现代名老中医诊治慢性阻塞性肺疾病的方药规律探析※

李海霞　王至婉*　陈学昂

（1河南中医学院第一附属医院呼吸科，郑州450000；2呼吸疾病诊疗与新药研发河南省协同创新中心，郑州450046）

科研进展

现代名老中医诊治慢性阻塞性肺疾病的方药规律探析※

李海霞1，2王至婉1，2*陈学昂1，2

（1河南中医学院第一附属医院呼吸科，郑州450000；2呼吸疾病诊疗与新药研发河南省协同创新中心，郑州450046）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种临床常见而又多发的呼吸系统疾病，具有致残率及死亡率高的特点，严重危害人类健康。中医药在治疗COPD方面历史悠久且疗效独特。现代名老中医是当代中医药事业发展的杰出代表，临证经验丰富，对COPD治疗辨证精准、效果显著。系统整理和挖掘名老中医辨证论治慢阻肺的经验规律，对COPD的临床诊疗具有指导性意义。

慢性阻塞性肺疾病；肺胀；现代名老中医；经验挖掘

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive Pulmonary diseases，COPD）是一种以不可逆的持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限以进行性发展为特点，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关［1］。COPD为临床的常见病和多发病，致残率及死亡率均高，预后比较差，给患者带来了严重的经济负担，全球患病率约4%～10%［2］，占死亡原因第3位，预计2020年将成为全球致死原因的第3位和经济负担的第5位［3］。我国40岁以上人群COPD患病率达8.2%［4］，已成为第三大慢性疾病。目前西医治疗措施对于延缓COPD疾病进展的作用有限，中医药防治COPD在改善疾病症状，提高生存质量及减少急性加重次数方面具有独特优势。传统医学文献中虽然没有关于慢阻肺病名的记载，但从临床特征和发病机理上来说，其归属于中医学“喘证”“肺胀”等病范畴，历代医家对其病因病机均有各异。现代名老中医对于肺胀病的病因病机、辨证治疗等方面具有独到的见解，但其学术观点和临床诊疗经验多散在于著作及期刊文献中，使传承者难以把握信息、寻找规律、总结经验。系统整理和挖掘现代名老中医临床诊治经验可以去粗取精、去伪存真提炼信息并全面解析其中的规律，实现名医经验的有效总结与传承。本文基于现代名老中医诊治慢阻肺方面的经验挖掘与整理作一概述。

1　COPD研究概况

1.1COPD病因、病机研究西医对本病的病因及发病机制尚不完全清楚，目前公认的主要与炎症机制、蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制、氧化应激机制等有关。《灵枢·胀论》：“肺胀者，虚满而喘咳”是中医关于肺胀最早的记载。汉·张仲景《金匮要略》指出：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”，书中所载治疗肺胀的方药如越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等方至今仍被临床沿用。历代医家对“喘证”、“肺胀”的病因病机都有所阐述。《灵枢·胀论》云：“卫气之在身也，常然并脉循分肉……厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也。”提出肺胀的病机为营卫之气稽留不行，遇寒邪侵入人体而上逆，正邪交争，而致胀病发生，并与脏、腑、血脉相关。《症因脉治》谓：“肺胀之因，内有郁结，先伤肺气，外复感邪，肺气不得发泄，则肺胀作矣。”认为气机郁结不畅，肺气损伤，外邪入侵是肺胀的主要病因。隋·巢元方《诸病源候论·上气鸣息候》所云：“肺主气也，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气喘逆鸣息不通。”认为本病发生是由于各种邪气引起“肺管不利”“气道涩”的疾病。元·朱丹溪认为肺胀发生的主要病因与痰”“瘀”“气”病理因素有关。清·张璐在《张氏医通》指出肺胀病机以“实证居多”。李用粹在《证治汇补·咳嗽》指出：“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者宜降气，当参虚实而施治，”提出了“参虚实而施治”为肺胀辨证的要领。

现代名老中医在古代医家的基础上，对COPD的病因病机又增加了自己的认识与见解。晁恩祥［5］认为，本病皆因肺虚起病，本虚标实为其基本病机，本虚多表现肺、脾、肾三脏虚损，标实以外邪、血瘀、痰浊为主，并提出COPD稳定期以肺肾两虚之虚喘为主要病机。徐志瑛［6］认为，COPD病变早期或缓解期复感者，外邪犯肺是其主要病因，病变进一步发展，脾虚湿困、水液代谢紊乱而生湿成痰，并认为“痰”是其病机转折点，痰去则咳喘平，久病入络，肺络痹阻则气血不通，久病及心、肾虚损，提出在慢阻肺的发展过程中，其主要的核心病理为：“热”“痰”“瘀”“虚”。张之文［7］以三焦为纲，提出本病的病机在于“上焦肺气失开，中焦脾气失运，下焦肾气失奠”。胡国俊［8］提出本病正虚是内因，痰、瘀是宿根，外感六淫是外因。王会仍［9］认为本病病机是多种慢性肺系疾病反复发作，病程漫长，导致肺气胀满，不能敛降，并提出病机关键为“本虚标实”，以“肺脾肾虚”为本，以“气滞、血瘀、痰饮、肺热”为标，外感六淫为诱因，其中以风邪为主。洪广祥［10］提出虚实夹杂为COPD的主要病机特点。虚为正气虚衰，难以定于某一脏，或某个方面，气阳虚为慢阻肺本虚的关键，气阳虚实际涵盖了元气、宗气和卫气之虚，痰瘀伏肺是标实，是形成气道阻塞的病理基础。

综上所述，现代名老中医在继承前人的基础上，对COPD的病因病机的认识又有自己独特的见解。但现代名老中医治疗COPD的经验分布零散，没有系统性报道，难以准确全面的概括总结。因此，COPD整个疾病的病因病机规律仍待进一步挖掘，系统整理和总结现代名老中医诊治COPD的经验，揭示本病的病因病机和证候规律，为进一步的辨证施治及遣方用药提供依据。

1.2名老中医辨证论治COPD的经验及专病专方研究

1.2.1辨证论治中医辨证论治以其独具的特点和优势广泛应用于COPD的诊疗，且有一定的疗效。COPD病因多样，病机复杂，历代医家对于COPD的辨证施治有其独特的经验。晁恩祥［11］认为在治疗COPD时，急性加重期则当以治标为主，注重首先疏风宣肺；慢性迁延，当标本兼顾，重视祛邪同时扶正；缓解期更重视调补肺脾肾三脏以扶正固本。内有寒邪者多以宣肺散寒、化痰平喘为法，予小青龙汤加减；痰热阻肺者以清肺化痰、止咳平喘为法，予千金苇茎汤合麻杏石甘汤加减；热毒壅盛者以清热解毒，涤痰平喘为法，予五味消毒饮合涤痰汤。并提出要重视“活血化瘀”及“通腑泻下”方法在急性加重期的运用，常能够取得事半功倍之效，在“扶正固本、冬病夏治”的理论下研制出了“冬病夏治片”，该方主要由黄芪、黄精、陈皮、补骨脂、百部、赤芍等药物组成。方邦江［12］认为COPD应高度重视“扶正以祛邪”及“祛邪以安正”。提出临床常见证型包括外感风寒、寒饮内停；肺气虚弱、痰湿阻滞；脾阳虚弱、痰饮内停；肾阳虚弱、痰瘀互结等，治疗上重视温化方药，包括温肺化饮的苓甘五味姜辛汤、温肺益气的补肺汤、温脾健运的苓桂术甘汤合六君子汤、温肾行水化痰的痰饮丸及温化痰浊的二陈汤合三子养亲汤等为其代表方剂，并强调调气顺气为治疗本病的重要方面。陈继婷［13］通过研究亦报道了相似的治法方药。

1.2.2专病专方现代中医在临床实践中，继承了历代中医治疗COPD的学术思想，总结出针对COPD有效的专方治疗。奚肇庆［14］等认为COPD多由肺系疾病迁延日久，失治误治，痰饮湿浊，气滞血瘀，进而潴留气道，留著不去，痹阻胸阳而致，病机属于本虚标实，发作期病机以痰瘀互结为主。基于此，运用通阳泄浊、宣痹开结的治法治疗43例AECOPD患者，自拟复方燕白胶囊（由薤白、瓜蒌、黄连等组成），治疗组与对照组（头孢拉定）相比有显著差异。李素云［15］等观察研究补肺益肾颗粒（人参、黄芪、白术、防风、五味子、补骨脂、蛤蚧、山萸肉、冬虫夏草、苇茎、全蝎、浙贝母、川芎等），使得COPD稳定期患者肺功能有所提高，明显改善了患者细胞及体液免疫功能。王平［16］认为COPD晚期患者易出现脾胃虚损，病因多是由于反复咳嗽日久，肺气虚损，子盗母气，肺脾俱虚，运用补脾益肺丸（黄芪、茯苓、白术、陈皮、杏仁、前胡、全瓜蒌、苏子、刺五加等）治疗86例COPD晚期患者，并设对照组43例（常规西药治疗）。结果：治疗组与对照组总有效率分别为88.37%及58.14%，2组比较有显著差异（P＜0.01）。杜宝荣［17］运用麻杏芩龙合剂（由麻黄、杏仁、黄苏、鱼腥草、地龙、全瓜蒌组成）治疗AECOPD痰热内盛或痰阻化热证者160例，并设予常规西药消炎、止咳、解痉等对症治疗的对照组149例。结果，治疗组的治疗后肺功能明显优于治疗前，且明显优于对照组。

可见，名老中医对慢阻肺的辨证治疗，在继承前人的基础上，结合现代医学和自己的临床实践，临证用药不拘于一方，加减变化精妙独到，临床疗效显著。系统整理和挖掘现代名老中医的经验有利于拓宽辨治思路，提高临床疗效，具有指导意义。

2　名老中医治疗COPD经验的研究方法

2.1研究名老中医经验的传统方法现代名老中医学术思想及临证经验的主要研究方法多为师徒传承、医史文献整理等方法，这些方法在一定时期起到了重要作用，但仍存在着不足和局限性。师承教育是传统的中医传承模式，在一定时期上对名老中医的学术思想与临证经验的继承发展起到了很大的作用，充分体现了中医个体化诊疗模式和辨证论治的治疗特色。现代名老中医，他们既继承了前辈独特的学术思想和临床经验，又具备现代医学知识与思维模式，符合现代临床需要。然而传承模式也存在着不足之处，例如学术思想较易受某一流派影响，各承家技，难以博采众长；培养范围局限，目标群体较少，通常以跟师坐诊的方式，耳濡目染，口授心传。多数传承者没有长期跟随名老中医学习的机会，不利于名家的学术思想和辨治经验的继承与发展，不利于大量培养中医人才［18］。而医史文献整理成为后世学者传承名医经验的重要途径，大量名老中医的经验成果以著作期刊形式得以传承。其局限性在于整理的范围多限于某位名老中医，或某一阶段的医家经验，往往停留在某位医家或是其著作的学术思想的总结评述，或是文献资料的一般性整理出版，缺乏对名老中医整体的临证诊疗经验的系统化研究与整理。对名老中医经验的研究多针对一位或数位名老中医经验总结为主［19-22］，这种个性差异有利于中医个体诊疗技术的发展，各个医家形成了自己的特点和优势，他们对疾病的认识及处方用药也形成了自己的风格。然而，中医作为一套科学的理论体系，其稳定、核心的内容必不可少，必然有一定的共性规律存在于中医对疾病的认识过程中。共性规律更有利于理论的形成及推广，但其缺乏个性化的特点；另一方面，中医的特色和疗效优势体现在个性差异，很难总结和提炼。名老中医代表当代中医治疗的最高水平，认识和掌握他们辨证论治的共性规律及个性差异是中医继承和发展的重要基础［23］。

2.2研究名老中医经验的现代科学方法随着现代科学技术的发展，多元统计方法与数据挖掘技术的介入，为研究名老中医经验提供了新的方法和途径，也为系统整理和挖掘名老中医经验提供重要支撑。

2.2.1多元统计方法包括Logistic回归、主成分分析、因子分析和聚类分析等，尤其是Logistic回归方法，以证候的有、无作为应变量，建立回归方程，通过OR值（优势比）的大小判断症状对证候的贡献度。李建生［24］等基于COPD急性加重期的文献研究，运用因子分析、聚类分析方法等统计方法进行分析，得出了COPD急性加重期中医证候特征。王至婉［25］等运用统计描述、Logistic回归方法，对4所医院1046例COPD急性加重期患者常出现的痰热证、肺气虚证、痰浊证、阴虚证等18个基础证及主次症的基本特征进行了初步探讨。COPD的中医症状与证候间的关系是复杂的非线性关系，中医证候的指标多而杂，单一的统计方法很难达到预期的目的。

2.2.2数据挖掘数据挖掘技术就是从大量的、不完全的、模糊的、有噪声的及随机的实际应用数据中，提取隐含在其中潜在的有用信息和知识的过程。以从大量数据中进行抽取、转换、分析和其他模型化处理，并从中提取辅助决策的关键性数据为其主要特点。采用数据挖掘技术对名老中医学术思想及临证经验进行研究，可以全面解析其中的规律，分析名老中医个体化诊疗信息特征，并把握其共性规律，提炼出临证经验中蕴藏的新理论、新方法、新知识，实现名医经验的有效总结与传承［26］。诸如关联规则、贝叶斯网络、模糊神经网络及决策树等数据挖掘方法在名老中医经验的传承与发展研究中发挥着越来越重要的作用。何煜舟［27］等通过对徐志瑛教授治疗COPD处方的收集，建立处方的数据库，采用关联规则APriori算法及复杂系统熵聚类等数据挖掘方法，探讨徐志瑛教授治疗COPD的用药规律研究。史成和［28］对高忠英教授治疗慢性呼吸系统疾病389首处方运用复杂系统熵聚类技术、频次统计法进行数据挖掘研究，总结出高忠英教授治疗慢性呼吸系统疾病的常用中药和药物组合规律。

3　总结

名老中医是长期在医疗实践中具有丰富临床诊疗经验的专家，代表着现代中医药最高学术水平和能力。以中医理论为指导，运用多元统计方法与数据挖掘技术，系统收集与整理现代名老中医诊治COPD经验，深入探讨挖掘COPD的中医证-方-药规律，寻求方药配伍的共性规律与个性差异，揭示COPD中医证治规律，为完善COPD中医诊疗指南的修订提供更为客观、有力的依据，为名老中医经验转化奠定基础，提高COPD的中医临床诊疗水平。

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Analysis on the Recipe-Medicines Rule of Modern Distinguished Veteran Doctor of TCM in the Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

LI Haixia1，2，WANG Zhiwan1，2，CHEN Xueang1，2
（1.Respiratory Department，the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China；2.Collaborative Innovation Center of Respiratory Disease Diagnosis and Treatment，Zhengzhou 450046，China）

The chronic obstructive Pulmonary disease（COPD）is a common and multiPle clinical resPiratory system diseases，has the characteristics of high morbidity and mortality，and seriously harms human's health.Chinese medicine in the treatment of COPD has a long history and unique effect.The modern distinguished veteran doctor of TCM is an excellent rePresentative of the contemPorary develoPment of Chinese medicine，has a lot of clinical exPerience，whose diagnosis and treatment is Precise and effective.There is a lot of guiding significance to clinical diagnosis and treatment of COPD about organizing and mining the famous doctor of TCM of syndrome differentiation and treatment exPerience law of COPD.

chronic obstructive Pulmonary diseases；lung-distension；modern distinguished veteran doctor of TCM；exPerience mining

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.17.061

1672-2779（2016）-17-0140-04

（本文编辑：张文娟本文校对：王明航2016-04-26）

国家自然科学基金（No：81574100）

zhiwan_w@163.com