1.94μm铥激光“三叶五步剜除法”治疗良性前列腺增生

杨登科 焦湘 郭大勇 闫俊领 王文浩 李新伟 张绍辉 李中泰 高喆 陈云路

·临床研究·

1.94μm铥激光“三叶五步剜除法”治疗良性前列腺增生

杨登科 焦湘 郭大勇 闫俊领 王文浩 李新伟 张绍辉 李中泰 高喆 陈云路

目的总结1.94μm铥激光“三叶五步剜除法”治疗良性前列腺增生(BPH)的技巧及疗效，并评估其安全性。方法2014年5月15日至2016年5月15日期间，我院应用经尿道1.94μm铥激光手术治疗305例BPH患者。患者平均年龄(70.3±17.8)岁，前列腺体积(71.8±24.3)ml(40～190 ml)，国际前列腺症状评分(IPSS)(22.8±4.9)分，最大尿流率(Qmax)(7.2±2.8)ml/s，残余尿量(RUV)(97.3±18.4)ml，PSA值(2.9±1.6)ng/ml。手术方法采用“三叶五步剜除法”。结果305例患者均顺利完成手术。手术时间平均(57.2±25.9)min，导尿管留置时间2.7 d(1～4 d)，术后3个月Qmax (23.1±5.2)ml/s，IPSS评分(7.0±3.7)分，RUV (8.9±3.3)ml，与术前相比差异均有统计学意义(P<0.05)。无电切综合征、继发性大出血、尿道狭窄、排尿困难、远期尿失禁、尿潴留等并发症发生。无新发勃起功能障碍患者。术后组织学检查均诊断为BPH。结论1.94μm铥激光“三叶五步剜除法”组织切除彻底，并发症少，安全性高，是一种较为理想的BPH治疗方法。

1.94μm铥激光； 良性前列腺增生； 手术； 剜除

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障碍最为常见的疾病，虽然目前经尿道前列腺电切术(TURP)仍是BPH手术治疗的“金标准”，但近年来越来越多的激光应用于前列腺增生切除术中，对这一“金标准”提出了挑战。1.94μm铥激光又称微拉(Vela XL)激光，是新一代采用光纤激光器的铥激光，其波长为1.94μm，具备较强的汽化、切割和止血功能，为微创治疗BPH提供了新的选择。我院于2014年5月15日至2016年5月15日期间，应用1.94μm铥激光，采取“三叶五步剜除法”治疗305例BPH患者，疗效满意，现报道如下。

对象与方法

一、一般资料

本组305例，患者年龄52～94岁，平均(70.3±17.8)岁。进行性排尿困难3个月～15年，平均5.5年。术前均行直肠指检、经直肠前列腺B超、尿动力学、PSA等检查，均符合BPH诊断，排除前列腺癌、尿道狭窄患者及术前做过前列腺、尿道手术者。术前前列腺体积(71.8±24.3)ml(40～190 ml)，国际前列腺症状评分(IPSS)(22.8±4.9)分，最大尿流率(Qmax)(7.2±2.8)ml/s，残余尿量(RUV)(97.3±18.4)ml，PSA值(2.9±1.6)ng/ml。伴发冠心病45例，心律失常21例，高血压47例，糖尿病29例，慢性支气管炎19例。并发膀胱结石20例，双肾积水、肾功能损害13例，服用抗凝药15例。

二、方法

连续硬膜外麻醉，取截石位。使用26Fr回流式前列腺电切镜及激光手柄，德国Wolf公司制造。1.94μm铥激光为德国StarMedTec公司制造，采用600μm直射光纤，最大输出功率120 W。应用生理盐水为灌注液，冲洗压力40～60 cmH2O。手术方法采用“三叶五步剜除法”：第一步：在5、7、12点处建立三条沟。用激光在5、7、12点处从膀胱颈向前列腺尖部纵向切开一沟槽，远端不超过精阜水平，深达外科包膜，宽约0.5～1.0 cm。第二步：剜除中叶。在精阜上缘用激光横向切开黏膜，使5、7点两条沟相连，向深部切至包膜平面。用镜鞘在精阜上缘腺体与包膜之间钝性剥离剜除中叶腺体，遇纤维条索或结节增生不易剥离时，用激光切断；遇出血点时用激光止血。将中叶剥离至膀胱颈部，仅有少部分与膀胱颈部连接时，用激光将组织快速汽化切割成小块组织，以便能经外鞘冲出膀胱。第三步：剜除左叶。沿左叶尖部弧形切开黏膜至包膜平面，连接5点、12点两沟。用镜鞘逆时针方向在包膜面剥离剜除左侧叶，遇纤维条索或结节增生不易剥离时，用激光切断；遇出血点时用激光止血。将左叶剥离至膀胱颈部，用激光将组织快速汽化切割成小块组织。第四步：剜除右叶。沿右叶尖部弧形切开黏膜至包膜平面，连接7点、12点两沟。用镜鞘顺时针方向在包膜面剥离剜除右侧叶。将右叶剥离至膀胱颈部时，用激光快速汽化切割成碎块。第五步：修整创面，冲吸组织。修整前列腺窝创面，出血点用激光止血。用Eliks冲洗出前列腺组织碎片。留置三腔导尿管。生理盐水冲洗或不冲洗。

三、统计学方法

所有数据采用SPSS 18.0统计软件分析处理，均数比较采用配对t检验，P<0. 05为差异有统计学意义。

结 果

305例患者均顺利完成手术。手术时间30～140 min，平均(57.2±25.9)min。术中手术视野清晰，患者血压、脉搏、血氧饱和度平稳，无输血病例。术毕见前列腺窝创面光滑，前列腺尖部呈圆形规整。导尿管留置时间2.7 d(1～4 d)， 23例患者在拔除导尿管后1～7 d内有下尿路刺激症状，8例术后有短暂性尿失禁，均在1个月内自行恢复。随访时间3～24个月，平均7.1个月。没有患者出现电切综合征、继发性大出血、尿道狭窄、排尿困难、远期尿失禁、尿潴留等并发症。无新发勃起功能障碍患者。术后组织学检查均诊断为BPH。术后3个月的Qmax 、IPSS评分、RUV 与术前相比差异均有统计学意义(P<0. 05)，见表1。

表1 手术前后观察指标比较

讨 论

目前应用于前列腺切除的激光主要有铥激光、钬激光、绿激光、半导体激光等[1-4]，这些激光因波长不同而各有特点。2007年Bach等[5]首次报道了铥激光前列腺汽化切除术，2009年又报道了铥激光汽化剜除术(ThuVEP)[6]。洪锴等[7]比较了铥激光与钬激光前列腺剜除术的效果及对勃起功能的影响，认为铥激光前列腺剜除术的效率要优于钬激光剜除术，且对勃起功能的影响更小。刘春来等[8]对铥激光与绿激光治疗80 g以上高龄高危BPH的疗效进行了比较研究，发现铥激光前列腺切除术比绿激光在手术时间上更短、止血效果更好、标本获取量上更多、费用上更低。Xia等[9]采用铥激光“剥橘”式前列腺切除术与传统TURP随机对照研究发现，在术后HB及血清钠离子浓度变化、术后导尿管留置时间及术后住院时间方面，铥激光组明显优于TURP组。1.94μm铥激光属于新一代铥激光，采用的是光纤激光器技术，光纤激光器作为第三代激光技术的代表，激光能量输出更稳定和集中，耐用性更强。其波长为1.94μm，正好与水分对激光的吸收峰值(1.94μm)相符，因此在应用于前列腺汽化切割时，激光可被组织中的水分完全吸收，形成局部高峰值能量，组织可瞬间被汽化、切割，从而可以进行快速的汽化和高精度的切割；同时深层组织中仅产生一个很薄(0.2～0.4 mm)的凝固带，热损伤很小，且具备更佳的止血效果。

1.94μm铥激光由于在临床上应用还不多，其治疗BPH手术方法尚在探索之中。我们前期在应用半导体激光切除前列腺时设计了“分叶整体切割法”[10]，后来也应用于1.94μm铥激光前列腺切除[11]，结果证实这种方法切除前列腺操作容易，出血少，安全性高，术后并发症少。但这种方法不是解剖性从包膜平面切除增生腺体，会残留少许腺体未切除；另外，切割层面有很薄的凝固碳化层，凝固碳化层脱落及创面修复需要一段时间。之后，我们在这一方法基础上进行了改进，借鉴等离子剜除术的手法[12]，设计了分叶剜除法[13]，即从包膜平面解剖性的分叶剜除增生腺体，腺体切除彻底，手术创面光滑、平整，术后创面脱痂少。为了将这一方法进行程序化设计，便于推广和应用，本研究将手术步骤进一步细化为五步，程序性的分三叶将增生腺体剜除，即“三叶五步剜除法”， 结果显示，患者术后3个月的Qmax、IPSS评分、RUV 与术前相比均有显著性改善(P<0.05)。经平均7.1个月的随访，23例(7.5%)拔除导尿管后有下尿路刺激症状，8例(2.6%)出现小于1个月的尿失禁，没有患者出现电切综合征、继发性大出血、尿道狭窄、排尿困难、远期尿失禁、尿潴留等并发症，证实这一方法是安全、有效的。

1.94μm铥激光“三叶五步剜除法”的技术要点有以下几个方面：①剜除顺序为先中叶，再左叶和右叶。中叶先剜除后，可以使冲洗水循环更顺畅，视野清晰；同时通道扩大，更有利于两侧叶的剜除；另外，对于高龄高危患者，中叶先剜除后，如术中出现不能耐受手术的情况可随时终止手术。②找准包膜平面：在前列腺尖部精阜上缘用激光横向弧形切割，当切割组织颜色由黄色变为白色时，即到包膜层面，此时用镜鞘在此层面轻轻逆向推剥中叶组织，即很容易将中叶从包膜上剥离，前列腺剥离后的包膜面呈白色、光滑，血管纹理清晰。剜除两侧叶时，同样也是先在侧叶远端弧形切割达包膜层面，再用镜鞘逆向推剥腺体，将两侧叶从包膜上剥离剜除。③出血的处理：剜除腺体时是利用镜鞘钝性剥离，因此剥离时包膜-腺体的小穿通血管会断裂出血，此时可将光纤头离开组织1～2 mm，点射式发射激光即可止血；应避免向出血点深部切割止血，可能导致止血困难或包膜切穿。④尿失禁并发症的预防：前列腺尖部的尿道黏膜用激光切断直至包膜平面，避免用暴力撕裂或拉断远端黏膜，在12点位置以切割为主，减少钝性剥离，并适度保留少量黏膜；镜鞘对腺体推剥时动作要轻柔，减少对外括约肌的压迫。⑤尖部的处理：以精阜上缘为远端边界，在两相邻沟槽之间弧形切割，由浅入深，直至包膜平面，然后向膀胱颈部钝性剥离增生腺体，剜除完毕时尖部保持圆形，边缘整齐。

1.94μm铥激光具有较强的汽化、切割功能，在切割的同时大量组织亦被汽化。当各叶组织大部分已与包膜分离，整体翻向膀胱时，用激光在无血状态切割成小于1 cm的组织碎块，术毕用Eliks很容易就冲出膀胱，可获取大量组织做组织学检查，因此可不需要组织粉碎器，避免了粉碎器可能导致的一些并发症。但对于体积较大的前列腺(大于100 ml)，对剜除的腺体汽化、切割成碎块需要耗费一定时间，因此会使手术时间延长。对如何提高铥激光的汽化、切割组织速度，有以下几点体会：①光纤头端伸出镜体不宜过长，以0.5 cm左右为宜，如果太长，镜体摆动时伸出部分光纤会弯曲，切割的精度会下降，太短则损害镜头的机会会增加。②切割组织时，光纤头端应“埋藏”于组织中摆动切割，这样可使激光发出的能量全部作用于组织，在切割同时使大量组织被汽化；在靠近包膜、尖部及膀胱颈部时则宜用点射式精确切割，以免切割太深而损伤包膜或括约肌。③每次切割应在同一平面，直至将前列腺组织碎块切断并推入膀胱，避免每次在不同平面切割，造成很多碎块组织碎而不断，需要重复切割，从而延长时间。

综上所述，1.94μm铥激光“三叶五步剜除法”切除前列腺彻底，安全性高，并发症少，近期疗效确切，是一种较为理想的治疗BPH的手术方法，但其远期疗效尚有待于进一步观察。

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(本文编辑：熊钰芬)

Treatment of benign prostatic hyperplasia with 1.94μm thulium laser by the method of three lobes five-step enucleation

YANGDeng-ke,JIAOXiang,GUODa-yong,YANJun-ling,WANGWen-hao,LIXin-wei,ZHANGShao-hui,LIZhong-tai,GAOZhe,CHENYun-lu.

DeparmentofUrology,the159thHospitalofPLA,Zhumadian463000,ChinaCorrespondingauthor：YANGDeng-ke,E-mail:ydk36@163.com

Objective To summarize the technique and clinical effect of 1.94μm thulium laser treatment for benign prostatic hyperplasia (BPH) by the method of three lobes five-step enucleation. Methods During May 15, 2014 to May 15 2016, 305 BPH patients, aged 70.3±17.8, with a mean prostate volume of (71.8±24.3)ml (40-190 ml), average international prostate symptom score (IPSS) of 22.8±4.9, average maximum urinary flow (Qmax) of (7.2±2.8)ml/s, average residual urine volume (RUV) (97.3±18.4)ml, PSA (2.9±1.6)ng/ml, were treated by 1.94μm thulium laser in our hospital by the method of three lobes five-step enucleation. Results The mean operative time was (57.2±25.9)min, and the mean postoperative catheterization time was 2.7 d (1-4 d). Three month after the operation, the IPSS was 7.0±3.7, the Qmax was (23.1±5.2)ml/s and RUV was (8.9±3.3)ml, which showed significantly improvement than before (P<0.05). There were no complication of TURS, massive haemorrhage, urethral stricture, dysuria, urinary incontinence, urinary retention, newly erectile dysfunction and retrograde ejaculation. Conclusions The method of three lobes five-step enucleation with 1.94μm thulium laser is an ideal way for treatment of BPH, with the advantages of rapid and thorough resection, less complications and high safety.

1.94μm thulium laser; Benign prostatic hyperplasia; Operation; Enucleation

463000 驻马店，解放军第159中心医院泌尿外科

杨登科，E-mail:ydk36@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.05.007

2016-09-04)