再生障碍性贫血诊断治疗进展

李桓王娜佟秋月汤桂梅赵耀顺汪志山



再生障碍性贫血诊断治疗进展

李桓1王娜2佟秋月3汤桂梅2赵耀顺2汪志山4

【摘要】再生障碍性贫血是一种病死率较高的血液病，治疗难度大、见效慢，它是T淋巴细胞功能异常亢进的自身免疫性疾病。本文就近些年来国内外血液学专家对再生障碍性贫血诊断治疗的研究进展做一综述。

【关键词】再生障碍性贫血；诊断治疗；研究进展

再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）简称再障，是造血系统重症之一。AA治疗难度大，见效慢，目前仍是医学界无法彻底解决的疾病。根据疾病严重程度，AA可分为重型（SAA）、极重型（VSAA）和非重型（NSAA）；也可根据病因不同，分为先天性AA（遗传性）和后天性AA（获得性）。先天性AA较为少见，其中范克尼贫血（fanconi anaemaia，FA）较为常见。获得性AA中有明确病因者为继发性AA（少见），无明确病因者为原发性AA（多见）。现就该疾病的临床诊断和治疗等综述如下。

1 再障的定义及发病情况

英国血液学会2009年《再生障碍性贫血诊断与治疗指南》对再障的定义是：骨髓增生低下、无骨髓异常浸润和骨髓网硬蛋白增多的全血细胞减少状态，并能除外放疗或化疗以及其他可能导致全血细胞减少的疾病。该定义仅针对获得性AA[1]。我国24省市AA发病率为0.73/10万，可发生于各个年龄段，60岁以上老年人发病率较高，男女发病率没有明显差别。英国AA年发病率仅为0.2/10万，亚洲再障是欧美地区的2～3倍[2]。

2 原因

AA的发病原因还不明确，化学因素特别是某些药物，如氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物、解热止痛药和抗癫痫类药等以及病毒感染（如肝炎病毒）可能与AA发病有关[3]。另外，接触杀虫剂和苯类化合物也可能是AA发病的高危因素；长期接触X射线、镭及放射性核素等也可影响骨髓造血细胞生成[4]。

3 临床表现

重型再障（SAA）起病急、进展快、病情重，少数由非重型进展而来。非重型再障起病和进展较缓慢，病情较轻，少有高烧和内脏出血。对儿童和青年贫血患者应警惕先天性AA。先天性AA少见，主要有范克尼贫血（FA）和先天性角化不良。FA表现为身材矮小、牛奶咖啡斑和骨髓畸形等；先天性角化不良也是一种遗传性AA，临床特征有白斑、指甲营养不良和皮肤色素沉着等。

4 诊断建议检查

（1）全血细胞计数和网织红细胞计数；（2）血涂片检查；（3）儿童胎儿血红蛋白含量测定；（4）骨髓涂片和活检，包括细胞遗传学检查；（5）35岁以下患者，外周血细胞遗传学检查排除范克尼贫血；（6）酸溶血试验和/或流式细胞学检测磷脂酰肌醇聚糖（GPI）锚链蛋白；（7）如果酸溶血试验阳性或GPI锚链蛋白缺乏，检测尿含铁血黄素；（8）维生素B12和叶酸水平；肝功能检查；（9）病毒学检测：肝炎病毒A、B、C，EB病毒、巨细胞病毒；（10）抗核抗体和抗双链DNA抗体；（11）胸部X射线检查；（12）腹部B超。

5 诊断

诊断需注意以下几方面：（1）外周血象；（2）骨髓检查；（3）再障分类标准：①重型再障（SAA）标准：骨髓有核细胞比例＜25%或25%～30%，但其中残留造血细胞比例＜30%，并至少存在下述3条标准中的2条：中性粒细胞＜0.5×109/L；血小板＜20×109/L；网织红细胞＜20×109/L。②极重型再障（VSAA）标准；标准同重型再障，但中性粒细胞＜0.2×109/L。③非重型再障（NSAA）标准：未达到上述重型或极重型再障标准。

6 鉴别诊断

确诊AA之前，必须排除可能导致全血细胞下降和骨髓造血功能低下的其他疾病，归纳起来主要有以下几点：（1）骨髓增生异常综合证（MDS）；（2）恶性血液肿瘤，如低增生性血白病、毛细胞白血病和淋巴瘤（霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤）等；（3）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）；（4）营养性贫血。（5）免疫性血小板减少性紫癜（ITP）；（6）自身免疫性疾病。

7 治疗

7.1 支持治疗包括

（1）输血；（2）雄激素；（3）感染的预防和治疗；（4）去铁治疗；（5）预防接种；（6）心理治疗。

7.2 特异性治疗

对新诊断AA患者的标准特异性治疗是对有人类白细胞抗原（HLA）相合同胞供者采用同种异体干细胞移植或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）联合环孢素的免疫抑制治疗[5]。ATG联合环孢素疗效不佳的年轻重型AA患者也可减低剂量预处理方案的非亲缘关系HLA相合供者骨髓移植（BMT）。

7.3 免疫抑制治疗（IST）

（1）标准的IST[6]抗胸腺细胞球蛋白（ATG）联合环孢素（CsA）治疗再障，已作为标准的ITS疗法。其适应证归纳如下：①SAA 或VSAA无骨髓移植（MSD）供者；②NSAA依赖成分输血和/或因ANC明显降低存在严重感染倾向者；③轻症患者（无需依赖成分输血，外周血常规维持安全水平的NSAA）可以先行观察，根据外周血随访结果再确定是否采用IST。（2）ATG治疗后患者随访 应随访ATG和CsA免疫抑制治疗后的患者，定期监测全血细胞计数，了解有无疾病复发和继发克隆性疾病（如PNH、MDS和AML）。（3）其他免疫抑制剂 如粒细胞集落刺激因子（G-CSF）与ATG和CsA联用和 羟甲烯龙等。

7.4 伴有PNH异常细胞克隆的AA治疗

对伴有PNH异常细胞克隆的AA患者，如存在溶血，不使用ATG，因抗胸腺细胞球蛋白可致血清病，可能发生血管内溶血[7]。当溶血性PNH患者发展为SAA，或反复静脉血栓，危及生命，才考虑人类白细胞抗原相合同胞供者骨髓移植。

7.5 妊娠期再障的治疗

妊娠期再障的治疗很困难。妊娠终止或分娩后部分病人可自行缓解，一般来说妊娠期再障往往加重，相反，异基因骨髓移植成功后，并不会诱发AA复发[8]。最终是选择终止妊娠还是严密监测全身状况和血象正常分娩，需与产科医生和患者本人、家属协商解决。

参考文献

[1]谢晓恬. 《2009年版英国再障性贫血诊断与治疗指南》要点归纳[J]. 中华实用儿科临床杂志，2014，29（3）：161-164.

[2]Miano M，Dufour C. The diagnosis and treatmen to faplastic anemia：a review[J]. Int J Hematol，2015，101（6）：527-535.

[3]Sleijfer S，Lugtenburg PJ. Aplastic anaemia：a review[J]. Neth J Med.，2003（61）：157-163.

[4]Zeng Y，Katsanis E. The complex pathophysiology of acquired aplastic anaemia[J]. Clin Exp Immunol，2015，180（3）：361-370.

[5]Willis L，Rexwinkle A，Bryan J，et al. Recent developments in drug therapy for aplastic anemia [J]. Ann Pharmacother，2014，48 （11）：1469-1478.

[6]George B，Mathews V，Viswabandya A，et al. Immunosuppressive Therapy and Bone Marrow Transplantation for Aplastic Anaemia—The CMC Experience[J]. J Assoc Physicians India.，2015，63（3 Suppl）：36-40.

[7]Zhao X，Zhang L，Jing L，et al. The role of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones in response to immunosuppressive therapy of patients with severe aplastic anemia[J]. Ann Hematol，2015，94（7）：1105-1110.

[8]Bo L，Mei-Ying L，Yang Z，et al. Aplastic anemia associated with pregnancy： maternal and fetal complications[J]. J Matern Fetal Neonatal Med.，2015（15）：1-5.

【中图分类号】R556

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）09-0091-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.09.063

作者单位：1 河北省任丘市华北石油总医院普通外科，河北 任丘 062552；2 河北省任丘市华北石油总医院血液内科，河北 任丘062552；3 河北省任丘市中医院中药房，河北 任丘 062552；4 河北省任丘市康济医院耳鼻咽喉科，河北 任丘 062550

通讯作者：汪志山，E-mail：huayouwzs@163.com

Advances in the Diagnosis and Treatment of Aplastic Anemia

LI Huan1WANG Na2TONG Qiuyue3TANG Guimei2ZHAO Yaoshun2WANG Zhishan4, 1 General surgery, General Hospital of North China Petroleum in Hebei Province, Renqiu Hebei 062552, China, 2 Hematology, General Hospital of North China Petroleum in Hebei Province, Renqiu Hebei 062552, China, 3 Pharmacy, Chinese medicine hospital of Renqiu City in Hebei Province, Renqiu Hebei 062552, China, 4 Otorhinolaryngology, Kangji Hospital of Renqiu City in Hebei Province, Renqiu Hebei 062550, China

[Abstract]Objective Aplastic anemia (AA) is an autoimmune disease hyperthyroidism that involves T lymphocyte dysfunction. Aplastic anemia has a high risk of death and its treatment is difficult due to poor response to therapy. This paper would review the advances in diagnosis and treatment of aplastic anemia in recent years.

[Key words]Aplastic anemia, Diagnosis and treatment, Research progress