简述胃癌根治术后常见消化道重建方式及评价

韩毓 曲兴龙



简述胃癌根治术后常见消化道重建方式及评价

韩毓 曲兴龙

【摘要】胃癌根治术后重建术的临床应用率较高，而本类手术患者术后消化道重建的相关研究也较多，且研究涉及的重建种类较多，有研究显示其多达70余种，针对各种重建术的利弊临床争议一直较大。临床对于消化道重建的要求不断提升，对于其要求主要注重于以下几个方面：（1）并发症发生率低；（2）操作简单；（3）易于推广；（4）患者有满意的营养状态；（5）良好的生存质量；（6）便于术后胃镜、X线钡餐复查等。远端胃大部切除术后，改良Billroth Ⅱ式及非间断性BillrothⅡ式等因并发症较少的优势，是目前重建的主流。 BillrothⅠ式吻合重建则受临床应用范围的影响，其应用也受到较大程度的限制。而进展期或胃体癌行全胃切除术后的Roux-en-Y吻合相对上述方面，其优点相对突出，对于安全性、简单性及功能需求满足等均有较好的提升效果。

【关键词】胃癌；根治术；消化道重建；并发症

全球每年新发胃癌病例80余万例，位于肺癌、乳腺癌、结直肠之后，居第四位，占所有新发恶性肿瘤的9%。每年全世界有60余万人因胃癌死亡，胃癌死亡率在全部恶性肿瘤中位居第二。胃癌是我国第三大常见肿瘤，每年新发病例40余万，死亡病例在16万以上，因此其临床危害极大。而在临床治疗中，胃癌根治术是一种极为重要的治疗方式，它不仅能有效清除病灶，对淋巴结的清除与消化道的重建、消化功能的改善恢复等均有一定的临床价值，因此在临床中予以较高的重视，并不断在研究领域取得进展。经过多年的发展，胃癌根治术后的消化道重建方式也不断增多，同时，重建术式的利弊争论也不断增多，就术后重建方式的问题从未达成一致[1]。拥有低的并发症发生率、操作简单，易于推广、患者有满意的营养状态、良好的生存质量和便于术后胃镜或X线钡餐复查等是理想的胃癌根治术后消化道重建方式。本研究中对比不同的胃癌术后消化重建方式，以期对广大胃肠外科医生临床工作有所帮助。

1 远端胃大部切除术后的消化道重建术

1.1 BillrothⅠ式消化道重建

该项手术技术简单而安全，历史上倍受胃肠外科医生的青睐，是远端胃切除术后消化道重建的主要方式。近年来，早期胃癌病例数增加，胃癌治愈性切除率逐年提高，随着患者生存率的提高，术后生活质量越来越受到关注，因此对消化道重建方式的研究也随之倍受重视。BillrothⅠ式吻合简单且符合生理通道要求，一直是远端胃大部切除术后的首选消化道重建方式。但是吻合张力的控制一直是重点研究方面，如张力过大易于导致吻合口瘘的发生，且有可能升高其复发的风险，从而影响其预后，故认为本术式无法应用于所有患者[2]。

1.2 BillrothⅡ式消化道重建

BillrothⅡ式解决了吻合口张力，但术后碱性反流现象明显。有资料显示BillrothⅡ式消化道重建反流性胃炎、食管炎、吻合口炎、吻合口溃疡、残胃癌等发生率均较BillrothⅠ式增高[3]。传统的BillrothⅡ式增加了十二指肠残端破裂和输入袢阻梗的发生危险，目前临床上已有逐渐被摒弃的趋势。在BillrothⅡ式基础上增加Braun吻合，称之为改良Billroth Ⅱ式，与传统的BillrothⅡ式相比，较好地解决了胆汁及胰液反流、降低十二指肠残端的压力、预防了输入袢梗阻，但改良BillrothⅡ式吻合术后发生严重反流率仍高达25%[4]，效果仍难满意。

1.3 Roux-en-Y消化道重建

近年来预防消化液反流越来越受到重视，远端胃癌根治术后Roux-en-Y消化道重建有效预防了反流性残胃炎的发生[5-6]。多项研究显示，远端胃癌根治术后Roux-en-Y消化道重建显著降低切断迷走神经和失去幽门所致的碱性反流，术后反流不适症状、反流性胃炎、食管炎等发生率明显降低[7-8]。随访发现Roux-en-Y消化道重建还能降低残胃内幽门螺杆菌感染率。Roux-en-Y消化道重建最常见的并发症是潴留综合征（Roux-en-Y stasis syndrome，RSS），且其发生率较高，研究显示[9]，其发生主要与肠道状态的破坏有关。该术式操作相对复杂，增加手术难度，延长手术时间。其未来的应用前景还有待于深入地探讨和实践的检验[4]。

1.4 双通路消化道重建

Matsumoto等[10]于1997年首先报道了远端胃癌根治术后双通路（double tract，DT）消化道重建。Namikawa等[11]对于不同消化道重建术对患者造成的消化大不良反应，结果显示，DT和Rouxen-Y重建术对患者的不良影响明显小于Billroth I术，但与此同时，DT术的手术操作相对复杂，不良情况发生率较高。

1.5 间置空肠消化道重建

Ninomiya等[12]报道了一组61例远端胃大部切除术后采取间置空肠消化道重建，结果患者术后的胃瘀滞发生率相对较高，本研究高达11.5%，但是12例患者术后复查均未出现倾倒综合征。但是本操作的复杂性较高，且吻合位置相对较多，手术时间长，术后发生吻合相关并发症的风险高。

1.6 非离断式Roux-en-Y消化道重建

本重建术式是基于BillrothⅡ和Braun的基础上发展起来的消化道重建术式，其相较于传统重建术更具优势，体现在其有效阻断了消化液进入残胃的可能性，对由此导致的并发症也达到了较好的控制效果[13]。研究显示[14]，非离断式Roux-en-Y消化道重建术后随访无一例患者出现RSS综合征，且术后胃镜检查未发现结扎处肠管再通。反流率3.2%。明显低于BillrothⅠ式与改良BillrothⅡ式重建。非离断式Roux-en-Y消化道重建减少碱性反流，克服了RSS的弊病，并且操作简单、省时，适应证较广，是胃大部切除术后理想的消化道重建术式。

2 近端胃大部切除术后的消化道重建术

2.1 食管残胃吻合

本吻合方式是临床极为常见的一类，其具有简单及安全度较高等优势，故临床应用率较高。近年来对其效果的研究也不断进展更新。日本相关研究显示，对于近端胃切除术的临床应用条件相对较高[15]。研究表明，胃上部的早期胃癌患者采用近端胃切除术对患者的机体恢复作用明显，更大程度地保留残胃的功能，因此更有利于患者的术后康复，但是残留胃腔变小，切断迷走神经导致胃顺应性下降，易导致术后反流性食管炎、吻合口狭窄等并发症[16-18]，对患者的术后生活质量带来影响。有研究认为，在食管残胃吻合的基础上对胃癌手术患者进行幽门成形术的临床价值较高，其可有效地促进胃排空，从而达到减轻胃潴留的目的，实现提升此类手术患者术后生存质量的目[19-20]。但也有学者并不认可幽门成形术的这种作用，认为此类处理对于患者的胆汁反流极为不利，因此临床应用可取性并不高。因此幽门成形术临床上已逐渐废止，近端胃癌根治术食管残胃吻合重建消化道只适用于肿瘤小，位置高，无淋巴结转移的早期癌，无需行幽门成形术。

2.2 食管空肠吻合消化道重建

2.2.1 改良BillrothⅡ式重建残端胃关闭或全胃切除，将空肠与食管吻合，同时空肠输入袢与输出袢之间做Braun吻合。该术式操作简便、手术时间短、吻合口血供好。但术后存在反流症状，也不利于术后胃镜复查。

2.2.2 Roux-en-Y吻合重建消化道残端胃关闭或全胃切除，食管断端与空肠的Roux-en-Y吻合重建消化道是常规采用的消化道重建方式，本类方式具有简便的优点，且对于反流具有较好的抵抗作用，因此临床应用价值较高。

2.2.3 双通道吻合消化道重建食管断端与空肠，空肠与胃及空肠与空肠间的吻合重建消化道。避免传统近端胃大部切除的反流症状，保留了十二指肠通道的完整性，避免了残胃储留的风险。术式吻合口较多，手术复杂。各吻合口之间的距离会影响反流的发生程度，同时也影响术后胃镜的检查。

2.3 间置空肠消化道重建

有研究认为间置空肠法重建消化道的应用价值较高，其对于多类术后并发症均有积极的控制作用，本类处理方式主要为利用一段带蒂的空肠，与食管断与残胃吻合。可以明显地降低反流性食管炎的发生率，吻合口张力小，患者能获得较好的生活质量。空肠贮袋间术因容积变大因此具有食物摄取量大，保证营养摄入，起到了代胃的作用，并且对于胃肠功能的平衡均有较好的调节作用，因此对于患者术后的机体营养供给保持在相对较好的状态，但是本处理方式的不足之处也十分突出，如可导致肠蠕动减弱及食物排空减缓等情况，而这大大限制了其临床应用[21]。

3 全胃切除术后的消化道重建术

胃的主要功能是储存大量摄入的食物，并将内容物节律性的输入十二指肠。全胃切除术后的不良情况发生率较高，且主要为胃肠道方面的不良情况，而这对于患者术后的机体康复十分不利，胃肠外科医生尝试过的消化道重建术式超50种[22]。各种术式均有其优缺点，目前无统一公认的最佳术式。2010年日本《胃癌诊治规约》全胃切除消化道重建分为：Roux-en-Y法、空肠间置法和双通道法（Double tract）[5]。临床操作上分2种，经十二指肠径路的消化道重建术和不经过十二指肠径路的消化道重建术。

3.1 经十二指肠径路的消化道重建术

3.1.1 空肠间置术由Longmire等于1952年提出[23]。全胃切除术后，该术式多为截取一段30～35 cm带蒂的空肠吻合于食管与十二指肠之间，对于食物在十二指肠的通过速度有一定的调节作用，因此对于食物的消化具有较为积极的作用。该术式操作简便、易于推广、防反流作用明显、符合食物经过十二指肠的生理。消化道的节律性运动是通过位于胃体大弯侧和小肠近段的Cajal细胞启动的，而离断空肠的消化道重建方式破坏了神经传导，导致部分患者术后肠道蠕动异常，从而引起消化吸收功能障碍。

3.1.2 空肠储袋代胃间置术1995年由寺岛雅典首先报道[24]，在空肠间置术基础上将单腔空肠改为双腔空肠。在保持食物通过十二指肠生理通道的同时，食物容量较空肠间置术增多，这样减缓了食物的排泄，同时也增强抗胆汁反流的能力。相对空肠间置术增加了手术复杂性。储袋过长虽无顷倒综合征发生，会出现反流、呕吐、上腹部不适等储留综合征，建议储袋长度12～15 cm[25]。

3.1.3 连续性空肠代胃间置术不离断近端空肠构建功能性代胃，保留了代胃的神经的完整性，避免了肠管逆蠕动和瘫痪。避免肠管功能紊乱症状，又能防止返流，同时食物通过顺蠕动空肠段进入十二指肠，既防止倾倒，又促进消化液和胃肠激素分泌，利于食物的吸收，提高了术后患者的生活质量。但术式操作复杂，吻合口较多，手术时间长，容易造成术后吻合漏的风险。有研究表明保留经十二指肠径路的消化道重建方式，对术后患者的营养状态的保持及并发症控制等方面存在优势[26]。

3.2 不经十二指肠径路的消化道重建术

3.2.1 Orr式Roux-en-Y式重建术Orr式Roux-en-Y式重建术，即距Treitz韧带20 cm处离断空肠，行远端空肠与食管端端吻合，再距食管空肠吻合口约40 cm行空肠端侧吻合术。早期食管空肠端端吻合的血供欠佳，易产生吻合口瘘，近年吻合器的广泛应用，将食管空肠端端吻合改为端侧吻合，降低了吻合口瘘的发生率。Orr式Roux-en-Y式消化道重建操作简单安全可靠，十二指肠内的消化液引流入远端空肠，显著降低了反流性食管炎的发生率。该术式操作简单，吻合口漏的发生率低，降低反流性食管炎的发生率，同时具有一定的食物储存作用。因此Orr式Roux-en-Y式空肠食管吻合术是目前临床上全胃切除不经过十二指肠消化道重建术中被应用最普遍的。但因十二指肠被旷置，导致胆汁、胰液与食物混合异步化，并使胃肠道激素分泌紊乱，在一定程度上影响患者的消化吸收功能。

3.2.2 P袢Roux-en-Y空肠食管吻合术在 Orr式Roux-en-Y式重建术的基础上，先将远端空肠做P形肠袢，制作成贮袋再与食管断端吻合。其目的是为了扩大食管下空肠的容量，增加食入量并延缓食物排，具有一定的食物储存作用，缺点同Orr式Rouxen-Y式重建术。

3.2.3 袢式空肠代胃术经典的术式为Schlatter法，由于切断空肠将导致肠道生理与运动功能的紊乱，因此研究设计了不切断空肠的代胃术。该术式操作简单，将十二指肠残端关闭，再在Treitz韧带下方40～50 cm处空肠与食管端侧吻合，再将空肠输入袢和输出袢间做Braun吻合。能有效预防全胃切除术后倾倒综合征和反流性食管炎。也存在旷置十二指肠造成胰液与食物不同步，不利于食物的消化吸收。该术式为目前临床上不经十二指肠径路的消化道重建术常用术式。

4 结论

综上所述，胃癌根治术后消化道重建方式种类多样，至今仍各抒己见，难达公认的术式。应视患者及术中的具体情况选择较为合理的重建方式，目的是提高患者的生存率和生活质量。远端胃癌根治术后消化道重建可采用改良BillrothⅡ式或非离断式Roux-en-Y吻合术式；近端胃癌根治术可采用食管断端残胃吻合术式、改良BillrothⅡ式或Roux-en-Y吻合术式；全胃切除术后消化道重建可采用Roux-en-Y吻合术式、袢式空肠代胃术。早期胃癌行全胃切除术可考虑加贮袋，以提高生活质量，而晚期行全胃切除术后不考虑加贮袋。在个体化治疗的原则下，选择术后并发症少且能够提高患者生活质量的消化道重建方式。2014版中华医学会外科学分会制定的《胃切除术后消化道重建技术专家共识》认为胃切除术后消化道重建术式应遵循以下基本原则：（1）吻合的安全性是第一位的（吻合部位的血动佳、张力低、尽量少的吻合口数量）。（2）具有食物贮存、排出的功能并且有防止反流性胃、食管炎的功能，尽量利用生理路径。（3）尽量保证术后内镜检查的可行性（包括残胃、胆道、胰的检查）[1]。胃切除术后消化道重建术式的研究仍然是胃癌外科的重要研究方向，需各位同仁共同努力不断探查，不断创新。

参考文献

[1]中华医学会外科学分会. 胃切除术后消化道重建技术专家共识[J]. 中国实用外科杂志，2014，34（3）：205-212.

[2]Hoya Y，Mitsumori N，YanagaK. The advantages and disadvantages of a Roux-en-Y reconstruction after a distal gastrectomy for gastric cancer[J]. Surg Today.，2009，39（8）：647-651.

[3]Tanigawa N，Nomura E，Lee SW，et al. Current state of gastric stump carcinoma in Japan： based on the results of a nationwide survey[J]. World J Surg.，2010，34（7）：1540-1547.

[4]Chan DC，Fan YM，Lin CK，et al. Roux-en-Y reconstruction after distal gastrectomy to reduce enterogastric reflux and Helicobacter pylori infection[J]. Gastrointestinal Surg.，2007，11（12）：1732-1740.

[5]Xiong JJ，Altaf K，Javed MA，et al. Roux-en-Y versus Billroth Ⅰ reconstruction after distal gastrectomy for gastric cancer：a metaanalysis[J]. World J Gastroenterology，2013，19（7）：1124-1134.

[6]Zong L，Chen P. BillrothⅠvs. BillrothⅡvs. Roux-en-Y following distal gastrectomy： a meta-analysis based on 15 studies[J]. Hepatogastroenterology，2011，58（109）：1413-1424.

[7]Namikawa T，Kitagawa H，Sugimoto T，et al. Roux-en-Y reconstruction is superior to billroth I reconstruction in reducing reflux esophagitis after distal gastrectomy： special relationship with the angle of his[J]. World J Surg.，2010，34（5）：1022-1027.

[8]Nunobe S，Okaro A，Sasako M，et al. Billroth I versus Rouxen-Y reconstructions： a quality-of-life survey at 5 years[J]. Int J Clin Oncol.，2008，12（6）：433-439.

[9]胡建昆，陈心足. 胃癌手术消化道重建方式的选择及评价[J]. 中华消化外科杂志，2013，12（1）：25-29.

[10]Matsumoto K，Uchida Y，Noguchi T，et a1. A device in reconstruction method after distal subtotal gastrectomy：special reference to double tract method with jejunal pouch[J]. Nippon Geka Gakkai Zasshi，1997，98（6）：565-570.

[11]Namikawa T，Kitagawa H，0kabayashi T，et al. Double tract reconstruction after distal gastrectomy for gastric cancer is effective in reducing reflux esophagitis and remnant gastritis with duodenal passage preservation[J]. Langenbeck S Arch Surg.，2011，396（6）：769-776.

[12]Shigeo N，Tsuyoshi A，Kazuya S，et al. Feasibility and functional efficacy of distal gastrectomy with jejunal interposition for gastric cancer： a case series[J]. Int J surg.，2014，12（5）：56-59.

[13]Zhang YM，Liu XL，Xue DB，et al. Myoelectric activity and motility of the Roux limb after cut or uncut Roux-en-Y gastrojejunostomy[J]. World J Gastroenterol，2006，12（47）：7699-7704.

[14]李防璇，张汝鹏，赵敬柱，等. 非离断式Roux-en-Y吻合在远端胃癌根治术后消化道重建中的应用[J]. 中华胃肠外科杂志，2011，14（6）：411-414.

[15]日本胃癌學會. 胃癌取扱い規約[M]. 14版. 東京：金原出版，2010：1-55.

[16]Shiraishi N， Adachi Y， Kitano S，et al. Clinical outcome of proximal versus total gastrectomy for proximal gastric cancer[J]. World J Surg.，2002，26（9）：1150-1154.

[17]Katai H，Sano T，Fukagawa T，et al. Prospective study of proximal gastrectomy for early gastric cancer in the upper third of the stomach[J]. Br J Surg.，2003，90（7）：850-853.

[18]Yoo CH，Sohn BH，Han WK，et al. Proximal gastrectomy reconstructed by jejunal pouch interposition for upper third gastric cancer： prospective randomized study[J]. World J Surg.，2005， 29 （12）：1592-1599.

[19]Zhang H，Sun Z，Xu HM，et al. Improved quality of life in patients with gastric cancer after esophagogastrostomy reconstruction[J]. World J Gastroenterol，2009，15（25）：3183-3190.

[20]Khan OA，Manners J，Rengarajan A，et al. Does pyloroplasty following esophagectomy improve early clinical outcomes?[J].Interactive Cardiovasc Thorac Surg.，2007，6（2）：247-250.

[21]中根恭司，道浦拓，神原達也，等. 神経温存噴門側胃切除後の空腸間置再建術[J]. 手術，2005，59（1）：13-18.

[22]Lawrence W Jr. Reconstruction after total gastrectomy：What is preferred technique?[J]. J Surg Concol，1996，63（4）：215-220.

[23]Longmire WP，Beal JM. Construction of a substitute gastric reservoir following total gastrectomy[J]. Ann Surg，1952，135（5）：637-645.

[24]寺岛雅典，後藤满意. 全胃摘除空肠Pouch间置术，今村干雄胃切除的再建术式[M]. 东京：医学图书出版株式会社，2004：17-22.

[25]Tono C，Terashima M，Takagane A，et al. Ideal reconstruction after total gastrectomy by the interposition of a jejunal pouch considered by emptying time[J]. World J Surg.，2003，27（10）：1113-1118.

[26]Zherlov G，Koshel A，Orlova Y，et al. New type of jejunal interposition method after gastrectomy[J]. World J Surg.，2006，30（8）：1475-1480.

【中图分类号】R735

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）09-0125-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.09.087

作者单位：复旦大学附属肿瘤医院闵行分院肿瘤外科，上海 200240

通讯作者：曲兴龙，E-mail：quxl681@163.com

Brief Description and Assessment of Digestive Tract Reconstruction Methods After Radical Operation of Gastric Cancer

HAN Yu QU Xinglong, Department of Oncosurgery, Minhang Branch Hospital of Affiliated Cancer hospital, Fudan University, Shanghai 200240, China

[Abstract]After radical resection of gastric reconstruction clinical application rates higher, and this type of surgery in patients with postoperative digestive tract reconstruction of the related research and more and study involves the reconstruction of many kinds, studies have shown that the up to 70 species, for reconstruction of all the pros and cons of clinical controversy has been larger. Clinical requirements for digestive tract reconstruction of continuous improvement, the requirements mainly focus on in the following aspects: (1) Low complication rate. (2) The operation is simple. (3) It is easy to popularize. (4) Patients satisfactory nutritional status. (5) A good quality of life. (6) For postoperative endoscopy, X-ray barium meal check etc. After distal gastrectomy, the improved Billroth II and non intermittent Billroth II are the main advantages of the current reconstruction. Billroth I anastomosis reconstruction is affected by the scope of clinical application, and its application is also subject to a greater degree of limitation. In extension or stomach body cancer relative to the anastomosis after total gastrectomy, Roux-en-Y, and the utility model has the advantages of relatively prominent, for safety, simple and functional requirements to meet the has better promotion effect.

[Key words]Gastric cancer, Radical operation, Digestive tract reconstruction, Complications