子宫内膜息肉的中西医诊治进展

吕莹 吴效科

子宫内膜息肉的中西医诊治进展

吕莹1吴效科2*

（1黑龙江中医药大学硕士研究生2014级，哈尔滨150040；2黑龙江中医药大学附属第一医院妇科，哈尔滨150040）

子宫内膜息肉（EP）通常是一种良性疾病，是局部增生的子宫内膜。由内膜腺体、厚壁血管及间质构成。临床上常表现为子宫异常出血、不孕甚至癌变。由于这些息肉大多无症状，其诊断往往于进行辅助生育治疗前例行调查偶然发现。随着近年来宫腔镜检查技术的推广，宫腔镜在妇科实践中的应用改善了宫内病变的诊断和治疗。宫腔镜检查术成为诊断子宫内膜息肉的金标准，且行宫腔镜下子宫内膜切除术成为最主要的治疗方法。与此同时，中医研究治疗EP逐渐呈现发展趋势，本文将从中西医两方面诊治EP进行综述。关键词：子宫内膜息肉；诊断；中西医治疗；综述

1 发病机制

1.1 西医发病机制EP的发病机制至今尚不明确，可能的机制包括配子输送干扰，子宫内膜环境改变和周期性子宫内膜反应迟钝。传统研究认为：EP很有可能与子宫慢性炎症相关，如流产、分娩、或反复进行宫腔操作患者的EP发病率相对较高。目前大多数研究认为，EP的发生涉及局部雌、孕激素及其受体的表达失衡、基因突变、细胞凋亡、细胞因子表达失调等多方

面因素。

1.2 中医病因病机中医认为：本病多因脏腑不和，气机阻滞，瘀血内停，气聚为瘕，血结为癥。其有内外二因。内因为女子气血亏损，冲任失调，则胞宫失于濡养，易受外邪病毒入侵，致使血行瘀滞，胞脉不通，瘀滞成结；外因则为平素摄生不慎，或是房事不洁等，致使致病菌进入胞宫内，造成炎症感染，故而内外交迫，引发息肉内生。常由气滞、血瘀、热毒和痰湿所致，其中“血瘀”是最主要病因。

2 病理改变

观察研究表明，EP最常见的类型是局限性的内膜肿物突出于子宫腔内，单个或多发，灰红色，有光泽，一般体积较小，平均直径在0.5～2 cm之间。小的直径仅有1～2 mm，大而多发者可充满整个宫腔。蒂粗细、长短不一，长者可突出于宫颈口外。有的蒂较短，呈弥漫型生长。息肉表面常有出血坏死，亦可合并感染。EP形态主要是与甾体激素含量、对激素的反应以及产生的位置相关。可表现为单纯或复杂型增生，伴或不伴整个子宫内膜增生。

3 诊断

EP的诊断方法，通常是阴道超声检查（二维阴道超生，三维阴道超生），生理盐水灌注超生造影，子宫碘油造影及宫腔镜检查术[1]。

3.1 阴道超生检查二维经阴道超声对于有经验的医师来说，能准确检测出EP[2]。在涉及793个妇女的大型研究中，检测子宫内膜息肉的敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）分别是86%，94%，91%，和90%[3]。彩色血流多普勒的加入可以使子宫内膜息肉内的单一供给血管呈可视化，从而提高二维超声诊断的准确性[4]。许多研究中已经证明彩色血流多普勒可以将二维阴道超声的敏感度从91%提高到到97%[5]。与二维经阴道超声相比，三维彩色多普勒比二维超声的单一测量更准确[6]。因此，超声检查（TVS）其无创伤检查且方便、快捷，是目前最常用的筛查子宫内膜的方法。

3.2 生理盐水灌注超生造影（SIS)在最近一次系统综述及20例META分析中，对比宫腔镜和SIS诊断的准确性中指出，对于综合诊断的敏感性及宫内异常检测中的特异性分别为88%和94%[1]。总的来说，多数研究显示SIS和宫腔镜检查用来诊断EP并没有显著差异[1]。同时也做了二维SIS和三维SIS之间的对比研究[7-8]，在一项研究中指出：二维SIS在诊断宫内病变的敏感性，特异性，PPV，NPV分别为71.2%，94.1%，90.2%，和81.0%，其总体精确度为84.2%。而三维SIS，敏感性94.2%，特异性98.5%，阳性预测值98.0%，阴性预测值95.7%，总精度为96.7%。调查者指出，在诊断宫腔病变时，与宫腔镜检查术相比，三维SIS比二维SIS更有价值。

3.3 子宫输卵管造影术（HSG)一些观察研究表明，HSG对EP的诊断具有很高的价值。超声造影剂被引入宫腔，使宫颈管，子宫腔和输卵管在荧光下显影成像，有利于观察子宫内膜及其病变的形态。其可视化结构呈像常与阴道超声检查相结合，成为诊断EP的可靠方法。

3.4 宫腔镜检查术新方法和技术的发展使宫腔镜手术的检查效率更高，更安全，更实用。宫腔镜检查最常见的指征是子宫异常出血，但也经常用于不孕症及宫颈内膜病变[9-10]，这些病变会降低自然的生育率及辅助生殖的成功率。一般来说，子宫输卵管造影，经阴道超声是最常用的方式。然而，宫腔镜检查，被认为是诊断宫内病变EP的金标准[10]。

3.5 中医诊断标准传统医学并无本病病名记载，根据EP所导致的临床表现，可归属中医学“癥瘕”“崩漏”“月经过多”“经期延长”等范畴。“血瘀”为其最主要病因，因此，拟定血瘀证的屮医诊断标准:(1)癥瘕：小腹有包块，积块坚硬，固定不移；疼痛拒按，肌肤少泽，口干不欲饮，月经延后或淋漓不断，面色晦暗，舌紫黯，苔厚而干，脉沉涩有力。(2)崩漏:经血非时而下，量多或少，淋漓不净，血色紫黯有块，小腹疼痛拒按，舌紫暗有瘀点，脉涩或弦涩有力。(3)月经过多:经行量多，色紫暗，质稠有血块，经行腹痛，或平时小腹胀痛，舌紫暗或有瘀点，脉涩有力。（4）经期延长:经行时间延长，量或多或少，经色紫黯有块，经行小腹疼痛拒按，舌质紫暗或有小瘀点，脉涩有力。

4 治疗方法

4.1 期待疗法鉴于大多数息肉是良性的，较小子的宫内膜息肉（＜1.0 cm），可随体内激素水平的波动而发生周期性变化。月经来潮时，可自行恢复。

4.2 中医药治疗关于本病的中医辨证分型，并没得到统一认识。临证时，应结合出血的量、色、质变化和全身症候辨明寒、热、虚、实。治疗应根据病情的缓急轻重、出血的久暂，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用塞流、澄源、复旧三法。脾虚者，治则健脾益气，固冲止血，方用固冲汤。方中黄芪、白术健脾益气已摄血；煅龙骨、煅牡蛎、海螵蛸固摄冲任；山萸肉、白芍药益肾养血，酸收止血；五倍子，棕榈炭涩血止血；茜草根活血止血，血止而不留瘀。血瘀者，治疗原则为活血破瘀，散结消癥。方用桂枝茯苓丸。方中桂枝温通经脉，配茯苓渗利行瘀；牡丹皮，赤芍药合桃仁活血祛瘀热。诸药合用，药证合拍，临床效果满意。

4.3 西医治疗观察研究表明，目前几乎没有可以支持药物治疗作为EP一线治疗的数据[11-12]。左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-US）已被用于降低子宫内膜息肉的发

生率，能够安全有效的预防EP的复发。同时也被用于宫腔镜手术前的辅助治疗[12]。

4.4 手术治疗对保守治疗无效的EP，可行宫腔镜电切除术。有研究表明，在一般情况下，诊断性刮宫对于局灶性病变却容易漏诊，特别是息肉。因此对于子宫内膜息肉的诊断与切除，行宫腔镜检查术仍然是金标准。

目前，有几种可用于宫腔镜下切除子宫内膜息肉的方法：单极回路烧灼术[10]，双极电切除术，显微剪或显微抓取术[10]，宫腔镜下粉碎术。其中，单极回路烧灼术较低成本，被普遍使用。最近也开始出现一些对上述方法关于成本和功效上相比较的研究。例如，在一项前瞻性研究中，随机挑选100名患者进行单极与双极电切除子宫内膜息肉方法的比较。研究发现，前者比后者能更好的治疗非宫底部息肉或大于20 mm的息肉，而后者则善于治疗小息肉和宫底息肉。与电切除术相比，在另一项随机研究中，121名患者采用宫腔镜粉碎术方法切除息肉速度明显增快，痛苦少，女性更容易接受，且更容易彻底去除子宫内膜息肉。值得注意的是，这些研究中并没有不孕患者。一般来讲，行宫腔镜下息肉切除术是一个临床医生需训练且最熟悉的操作方法[10]。在术中，一般不切入子宫肌层，因此出现宫腔粘连的风险相对降低。其他与宫腔镜息肉切除术相关的风险则包括感染、手术出血、子宫穿孔、液体超负荷，或与麻醉相关的并发症。

5 恶变

一般而言，EP多数是良性的，子宫内膜息肉发展为子宫内膜癌的风险为1.3%，而局限于息肉的癌症仅有0.3%。绝经后妇女阴道出血的患病风险最大。同时，肥胖也是子宫内膜息肉的发展中的一个独立的高危因素。临床医师应该注意BMI≥30的EP患者。子宫内膜切除术可以有效的预防子宫内膜息肉的恶变及复发，它是一种安全有效的方法。应特别注意的是，有症状的绝经后患者容易出现恶性肿瘤的高危风险。有症状的绝经前妇女和无症状绝经后的内膜息肉患者可能具有中危风险。这些患者应接受个性化的治疗方案，与患者充分沟通后，应平衡手术干预的风险和优势再进行治疗。

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Research Progress ofTraditionalChinese Medicine and Western Medicine in the Diagnosis and Treatment ofEndometrialPolyps

LYU Ying1,WU Xiaoke2*
(1.Grade 2014 Graduate,Heilongjiang University of Chinese Medicine,Harbin 150040,China; 2.Department of Gynecology,the First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine,Harbin 150040,China)

Endometrial polyps are benign localized overgrowths of endometrium.It comprises stroma,glands and vessels.They are characterized by abnormal uterine bleeding,infertility and even the risks of malignancy.As such polyps remain mostly asymptomatic, and their diagnosis is often incidental during routine exams prior to embarking on assisted reproductive treatment.The introduction of hysteroscopy in gynecologic practice revolutionized the diagnosis and treatment of intrauterine disease.The gold standard for diagnosis is hysteroscopy and hysteroscopic polypectomy remains themainstay of management.At the same time,the research of traditional Chinese medicine treatment of EP gradually became the trends.This article summarized two aspects of traditional Chinese medicine and Western medicine treatment of EP.

endometrial polyps;diagnosis;therapy of traditional Chinese medicine and Western medicine;review

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.22.065

1672-2779（2016）-22-0145-03

：李海燕本文校对：李竺宜

2016-07-05）

＊通讯作者：xiaokewu2002@vip.sina.com