突发性耳聋患者内淋巴积水的客观影像检测

赵鹏举刘阳王庆军赵丹珩孙建军

1海军总医院全军耳鼻喉科中心（北京100048）2海军总医院放射影像科（北京100048）

·临床研究·

突发性耳聋患者内淋巴积水的客观影像检测

赵鹏举1刘阳1王庆军2赵丹珩1孙建军1

1海军总医院全军耳鼻喉科中心（北京100048）2海军总医院放射影像科（北京100048）

目的应用内耳核磁造影技术检测证实急性突发感音神经性耳聋患者的内淋巴积水的病理学客观证据，并初步探讨影响检测结果的可能因素，以期为临床检查和治疗提供帮助。方法连续选取来我院门诊就医的突发性耳聋（低频型、全聋型）患者作为研究对象，对其鼓室内注射造影剂，24小时后进行内耳核磁成像检查，以了解其是否存在内淋巴积水。结果43例患者（低频聋23例，全聋20例）符合诊断并同意进行内耳核磁造影检查。在低频聋患者之中，14例患者的造影结果显示内淋巴积水，其中1例患者检查前已药物治疗；9例患者未显示内淋巴积水，其中4例病程超过30天，另外5例病程5-17天，检查前已药物治疗。20例全聋患者中4例检测到内淋巴积水。结论本检查证实了急性低频突发聋患者内淋巴积水这一客观病理发生机制，全聋患者发现少数病例存在内淋巴积水，提示可能为内耳原发性积水。

突发性耳聋；内淋巴积水；核磁成像

This study was supported by research grants of clinical application from the Beijing science and Technology Committee (Z141107002514104).

All authors claim no conflict of interests.

突发性耳聋（以下简称突发聋）是一种急性特发性感音神经性听力损失，也称特发性突聋，按中华医学会标准[1]将其分为四种类型：低频型，高频型，平坦型，全聋型。目前普遍认为低频型发病机制是内淋巴积水学说，但相关的临床研究很少；全聋患者的主要发病机制为内耳血管栓塞或血栓形成学说，是否也存在积水，尚未得到临床证据。随着内耳核磁成像技术的发展，国内外已经有很多研究报道了梅尼埃病患者内淋巴积水的影像学证据，而突发性耳聋方面的研究仍较少。本研究目的在于寻找低频突发聋患者内耳内淋巴积水的客观影像证据，并初步探索全聋患者在其发病机制中是否也存在内淋巴积水的病理改变，以期为临床治疗提供帮助。

1 材料和方法

1.1 临床资料

本组资料来源于我科2012.10-2014.10期间住院病人，病例选择标准根据2015版中华医学会《突发性聋诊治指南摘要（2015版）》[1]中提出的诊断标准。其中低频突发聋共有23例患者，男性8例，女性15例，年龄24-60岁，平均41.1岁，病程2-90天（从发病至给予造影剂检查），平均17.3天。全聋患者20例，男12例，女8例，年龄11岁-78岁，平均44.6岁，病程1-30天（从发病至给予造影剂检查），平均10.7天。由于临床中此类患者数量相对较少，我们未能将发病时间限定在较短的天数内。所有病例经病史和影像检查排除外伤、肿瘤、炎症、梅尼埃病，该项研究已经经院伦理委员会批准，每例患者均签署知情同意书。

1.2 检查方法

患者平卧位，耳内镜下操作，酒精消毒外耳道，盐酸丁卡因溶液进行表面麻醉。使用的造影剂为钆喷酸葡胺（商品名马根维显，拜耳医药公司，产地中国广州），稀释8倍（0.1ml钆剂+0.7ml生理盐水）后，以23号长针头经鼓膜后下方注入鼓室约0.3-0.5ml，注射完毕后嘱患者将头偏向对侧45度，避免吞咽、说话，以减少造影剂经咽鼓管排除，保证造影剂顺利向内耳扩散，24小时后进行核磁共振成像检查。核磁扫描序列为3D-FSE-T1WI，TR/TE=520/31.1 ms，FOV=20cm，最大准直宽度512 256，层厚1.2mm。内淋巴积水的影像测量参照2009年Nakashima[2]等人所报告的方法进行。因耳蜗较前庭显影及图像判断不确定性较大，故本研究并未将耳蜗积水与前庭积水分别开来统计，前庭或耳蜗底转有一处积水即统一列为内淋巴积水阳性。所有影像由同一位放射科医师判定，第二位放射科医生独立审核，结果不一致时，由耳鼻喉科同一位教授进行确认。

2 结果

2.1 低频型突发聋患者

低频型突发聋患者的情况如表1所示，可见：序号1-19患者发病至造影检查时间12-25天，为相对急性期，14例阳性（典型病例的MRI图像见图1），5例阴性，这5例造影前均给予了强的松1mg/Kg体重治疗1-3天。序号20-23患者发病至造影时间30-90天，造影结果均为阴性。

表1 低频聋患者资料Table 1 Data of low-tone SSHL patients

图1 A红色箭头所指为积水所致的前庭池充盈缺损，白色箭头所指为造影剂所显影的前庭区域，充盈缺损区域占据的面积大于前庭的50%，为强阳性结果；B红色箭头所指充盈缺损的面积大于前庭的30%，白色虚线箭头所指耳蜗底转大部分均为充盈缺损，因而前庭、耳蜗处均为阳性结果；C实线箭头所指前庭、虚线箭头所指耳蜗底转整体显影较好，充盈缺损所占比例远远小于30%，为阴性结果.Fig.1 A.Two red arrows show enlarged endolymphatic space (ES);white arrow shows the perilymphatic space(PS);the ratio ES/(ES+PS)is more than 50%,which is strong positive.B.ES/ (ES+PS)is more than 30%,which is positive.C.Almost no ES is observed,making ES/(ES+PS)less than 30%,which is negative.

2.2 全聋患者

全聋患者20例中，4例患者检测到内淋巴积水（表2），其余16例患者均未检测到积水。

表2 检测结果为阳性的全聋患者的临床资料Table 2 Data of total SSHL patients with positive results

图2 A红色箭头所指为前庭池积水所致的充盈缺损，白色箭头所指为造影剂所显影的前庭区域，充盈缺损区域占据的面积大于前庭的50%，为强阳性结果，白色虚线箭头指示耳蜗底转基本上被扩大的内淋巴区域占据，为强阳性结果；B红色实线箭头所指充盈缺损的面积大于前庭的30%，红色虚线箭头所指耳蜗底转大部分呈充盈缺损状态，占据耳蜗底转50%以上的面积，因而前庭处为阳性结果，耳蜗处为强阳性结果；C实线箭头所指前庭、虚线箭头所指耳蜗底转整体显影较好，充盈缺损所占比例远远小于30%，为阴性结果。Fig.2 A.The red arrows show enlarged endolymphatic space (ES)in vestibula;solid white arrow shows the perilymphatic space(PS)in vestibula;the white dotted arrow shows the basal turn of cochlea,whit almost all space taken up by ES;both strong positive in vestibula and cochlea.B.Both positive in vestibula and cochlea.C.Both negative in vestibula and cochlea.

3 讨论

3.1 低频型突发性耳聋

低频型突发性耳聋的发病机理通常被认为是耳蜗前庭内淋巴积水，临床也以脱水药物治疗为主，最早对此作出推测的是1994年Yamasoba[3]基于甘油试验、耳蜗电图检查的异常结果而进行的研究。但并未得到客观病理学证明。1997年，Imamura等人[4]报道了137例患者随访8年的结果：绝大部分急性低频感音神经聋患者听力可完全恢复，部分患者症状反复出现并发展为梅尼埃病，推测其病理改变可能与梅尼埃病类似，即内淋巴积水。Nozawa等人[5]也提出类似理论。在理论推测的同时，已经有学者进行了客观证据的探索。1995年，Salt等人[6]使用核磁共振内耳造影技术在动物模型中观察到了内淋巴积水。之后这项技术逐渐被用于梅尼埃病内淋巴积水的临床研究[7-9]。2013年，Shimono等[10]报告了应用钆喷酸葡胺核磁成像技术对25名单耳急性低频聋患者内淋巴积水的研究结果，其中23例（92%）检测到耳蜗积水，22例（88%）检测到前庭积水。内淋巴积水的影像学观测达到了新的高度，其结果也更加令人信服。本研究中，病程2-25天内的病例19例中14例阳性（73.7%），5例为阴性，这5例检测前均不同程度的应用了激素（1mg/kg体重）治疗，考虑到激素脱水治疗的明确效果，MRI检测时积水已消失可能与用药有关。另外30-90天检查的4例病人结果为阴性，推测积水已消失，但遗留下永久性低频听力损害。

3.2 全聋患者的讨论

全聋型突发聋的发病机理主要是耳蜗供血障碍导致各频率均出现听力下降，而在此情况下是否也存在内淋巴积水这一病理改变，国内外研究并不多见。这一伴随的内淋巴积水改变如果没有明确病因而出现称为原发性内淋巴积水，如果有明确病因如外伤、感染、内耳微循环障碍等导致的积水则称为继发性内淋巴积水。2005年，Merchan等[11]报告例了17例突发聋患者颞骨尸检标本，证实存在内淋巴积水这一病理改变，而Katayama等[12]研究了4例重度突发聋患者则未发现内淋巴积水。Horii等[13]对8例突发聋患者发病数月后进行MRI内耳造影检查，发现其中2例存在内淋巴积水，尽管Horii无法确定积水是急性期出现的还是后来才出现的，但该作者还是认为患者的内淋巴积水是继发性的，与突发聋的病理改变无关。本研究所包含的4位全聋型突发聋患者，其病程分别为3、13、20、30天，没有明显的其他诱因，应属于原发性内淋巴积水。尽管病例数较少，这也能从一定程度上说明，内淋巴积水存在于全聋型突发聋患者之中[14]。

3.3 影响检查结果的因素

内耳核磁造影检测内淋巴积水这项技术是近年研究的一项新技术，尚存在一些可能导致假阴性结果的因素，本研究对此已另有论文报告[15]。如：①MRI检测技术影响：包括硬件设备如是否应用3.0T磁共振，头部线圈通道数（至少16通道），是否加用耳部单道线圈以增加磁场强度，改善图像质量；②软件设备：主要是MRI检测序列的影响，目前常用检测序列包括3D-FLAIR序列、3D-realIR序列，本研究采用序列为3D-FSE-T1WI，较前二序列效果略差，因此也会导致结果的偏差；③中耳腔条件欠佳，前庭窗、圆窗阻塞，妨碍药物向内耳扩散，④鼓室给药技术如药物经咽鼓管流出，导致药量不足；⑤人为判读的误差：即图像的识别为主观性，是主要系统误差之一。

针对以上因素，本研究选择入组患者时排除了既往有中耳炎病史者，查体确认鼓膜形态正常；给药操作由经过专门培训的高年资主治医师来完成，确保鼓室内有足够的药量；给药后嘱患者保持特定体位，同时尽减少吞咽、避免说话；检查时使用了3.0T磁共振进行成像，同时保证头部16通道；判读图像时保证由同一位放射科医师完成，第二位放射科医师审核，存在疑问时由耳鼻喉科同一位教授判定。我们通过这些措施，尽可能地减少这些因素带来假阴性结果的可能性，但因条件限制，未能加用耳部线圈，MRI序列亦未能更新至最先进的版本，这也是下一步有待改进、提高的方面。

3.4 药物对内淋巴积水可能的影响

出于两方面的考虑，本研究并未对患者MRI检测前是否服药作出限定：一是尊重患者意愿，对于强烈要求尽早用药治疗的患者先给予药物治疗；二是可初步观察药物对内淋巴积水可能造成的影响。根据中华医学会突发聋指南，以激素冲击为主的疗法是推荐疗法之一，其机制包括抑制免疫反应、减轻神经损伤等；另外，血管扩张剂、溶栓剂作为常用辅助药物也得到了广泛的应用。本组7，10，13，15，17病例，尊重患者要求，在造影检查前均同时给予激素治疗，患者MRI检查的结果均为阴性，很有可能受到了激素的影响。由于本研究病例数较少，未能从统计学层面进行分析对照来进行有说服力的证明，仅能将此结果作为激素消除内淋巴积水的初步探索。但有理由相信，在本研究基础上进行一些较大样本量的研究，应当可以明确看到激素对于消除低频突发聋患者内淋巴积水的显著作用。

需要指出的是，考虑到低频突发聋患者的自愈倾向，未对20-23号病例进行分析，因为患者的病程为30-90天，相对较长。而7、10、13、15、17号病例的病程相对较短（6-17天），同时鉴于在病程25天的患者中亦检测到积水，所以讨论激素对于这5个病例的影响，相对更有意义。

4 结论

本研究对突发性全聋和低频聋患者的中耳腔注射顺磁性造影剂进行内耳核磁造影检查，证实了低频型突发聋患者内淋巴积水这一病因性病理学改变，同时发现全聋型突发聋患者内淋巴存在积水，推测为原发性积水，这一发现在文献中尚未见其他作者报道。

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MRI Detction of Endolymphatic Hydrops in Patients with Sudden Sensorineural Hearing Loss

ZHAO Pengju1,LIU Yang1,WANG Qingjun2,ZHAO Danheng1,SUN Jianjun1
1 Department of Otolaryngology,PLA Navy General Hospital,Beijing,100048,China
2 Department of Radiology,PLA Navy General Hospital,Beijing,100048,China

ObjectiveTo visualize endolymphatic hydrops(EH)in patients with sudden sensorineural hearing loss (SSHL).MethodsWe examined patients diagnosed with SSHL in our department,by using gadopentetate dimeglumine (Gd-DTPA)enhanced MRI inner ear imaging.ResultsA total of 43 SSHL patients were enrolled,with 23 of them having low-tone SSHL and the rest 20 having total SSHL.Among the 23 patients with low-tone SSHL,MRI was positive of EH in 14 patients(1 patient treated with medications before MRI examination),and negative in 9 patients.MRI was positive of EH in only 4 of the 20 patients with total SSHL.Conclusion Our study proves the existence of EH as the underlying pathology in low-tone SSHL patients.EH in total SSHL may represent idiopathic EH.

Sudden sensorineural hearing loss;Endolymphatic hydrops;MRI

R764.437

A

1672-2922（2016）06-764-5

2016-05-16审核人：翟所强）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.06.013

2014首都临床特色应用研究项目（编号Z141107002514104）

赵鹏举，博士，主治医师，研究方向:耳鼻咽喉头颈外科学

刘阳，Email:liuyangdoc@sina.com