封闭式负压引流技术联合带感觉神经的股前外侧游离皮瓣治疗足部开放性骨折合并软组织缺损

侯成才 王洪波 王存平



封闭式负压引流技术联合带感觉神经的股前外侧游离皮瓣治疗足部开放性骨折合并软组织缺损

侯成才 王洪波 王存平

【摘要】目的 评价封闭负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）治疗足部开放性骨折合并软组织缺损的临床效果。方法 16例足部开放性骨折合并软组织缺损，经清创、骨折复位固定，一期VSD覆盖创面，创面长出新鲜肉芽后，二期带感觉游离股前外侧皮瓣转移修复。结果 缺损创面肉芽组织生长良好，平均随访7个月，16例患者皮瓣全部成活。皮瓣外形满意，骨折愈合良好。结论 VSD治疗足部开放性骨折合并软组织缺损，可降低创面感染风险，促进创面修复，获得较好治疗效果。

【关键词】负压引流；足部骨折；股前外皮瓣

随着现代化进程加快，人流、物流往来频繁，车祸伤也随之增多，往往在导致下肢骨折的同时，合并有严重软组织碾挫、缺损及骨外露。临床上对于下肢开放性骨折合并严重软组织缺损患者，应遵循一期清创、骨折固定、VSD覆盖创面，待病情稳定后，二期行带感觉游离股前外皮瓣转移修复创面，收到良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组16例，男性10例，女性6例；年龄21～56岁，平均年龄（38±5）岁。左侧6例，右侧10例。致伤原因：道路交通事故伤7例，机器绞伤7例，高处坠落伤2例。受伤时间2～12 h，平均（4.8±3.1）h。

1.2 材料和设备

VSD敷料；武汉维斯第医用科技有限公司生产，无菌包装、密闭，柔软湿润，干燥时材料变硬，加入生理盐水即恢复柔软，具有无细胞毒性、皮肤刺激性和致敏性等特点。结合由英国施乐辉公司生产的生物半透性薄膜，这种膜具有分子阀门功能。

1.3 治疗过程

1.3.1 一期 （1）彻底清创；在清创中彻底清除创面及腔隙中已坏死或血运不好的组织、异常分泌物和异物等。确保剩余软组织有良好的血供；（2）骨折复位：尽可能使关节面达到解剖复位；（3）VSD技术：用盐水擦净创面周围皮肤，将创面周围坏死角质层切除，再用75%医用酒精擦洗创面周围健康的皮肤。按创面大小和形状设计相适应的VSD敷料，VSD敷料要完全包裹引流管的端孔及所有侧孔，把设计好的VSD敷料予以皮肤缝合固定，以使敷料完全覆盖创面。

1.3.2 二期 施行带感觉游离股前外侧皮瓣手术：（1）待病情稳定，创面肉芽组织生长良好，可进行皮瓣修复手术；（2）皮瓣设计：根据创面大小设计股前外侧皮瓣。以髂前上嵴与髌骨外缘连线为轴线，于该连线的中点周围直径约5 cm范围超声多普勒测听肌皮穿支浅出点。以该点为标志设计皮瓣。该点以上为皮瓣1/3、下为皮瓣2/3、内为皮瓣1/3、外为皮瓣2/3。该点与腹股沟中点的连线是旋股外侧动脉降支体表投影。即要解剖游离血管蒂的切口。血管蒂长平均为10.1 cm；（3）手术方法：先切开皮瓣内侧，在股直肌与股外侧肌间隙探查旋股外侧动脉降支，确定于术前多普勒测听血管走行一致，由内侧到外侧游离皮瓣至股外侧肌间隙，切开皮瓣外侧，在阔筋膜张肌下分离，到皮瓣旋股外侧动脉降支的肌皮穿支穿出点。切开血管蒂部皮肤、深筋膜，暴露旋股外侧动脉。结扎切断沿途发出的肌支血管。若该皮支为肌皮动脉穿支，可携带少量肌袖。游离血管时不要损伤伴行静脉，以免影响静脉回流。分离游离皮瓣，见皮瓣血运好，边缘渗血活跃，在降支根部结扎切断，取下皮瓣。在取下皮瓣过程中将股前外侧皮神经一并取下，将皮瓣移至足部创面，旋股外侧动脉降支及两条伴行静脉分别与胫前动脉或胫后动脉及其伴行静脉吻合，股前外侧皮神经与足部皮神经相吻合，缝合皮肤。大腿供区直接缝合或游离全厚皮片打包植皮，足部石膏外固定；（4）术后处理：术后常规应用抗感染药物。手术后7个月复查，检测皮瓣痛觉、温觉、压觉和两点辨别觉；（5）术中注意事项[1]：创面清创、止血要彻底，否则易引起皮下血肿，影响皮瓣静脉回流；切取皮瓣前，应用多普勒血流仪探测皮支血管分布情况，做好标记；术前应熟知旋股外侧动脉降支的分型及走行方向，皮瓣设计要宁松勿紧。

2 结果

16例患者创面经VSD治疗后，创面肉芽组织新鲜，毛细血管丰富，创面有渗血，骨折愈合时间4～9个月，平均（6.5±2.2）个月。无深部感染和骨髓炎发生；16例术后皮瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合。均获随访，随访时间7个月以上，皮瓣外形满意，痛温觉部分恢复，两点辨别较股部健侧差。

3 讨论

足部受伤的原因多为轧砸撕脱伤或辗压伤，常合并有骨骼、肌腱及神经血管损伤并软组织缺损，创面较大，污染重，易感染。下肢清创难以彻底清除污染和坏死组织，一期修复十分困难，术后感染发生率较高。处理这类创面，应遵循一期清创、骨折固定、VSD覆盖，二期皮瓣手术修复创面。带感觉游离股前外侧皮瓣具有以下优点：（1）血管蒂较长，利于与受区血管吻合。（2）血管管径粗大，利于血管吻合。（3）供区部位隐蔽，皮瓣切取面积大，可以修复大面积皮肤缺损。（4）皮瓣切取后，对供区功能和外形影响较小。（5）可携带股前外侧皮神经，制成带感觉皮瓣，术后受区感觉功能好。所以在足部软组织缺损中，采用带感觉股前外侧皮瓣移植修复创面。骨折固定和软组织修复是下肢开放性骨折治疗的两大中心环节。骨折固定除具有维持骨折复位、实现肢体早期功能锻炼作用外，还可减少骨折发生感染和坏死可能性。骨折固定方式应以简单、迅速、有效为原则，牵引、夹板、石膏外固定方便简单，但难以实现骨折断端的有效固定[2-3]。VSD技术具有以下优点[4]：（1）持续高负压吸引创面渗液，避免渗液积聚。（2）负压环境促进肉芽组织增生，利于创面愈合[5]。（3）能够封闭创面，使创面与外界隔绝，避免交叉感染[6-7]。

综上所述，封闭式负压引流技术联合带感觉游离股前外侧皮瓣治疗足部开放性骨折合并软组织缺损，有着较大优势，既达到了对骨折断端的有效固定，又最大限度恢复足部的感觉、足底负重及行走功能。

参考文献

[1]朱新红，吴水培，俞立新，等. 带感觉神经的股前外侧皮瓣修复手、足皮肤缺损[J]. 中国微创外科杂志，2009，9（8）：753-755.

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[3]康庆林，张春才，戴力扬. 生物学内固定（BO）概念、原理与方法[J]. 中国矫形外科杂志，2003，11（3）：270-273.

[4]余黎，蔡林，余国荣，等. 交腿皮瓣结合封闭式负压引流技术修复小腿及踝足部组织缺损[J]. 中华显微外科杂志，2010，33（5）：410-412.

[5]肖峰，肖宏，尹泽龙，等. 封闭负压引流技术联合中厚皮片或皮瓣修复足部皮肤软组织缺损[J]. 生物骨科材料与临床研究，2015，12（3）：42-43，46，后插2.

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[7]余斌. 跟骨开放性骨折皮肤软组织缺损行VSD结合带蒂皮瓣治疗的效果[J]. 中国继续医学教育，2015，7（5）：90-91.

【中图分类号】R622.1

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）09-0061-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.09.042

作者单位：山东省枣庄市立医院骨外科，山东 枣庄 277100

Treatment of Open Fracture With Soft Tissue Defect of Foot With Closed Negative Pressure Drainage Combined With Anterior Lateral Thigh Free Flap With Sensory Nerve

HOU Chengcai WANG Hongbo WANG Cunping, Bone surgery, Zaozhuang Municipal Hospital, Zaozhuang Shandong 277100, China

[Abstract]Objective To evaluate the clinical therapeutic effect of open foot fracture and soft tissue defect by vacuum sealing drainage (VSD). Methods 16 patients with open foot fracture and soft tissue defect by debridement and fracture reduction fixation. Covered the wounds with VSD at the first stage; transferred and repaired the free anterolateral neuro-sensory skin flap at the second stage after fresh granulations grew out of the wounds. Results Granulations grew well in the wounds. Skin flap survived in all the 16 patients during the 7-month average follow-up period. The skin appearance was satisfactory, and the bone fracture healed well. Conclusion When being used to cure open foot fracture and soft tissue defect, VSD can help reduce the risk of wound infection, promote wound repair and gain a good therapeutic effect.

[Key words]Vacuum drainage, Foot fracture, Anterolateral skin flap