耳内镜下耳屏软骨-软骨膜治疗鼓膜穿孔的临床研究

杨启梅 张文 韩想利 刘晖 张瑾 王冰 景阳

陕西省人民医院耳鼻咽喉头颈外科（西安710068）

·临床研究·

耳内镜下耳屏软骨-软骨膜治疗鼓膜穿孔的临床研究

杨启梅 张文 韩想利 刘晖 张瑾 王冰 景阳

陕西省人民医院耳鼻咽喉头颈外科（西安710068）

目的比较耳内镜下耳屏软骨-软骨膜鼓膜修补术和传统显微镜下颞肌筋膜鼓膜修补术的疗效（鼓膜愈合率和听力变化）。方法回顾2011年1月至2014年12月于我科接受鼓膜修补术的患者460例，按手术方式分为2组，一组耳内镜下耳屏软骨-软骨膜鼓膜修补术（耳内镜组），共242例（242耳），另一组显微镜下颞肌筋膜鼓膜修补术（显微镜组），共218例（218耳）。比较两组手术时间、术中出血量，术后1个月、3-6个月、1-2年鼓膜愈合率和听力情况。结果耳内镜组平均手术时间(43.5±14.2)min，平均术中出血量（5.2±1.8）ml，而显微镜组平均手术时间（84.0±13.5）min，平均术中出血量为（15.0±4.1）ml，差异均有统计学意义（t=-6.55,P＜0.01；t=-12.14,P＜0.01）；术后1个月耳内镜组鼓膜愈合率为94.21%，显微镜组为91.74%；术后3-6个月、术后1-2年随访，长期鼓膜愈合率耳内镜组和显微镜组鼓膜愈合率分别为92.15%和89.45%，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1个月、3-6个月、1-2年两组术后平均气导均较术前提高，骨气导差缩小，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。结论耳内镜下耳屏软骨-软骨膜修补鼓膜穿孔可以获得较好的愈合率和听力效果，是一种有效的手术方法，值得一定范围内临床推广。

耳屏软骨-软骨膜；颞肌筋膜；鼓膜修补术；鼓膜穿孔；内镜

This study was supported by Xi’an Science and Technology Project(GG06190).

Declaration of interest:The anther report no conflict of interest.

颞肌筋膜一直以来被认为是修补鼓膜理想的移植材料。然而，有研究发现颞肌筋膜的不均匀收缩常引起中耳术后修补鼓膜的回缩、听骨粘连和再次穿孔，是影响手术疗效的重要因素[1]。自1962年，Heermann最早使用栅栏状软骨技术进行鼓室成形术后，软骨技术在欧洲变得流行起来，被建议用于治疗复发性鼓膜穿孔[2]。软骨-软骨膜复合移植物因为有软骨所以稳定性强，能抵抗中耳负压，Neumann A等[3]研究发现复合物移植后对声音传导没有明显损害，可能也是一种修补鼓膜比较理想的移植材料。

自上世纪九十年代后期有学者开始使用耳内镜替代显微镜进行了部分耳外科手术并获得了成功[4,5]。国内也有学者报道关于耳内镜在鼓膜修补术中的应用案例。郑刚[6]报道耳内镜下与显微镜下行鼓膜修补术的Meta分析得出临床证据显示耳内镜下与传统显微镜下行鼓膜修补术疗效相当。

因此，本研究耳内镜耳屏软骨-软骨膜复合物鼓膜修补术治疗鼓膜穿孔，结合了耳内镜和耳屏软骨-软骨膜的特点，与传统显微镜下颞肌筋膜鼓室成形术进行比较，探讨其临床应用的效果及价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2011年1月至2014年12月在陕西省人民医院耳鼻咽喉头颈外科接受鼓膜修补术的患者共460例。所有纳入患者根据手术方式分为2组，一组耳内镜下耳屏软骨-软骨膜鼓膜修补术（耳内镜组），共242例（242耳），一组显微镜下颞肌筋膜鼓膜修补术（显微镜组），共218例（218耳）。耳内镜组男125例，女117例，最小年龄15岁，最大年龄61岁，平均（37.5±14.6）岁，其中外伤引起12耳，感染引起230耳，鼓膜中等穿孔110耳（穿孔直径3-5mm)，鼓膜大穿孔132耳（穿孔直径大于5mm)。显微镜组男114例，女104例，最小年龄13岁，最大年龄62岁，平均（36.9± 15.2）岁，其中外伤引起9例，感染引起209例，鼓膜中等穿孔92耳，鼓膜大穿孔126耳。两组患者性别、年龄、致病原因、鼓膜穿孔大小等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性，见表1。

表1 耳内镜组和显微内镜组患者一般资料比较Table1 Comparison of demographics of patients in two groups

纳入标准：1.鼓膜紧张部穿孔，鼓室粘膜潮湿不是手术禁忌，但鼓室内不得有脓性分泌物；2.外耳道无明显狭窄；3.听力测试结果提示听骨链完整，排除需要行听骨链重建病例；4.颞骨CT扫描示乳突及鼓室内均无病变。

1.2 手术方法

耳内镜组采用耳内镜下耳屏软骨-软骨膜鼓膜修补术，显微镜组采用显微镜下颞肌筋膜鼓膜修补术。两组手术均由同一术者进行操作。

1.2.1 修补材料的准备

制备耳屏软骨-软骨膜：在术耳同侧耳屏游离缘内侧切开皮肤及皮下组织，于软骨膜与皮下组织之间分离，分至耳屏软骨左右边缘及下界，沿游离缘全长弧形切开软骨及软骨膜，切开时适当保留3mm左右的软骨上缘，以防止术后耳屏变形。根据穿孔大小及形状修整软骨，使软骨膜比软骨宽出约1-2mm，在软骨上做一楔形切口，使其易于嵌顿在锤骨柄上，制成耳屏软骨-软骨膜复合体备用，并缝合手术切口。

制备颞肌筋膜：于术侧耳廓上方发际上1.5cm至2.0cm处作一横形切口，长约3.0cm，切开皮肤及皮下组织，暴露颞肌筋膜，切取适量大小颞肌筋膜（使其比穿孔面积大约1/3），将其铺展、铺平晾干备用。创口充分止血后缝合，局部加压包扎。

1.2.2 鼓膜修补术

显微镜组：全麻下，常规行耳后切口，向前翻起肌骨膜瓣，切开外耳道后壁皮肤，如暴露鼓膜不佳或视野受限，磨除部分外耳道后壁及上壁骨质，扩大骨性外耳道，暴露穿孔的鼓膜，于穿孔边缘制造新鲜移植床，探查鼓室后先将明胶海绵碎块填塞鼓室内，铺放根据穿孔大小修剪后的颞肌筋膜（使其比穿孔面积大约1/3），筋膜与残余鼓膜重叠约2mm，用内置法修补鼓膜，制备含红霉素眼膏的明胶海绵小球填于鼓膜表面，用碘仿纱条填塞外耳道，逐层缝合耳后切口，加压包扎。

耳内镜组：局麻（108例）或全麻（134例）下，耳内镜经外耳道进入，用显微小钩针切开并分离穿孔边缘，将穿孔边缘的上皮组织及纤维环环形撕脱，使穿孔边缘形成新鲜创面。探查鼓室后根据穿孔大小，修剪移植物，用内置法修补鼓膜，将锤骨柄放置于软骨板楔形切口内，鼓室内不放置明胶海绵。制备含红霉素眼膏的明胶海绵小球填塞外耳道。外耳道口耳甲腔用棉球填塞，防止耳屏血肿。

术后常规护理，术后1月内避免擤鼻及受凉感冒。术后3-4周清理外耳道填塞物，并于术后1个月，3-6个月、1-2年复查耳内镜观察鼓膜生长情况和复查纯音测听。

1.3 统计学方法

所得数据均应用SPSS17.0统计学软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布的以±s表示，组间均值比较采用t检验，计数资料组间比较采用卡方检验。P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量比较

耳内镜组手术时间最短为25min，最长为65min，平均手术时间为43.5±14.2min；显微镜组手术时间最短为65min，最长为110min，平均手术时间为84.0± 13.5min。耳内镜组术中出血量最少为2.0ml，最多为8.0ml，平均术中出血量为5.2±1.8ml；显微镜组术中出血量最少为10.0ml，最多为20.0ml，平均术中出血量为15.0±4.1ml。因此，耳内镜组手术时间比显微镜组短，且术中出血量明显少于显微镜组，差异均有统计学意义（t=-6.55,P＜0.01；t=-12.14,P＜0.01）；见表2。

表2 两组患者手术时间、术中出血量比较(±s)Table2 Comparison of operation time and blood loss of patients in two groups±s)

表2 两组患者手术时间、术中出血量比较(±s)Table2 Comparison of operation time and blood loss of patients in two groups±s)

Endoscopic group（n=242）Microscopic group（n=218）Operation time（min）43.5±14.2 Blood loss（ml）5.2±1.8 84.0±13.515.0±4.1

2.2 两组术后1个月、3-6个月、1-2年鼓膜愈合情况

术后1个月耳内镜组发现228例鼓膜愈合，鼓膜愈合率为94.21%，其中7例为鼓膜大穿孔患者，移植物与鼓膜的前上缘存在小缝隙，7例患者因继发感染再次穿孔。显微镜组有200例（91.74%）鼓膜愈合，18例（8.26%）未愈合，发现10例出现移植物移位、内陷，修补鼓膜的前下方见裂隙样穿孔，8例患者因继发感染形成再次穿孔。两组鼓膜愈合率差异无统计学意义（χ2=1.08，P＞0.10）见表3。

表3 两组术后1个月鼓膜愈合比较Table 3 Comparison of grafts acceptance rates in two groups in post one month

术后3-6个月耳内镜组有2例因上呼吸道感染继发鼓膜再次穿孔，鼓膜愈合率为93.39%。显微镜组出现2例移植物与鼓岬粘连移位，与鼓膜前缘出现穿孔未愈合，1例因感染继发鼓膜再次穿孔，鼓膜愈合率为90.37%。两组之间差异无统计学意义（χ2= 1.42，P＞0.05），见表4。

表4 两组术后3-6个月鼓膜愈合比较Table 4 Comparison of grafts acceptance rates in two groups in post three-six months

术后1-2年随访，耳内镜组和显微镜组鼓膜愈合率分别为92.15%和89.90%，差异无显著统计学意义（χ2=1.01，P＞0.05）。耳内镜组3耳因继发感染再次形成穿孔；显微镜组的2耳因继发感染形成穿孔，见表5。

表5 两组术后1-2年鼓膜愈合比较Table 5 Comparison of grafts acceptance rates in two groups in post one-two years

图1 鼓膜紧张部大穿孔（术前）Fig.1 Large perforation (preoperative)

图2 鼓膜修补术后1月Fig.2 Myringoplasty in post one month

图3 术后3个月鼓膜愈合情况Fig.3 Myringoplasty in post three months

图4 术后1年鼓膜愈合情况Fig.4 Myringoplasty in post one year

图1-4患者袁XX，女，52岁，左耳鼓膜紧张部大穿孔（图1），耳内镜下耳屏软骨-软骨膜修补术后1月复查见复合移植物生长良好，边缘无裂隙，血运丰富，无移位；术后3个月见修复成功的鼓膜平整、光滑、血运良好，表面稍潮湿，移植界限已不清楚，周围无裂隙；术后1年随访，无鼓膜萎缩、鼓室粘连及移植物外移等情况。

2.3 两组手术前后平均气导听阈比较

手术前耳内镜组、显微镜组平均气导听阈分别为（49.5±8.9）dB HL和（47.0±9.2）dB HL，平均骨导听阈分别为（19.8±12.7）dB HL和（19.6±12.5）dB HL，差异均无统计学意义（t=0.616,P=0.55；t=0.036,P= 0.97）。术后1个月、3-6个月、1-2年门诊行纯音听阈测听检查，两组术后平均气导均较术前提高，两组之间的平均气导听阈差异无显著统计学意义（t=-0.151,P=0.882； t=-0.39,P=0.696； t=0.039,P= 0.969），如表7所示。

表6 两组平均气导听阈手术前后比较（dB HL）Table 6 Comparison of mean air conduction threshold in two groups（dB HL）

2.4 两组手术前后骨气导差比较

手术后1-2年随访观察，耳内镜组、显微镜组骨气导差小于10dB HL分别有232例（95.87%），200例（94.44%），两组之间的差异无显著统计学意义（χ2= 2.72，P＞0.05）。

3 讨论

首先，鼓膜愈合情况，软骨-软骨膜移植物修补鼓膜可获得较好的鼓膜愈合率。术后1个月耳内镜组鼓膜愈合率为94.21%，与显微镜组的91.74%比较无统计学差异（P＞0.05）；术后3-6个月、术后1-2年随访，两组鼓膜愈合率差异均无统计学意义（P＞0.05）。随访鼓膜愈合失败原因分析，耳内镜组12耳因继发感染再次形成穿孔，显微镜组的10耳因颞肌筋膜移植物移位或内陷与鼓岬粘连影响鼓膜愈合，另13耳因继发感染形成再次穿孔。因此，除感染因素外，颞肌筋膜移植物出现移植物移位、内陷及与鼓岬粘连是影响鼓膜愈合的一个重要因素。耳屏软骨-软骨膜复合移植物不易移位可能与术中在软骨上制备楔形切口，使其嵌顿在锤骨柄上，移植物易于固定、存活，鼓室内不放置明胶海绵，随访未发现复合移植物明显移位或内陷粘连，有效地减少术后并发症的发生。Levinson等[7]也报道利用软骨的弹性和硬度支撑鼓膜，可有效的防止术后鼓膜回缩、听骨粘连，提高手术远期疗效。Shishegar M等[8]在短期随访观察发现栅栏状软骨鼓室成形术术后移植物接受率为100%，颞肌筋膜组为92.5%,差异无统计学意义。Neumann A等[9]回顾分析84例行栅栏状软骨成形术患者，发现移植物接受率为97.6%。

本研究制备的耳屏软骨-软骨膜复合物，软骨为全层厚度，未予以削薄处理，经过1-2年的患者随访观察，软骨形态基本保持不变，未见明显软骨被吸收（如图2-4）。与Altenau M等[10]对564例耳屏软骨行鼓室成形术患者长期随访回顾分析观察软骨改变的结果相似。

其次，耳屏软骨-软骨膜复合物可获得良好的听力功能恢复。两组患者术后1个月、3-6个月、1-2年平均气导均较术前显著提高，两组之间的平均气导听阈差异无统计学意义（P＞0.05）。随访1-2年，平均骨气导差小于10 dB HL分别耳内镜组有232例（95.87%），显微镜组有200例（94.44%），两组之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。Dornhoffer等[11]经相关研究认为应用软骨鼓室成形可获得良好的术后听力。Gerber等[12]，Boone等[13]分别于2000年和2004年应用软骨-软骨膜复合物鼓室成形术听力提高明显高于筋膜对照组。Kirazli等[14]研究也发现软骨-软骨膜复合移植物组鼓室成形术与颞肌筋膜鼓室成形术比较，听力学结果无显著差别。国内余力生等[15]长期随访耳屏或耳廓软骨-软骨膜行鼓室成形术患者，鼓膜愈合率达97.9%，术后平均听力明显提高，认为复合物上有一定弧度，当其凹面朝向外时，接近正常鼓膜形状；软骨向内侧凸起缩短了鼓膜与锤骨之间的距离，甚至直接和锤骨头相接；复合物上的软骨岛可部分起到锤骨的作用。薛麦富等[16]也报道耳内镜下耳屏软骨-软骨膜复合物内置法修补鼓膜大穿孔术后3个月鼓膜愈合率达95.6%，术后3～6个月患者言语频率气导听力均提高＞10 dB HL，60%术后患者声阻抗检查均为“A”型。

耳内镜下术者手术操作较为灵活，不容易受到患者体位变化的影响，能非常接近病变部位进行观察，有利于术中对细小病灶作出处理，不需添加新的辅助切口，能相应缩短手术时间并减少术中的出血量；但也存在术者不能双手操作，立体视觉较差，镜头前端易被污染影响成像等不足。

综上所述，耳内镜下耳屏软骨-软骨膜鼓膜修补术有良好的临床疗效，为鼓膜穿孔的治疗提供了一个安全、有效的手术方法。

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Clinical research of tragus cartilage-perichondrium composite graft under endoscope on treatment of tympanic membrane perforation

YANG Qimei,ZHANG Wen,HAN Xiangli,LIU Hui,ZHANG Jin,WANG Bing,JING Yang
Department of Otorhinolarynology Heard and Neck Surgery,People’s Hospital of Shaanxi Province

ObjectiveThe work was planned to compare the graft acceptance rates and auditory outcomes of tragal cartilage-perichondrium myringoplasty operations using endoscope(endoscopic group)with those of temporalis fascia myringoplasty under microscope（microscopic group）in a homogenous group of patients.MethodsData from 460 patients(460 ears) who were received the myringoplasty in our department between January 2011 and December 2014 were reviewed,including 242 patients(242 ears)with endoscopic group and 218 patients(218 ears)with microscopic group.Operation time,blood loss,grafts acceptance rates and pre-and post-(one month,three-six months and one-tow years)operative audiograms were compared.ResultsThe mean operative time and blood loss of endoscopic group were(43.5±14.2)min and（5.2±1.8）ml, compared with（84.0±13.5）min and（15.0±4.1）ml microscopic group（t=-6.55,P＜0.01；t=-12.14,P＜0.01）.Graft acceptance rates were achieved in 228 patients(94.21%)in the endoscopic group and in 200 patients(91.74%)in the microscopic group after one month operation.After one-two years of follow-up,grafts acceptance rates in tow groups were 92.15%and 89.45%. This differences were not statistically significant(P＞0.05).Comparison of the increases in mean air conduction threshold and the air-bone gaps post-operatively between both groups showed no statistically significant(P＞0.05).Conclusion The tragal cartilage-perichondrium myringoplasty operations using endoscope have a good clinical efficacy,so it is worthy of a certain range of clinical application.

Tragal cartilage-perichondrium；Temporalis fascia；Myringoplasty；Tympanic membrane perforation；Endoscope

R764

A

1672-2922（2016）06-778-5

2016-05-04审核人：赵辉）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.06.015

西安市科技计划项目（GG06190）

杨启梅，硕士，主治医师，研究方向:耳科学临床与基础研究

张文，Email:smileww@foxmail.com