85.

［7］温春峰，桑丽娥，袁国莲. 对人类辅助生殖技术的界定及其实施伦理原则的反思［J］. 中国医学伦理学，2011，24（5）：637-639.

［8］Galhardo A，Moura-Ramos M，Cunha M，et al. The infertility trap: how defeat and entrapment affect depressive symptoms［J］. Human reproduction，2016，31（2）：419-426.

［9］孙燕萍，张海英. 辅助生殖技术应用的伦理学思考［J］. 中国计划生育和妇产科，2010，2（4）：69-73.

［10］Akinloye O，Truter EJ. A review of management of infertility in Nigeria: framing the ethics of a national health policy［J］. International journal of women's health，2011（3）：265-275.

【中图分类号】G642

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）17-0028-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.17.017

项目基金：本课题为人类辅助生殖技术质量控制体系建立的相关研究（课题编号：201402004）

作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院生殖医学中心，上海市辅助生殖与优生重点实验室，上海 200135

通讯作者：孙赟，E-mail：syun163@163.com

Thinking and Countermeasures in Clinical Teaching of Common Ethical Issues Caused by Assisted Reproductive Technology

LU Yao SUN Yun Center for Reproductive Medicine， Ren Ji Hospital，School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai Key Laboratory for Assisted Reproduction and Reproductive Genetics， Shanghai 200135， China

［Abstract］Assisted reproductive technology has been developing rapidly and widely used in clinical practise. It has also brought a huge impact to traditional ethics， it is urgent for assisted reproductive practitioners to master relevant ethical issues and coping strategies， so that they can correctly understand and deal with assisted reproductive technology ethical problems in medicine， so as to improve the doctor-patient relationship and promote reproductive health.

［Key words］Assisted reproductive technology， Ethic， Clinical teaching，Countermeasures