手术治疗前床突脑膜瘤患者的临床效果

杨　波



手术治疗前床突脑膜瘤患者的临床效果

杨波

【摘要】目的探讨手术治疗前床突脑膜瘤患者的临床效果。方法回顾性分析前床突脑膜瘤患者42例，均行手术治疗，分析患者的手术治疗效果和并发症发生情况。结果42例前床突脑膜瘤患者中，21例全部切除，11例次全切，10例部分切除；术后并发症：1例脑积水，1例脑脊液漏，2例出血，1例大面积脑梗死，1例切口感染，3例尿崩，2例视力下降，16例动眼神经损伤，4例偏瘫，1例死亡。结论术前根据前床突脑膜瘤患者的临床症状确定手术入路和判断病灶切除程度，可明显改善患者预后。

【关键词】手术；前床突脑膜瘤；临床效果

辽宁省朝阳市中心医院，辽宁朝阳122000

前床突脑膜瘤是指以患者前床突为基底部生长形成的脑膜瘤，影响患者的生命健康。外科手术治疗可在一定程度上改善患者的临床症状，但本病手术治疗时解剖结构较为复杂，其周围毗邻视神经、海绵窦、颈内动脉、视交叉、眶上裂、鞍旁池、鞍上池、外侧裂等重要结构，同时，该区域颅底和硬脑膜粘连紧密，不易区分，且该区域有来自骨质血管和硬脑膜沟通，为硬脑膜供血。此外，硬脑膜在海绵窦处分层，有丰富的神经和血管，因此，手术风险较大，出现较多并发症，影响患者预后[1]。本研究就治疗前床突脑膜瘤安全有效的方法进行探讨，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取前床突脑膜瘤患者42例，其中男29例，女13例，年龄41～62岁，平均（52±5）岁；病程6个月至11年，平均（5.5±2.2）年；美国国立卫生研究院神经功能缺损评分0～20分，平均（10±5）分；脑膜肿瘤直径6～11 cm，平均（9±3）cm。21例患者术前出现明显视力、视野障碍，其中16例为肿瘤同侧，5例为双侧；5例患者肿瘤侧眼球突出；26例出现不典型头部胀痛；3例因癫发作起病。所有患者均签署了知情同意书，并自愿参加本研究，本研究经伦理学委员会批准，所有患者无严重心、肝、肾等重要器官疾病，无精神疾病、认知障碍等。

1.2影像学检查所有患者行头颅CT和磁共振成像（MRI）平扫，部分患者行CT血管造影，其判定标准[2]为：①肿瘤与海绵窦的关系，根据CT和MRI增强扫描结果判断，肿瘤破坏海绵窦硬膜或侵入海绵窦，为海绵窦侵犯。②肿瘤和血管之间的关系，完全包裹血管是指肿瘤完全包裹大脑前、中动脉或颈内动脉及其分支动脉；不完全包裹血管是指肿瘤挤压、粘连或半包裹大脑前、中动脉或颈内动脉及其分支动脉。③前床突骨质改变，通过头颅CT判断，骨质改变是指前床突存在骨质增生或破坏。

1.3手术方法所有患者均通过翼点和改良翼点入路，根据手术显露需要和肿瘤生长方向调整切口范围，患者全身麻醉后取仰卧位，头向健侧旋转30°～45°，用头架或头托固定头部。然后根据患者的具体病情选取翼点或改良翼点入路切口，从耳屏前1 cm到中线对侧，沿发际线作一切口，逐层切开患者头皮，保护颞浅动脉。将患者眶上缘做底对骨瓣进行游离，形成骨窗，咬除并磨平中外侧蝶骨嵴，悬吊硬脑膜并进行止血。将患者眶部作为基底切开硬脑膜并下翻。在显微镜引导下将外侧裂打开，将脑脊液释放出来。用蛇形牵开器将颞叶和额叶牵开，通过双极电凝镊将从颞叶尖部到蝶窦静脉血管中的2～3根电凝后剪开，然后进一步牵开额叶和颞叶，便于充分暴露。打开侧裂后，在正常情况下查看颈内动脉、视神经和嗅神经。但基于肿瘤生长方向和大小不同，颈内动脉、视神经和嗅神经被肿瘤挤压、包裹和移位，致使手术过程中不能见到这些正常结构。肿瘤暴露后沿蝶骨嵴向内边离断肿瘤基底部，并经肿瘤切除，直至看到前床突，进而阻断血供并实施肿瘤内减压。离断肿瘤基底部并减压后，对肿瘤主体部分进行处理。对于体积较小的肿瘤，一般其与周围组织之间存在蛛网膜界面，通过离断基底部阻断血供和减压，沿肿瘤边界分块切除肿瘤。对于肿瘤体积较大者，其与周围组织粘连较为紧密，不易分离，应先通过双极电凝镊对肿瘤进行电凝，然后对肿瘤和周围组织粘连处进行离断。瘤内切除减少肿瘤体积，便于分离肿瘤，并离断血供，减少出血，便于切除肿瘤。切除肿瘤主体后，通过双极电凝镊和显微器械分离与神经、血管和海绵窦粘连的残余肿瘤，通常肿瘤和神经、血管及海绵窦之间存在蛛网膜，较易分离。离断血管前不能盲目切断较大的血管，应尽量游离辨明。对于肿瘤包绕的血管和神经部分，应精细操作分块切除肿瘤。

1.4观察指标观察患者的手术治疗效果和术后并发症发生情况[3]。

2　结果

2.1手术结果本组42例前床突脑膜瘤患者中，21例（50.0%）全部切除，11例（26.2%）次全切，10例（23.8%）部分切除。

2.2术后并发症本组42例前床突脑膜瘤患者中，术后并发脑积水、脑脊液漏、大面积脑梗死、切口感染各1（2.4%）例，并发出血和视力下降各2例（4.8%），并发尿崩症3例（7.1%），并发偏瘫4例（9.5%），并发动眼神经损伤16例（38.1%），1例（2.4%）死亡。

3　讨论

前床突脑膜瘤是一种起源于覆盖前床突硬脑膜的脑膜瘤，早期主要通过MRI对多数脑膜瘤进行定位，被列入蝶鞍上区肿瘤，而临床上起源于鞍结节、蝶骨平台、视神经管、眶顶和蝶骨翼中外侧部的肿瘤则不属于前床突脑膜瘤。基于前床突脑膜瘤的解剖部位较深，暴露较为困难，且肿瘤经常被颈内动脉和大脑中动脉包绕，与海绵窦和视神经之间密切相关，完全切除成为神经外科的难题之一。同时，基于神经近端靠近前床突，前床突脑膜瘤患者多数出现单侧视力减退，但常被患者忽视，直至视力受到严重损伤或肿瘤生长到一定大小才被重视，严重影响患者的健康。

随着颅底外科手术的发展和对前床突周围解剖结构、肿瘤病理演进过程的深入了解，肿瘤手术切除技术和手术成功率均得到显著提高。临床上对于前床突脑膜瘤没有明确的概念，主要是因为前床突解剖结构复杂，相似的脑膜瘤因生长方式和不同的特征等掩盖了肿瘤的起源；肿瘤同毗邻血管、硬脑膜、神经之间紧密粘连，增加了判定肿瘤起源的难度；前床突脑膜瘤因神经、血管和暴露空间狭小等因素，致使术中难以判定肿瘤基底部等[4]。基于前床突脑膜瘤位置较深、血管神经丰富和解剖结构复杂等因素，致使早期手术死亡率高达43%。随着医学技术的发展，前床突脑膜瘤手术得到显著提高，手术死亡率显著降低至0%～15%，改善了患者的预后。因此，在对前床突脑膜瘤患者实施临床治疗时，应通过积极的态度进行处理，在不引起严重并发症的前提下争取一次性彻底切除肿瘤，保留部分长入海绵窦、侵犯重要神经和血管的肿瘤，后期通过立体定向放射治疗进行处理，降低并发症发生率，提高患者的生命质量[5-6]。本组42例患者实施手术治疗后，发生并发病的有脑积水、脑脊液漏、大面积脑梗死、切口感染、出血、视力下降、尿崩症、偏瘫、动眼神经损伤。

综上所述，前床突脑膜瘤患者行手术治疗前应常规检查肿瘤的供血情况，手术时先离断血供，然后切除肿瘤。对于无明显床突增生的患者，可仅通过单极电凝烧灼，无需切除；对于出现明显床突增生的患者，在不影响手术暴露的前提下用磨钻小心磨除，肿瘤切除后将罂粟碱纤丝放置于分离的动脉周围，避免血管痉挛，改善患者预后。

参考文献

[1] 黄进兴,叶敏,张文波,等.蝶骨嵴脑膜瘤的显微手术治疗[J].当代医学,2012,18(7):31-32.

[2] 黄文彪,潘亚文.鞍结节脑膜瘤的手术策略及治疗进展[J].现代医药卫生,2013,29(11):1665-1667.

[3] 徐红梅,赵明慧,王丽华.胸腔闭式引流术前术后的护理体会[J].中国药物经济学,2012,7(3):341-342.

[4] 杨富强,史瑞娜,林贵军.显微手术治疗鞍旁脑膜瘤的临床效果及远期复发研究[J].中国医学前沿杂志(电子版),2014,6(6):53-56.

[5] 张济源.显微手术治疗小脑幕脑膜瘤的临床效果观察与分析[J].河南外科学杂志,2011,17(6):39-40.

[6] 郭欢,胡柏,郭常锦.低场MRI脑膜瘤的诊断探讨[J].中国药物经济学,2013,8(9):305-306.

【中图分类号】R739.45

【文献标志码】A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.01.063