1例重度胸廓畸形合并肺心病行序贯通气治疗的护理

戴园园，黄丽丽，张卫红，余 嫣

(台州市第一人民医院，浙江 黄岩 318020)

·临床护理·

1例重度胸廓畸形合并肺心病行序贯通气治疗的护理

戴园园，黄丽丽@，张卫红，余 嫣

(台州市第一人民医院，浙江 黄岩 318020)

总结1例严重胸廓畸形伴肺心病、Ⅱ型呼吸衰竭行序贯通气治疗的护理。本例患者先天脊柱侧凸、重度胸廓畸形、不能平卧，给治疗和护理带来一定的困难。此患者在进入我科时行经口气管插管、呼吸及辅助呼吸，进科第3天实施了序贯通气治疗。因该患者有肺水肿、肺动脉高压的存在，在序贯通气治疗期间通气模式反复改变调整以适应患者病情需要。围绕着如何做好患者序贯通气的护理、液体控制管理、心理护理等展开救护。经过积极有效的护理，7天后患者病情稳定转入普通病房，12天后顺利出院。

胸廓畸形；序贯通气；肺心病；护理

Abstract: To sum up 1 case nursing care of severe thoracic deformity with pulmonary heart disease and type II respiratory failure with sequential ventilation. It is difficult treatand nursepatients with congenital scoliosis, severe chest deformity and not supine. The patientwas treated with epidemic orotracheal intubation, breathing and assisted respiration and three days’ implementation of sequential mechanical ventilation.Because of pulmonary edema and pulmonary hypertension, the ventilation mode was changed to adapt to the needs of the patients during the sequential ventilation. This article is focused on how to nurse patients with sequential ventilation, liquid control management, psychological care, and so on.After active and effective care, the patient's condition was stable to transfer the general ward after 7 days and released from hospital after 12 days.

Keywords: thoracic deformity; sequential ventilation; pulmonary heart disease; nursing

脊柱侧凸和胸廓畸形不仅影响患者外观，更重要的是影响肺脏的正常生长发育，导致不可逆的肺功能损害，严重病例甚至出现呼吸衰竭，生存期缩短[1]。序贯机械通气治疗是指：经人工气道机械通气(Endotracheal Mechanical Ventilation，ETMV)的患者，在未满足拔管和撤机的条件下，提前拔管，改用无创正压机械通气(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV)，然后逐渐撤机的通气方式[2]。序贯机械通气对改善呼吸肌疲劳和通气功能有一定意义，使呼吸机相关性肺炎发生机会明显减少，并缩短ICU住院时间[2]。我院在2015年5月收治1名先天脊柱侧凸、重度胸廓畸形合并肺心病、肺水肿，行序贯通气治疗的患者，经治疗和护理，患者转危为安，顺利出院，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，女，55岁，身高140cm，体重39kg，先天脊柱侧凸、重度胸廓畸形，因“反复咳嗽、咳痰、气急并加重6天”于2015年5月11日入我院ICU，入院时查体：患者神志清；经口气管插管状态；诉感胸闷、气急；咳嗽咳痰，痰难咳出；呼吸音粗，干湿罗音；患有先天脊柱侧凸、重度胸廓畸形。医嘱予：机械通气、抗炎、化痰止咳、平喘、维持营养等对症治疗。CT示：支气管感染，心脏扩大，胸廓畸形。X片示：脊柱侧凸约105度。诊断为：重度胸廓畸形、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染、肺源性心脏病、肺水肿、肺动脉高压。5月11日，测生命体征：T37.5℃，P 97次/分；R 28次/分，BP 129/90mmHg，SpO285%；实验室检查显示：pH7.45，PO267mmHg，PCO293.1mmHg，SaO287%，HCO3-28mmol/L，BE 7.5mmol/L，CRP:145mg/L。5月13日，患者神志清，能遵嘱动作，能自行咳嗽咳痰，肺部干湿罗音小于1/2肺野，血压相对稳定。呼吸机参数为PSV模式；FiO2:35%；PS 16cmH2O；PEEP 5cmH2O；实验室检查示：pH 7.42，PCO267.0 mmHg，PO276.0mmHg，SaO2:95%，HCO3-42.8 mmol/L，BE 14.1mmol/L，CRP 54.9mg/L；生命体征：T 37.1℃，P 95次/分，R 30次/分，BP 125/78mmHg，SpO293%。予拔除气管插管，改无创面罩辅助通气治疗，呼吸机参数为CPAP模式，CPAP 8cmH2O，FiO2:35%，氧饱和度93%；继续控制液体入量，保持负液体量。5月14-16日，间断性无创通气，继续控制液体入量，保持负液体量。5月16日实验室检查示，pH 7.31，PO288mmHg，PCO275.0mmHg，SaO293%，HCO3-38.3 mmol/L，BE 8.4 mmol/L，CRP 10.6mg/L。5月18日患者循环、氧合尚稳定，转普通病房继续治疗，5月22日好转出院。

2 护理

2.1 序贯机械通气的护理

正确地评估患者是选择序贯通气策略的基础。而有创、无创正压通气的不同之处在于是否需要气道保护和联结方式, 就其压力支持的方式而言没有太大差别[3]。在行有创-无创序贯通气的护理中，有研究认为：拔管后48h内为序贯通气护理关键期[4]。因此在护理过程中，要做好拔管前、无创通气期、无创通气间歇期的护理。

2.1.1 拔管前的护理 拔管前要正确评估患者的神志、咳嗽咳痰、肺部干湿罗音情况、生命体征、血气分析等，以尽早发现问题，指导拔管前的护理。本例患者经气管导管吸痰发现，痰液粘稠，遂做好吸入气体的充分加温、加湿，在呼吸机回路中加入雾化装置，雾化液中加入盐酸氨溴索，稀释痰液。评估呼吸机参数，有研究显示[5]：过渡到PSV+PEEP模式，PS 14～18H2O，PEEP 8cmH2O以下考虑拔管改为无创通气。本例患者在进入ICU第3天，血气分析示：pH 7.42，PCO267.0mmHg，PO276.0mmHg，SaO2:95%，HCO3-42.8mmol/L，BE 14.1mmol/L。呼吸机参数为PSV模式；FiO2:35%；PS 16cmH2O；PEEP 5cmH2O；此时，患者神志清楚，主动配合，有自主咳嗽咳痰的能力，肺部干湿罗音小于1/2肺野，血压相对稳定。本例患者脊柱侧凸、胸廓畸形，以侧卧位为主，护士立即准备好型号适宜、易于固定的三头带或四头带的无创鼻面罩，并协助医生拔除气管插管。

2.1.2 无创通气的护理 无创通气期间，妥善固定鼻面罩，松紧度以无明显漏气的最小张力为宜。本例患者体型瘦小，颜面部消瘦，为减少漏气，在面罩与颜面部贴合不紧密的地方贴水胶体敷料，既减轻颜面部受压皮肤的压力，又改善面罩与皮肤贴合的密闭性。因为水胶体敷料含有亲水性和疏水性聚合物，自带黏胶，与皮肤贴合紧密，敷料中间较边缘略厚，粘贴后中心区域有利于减轻患者中心受压部分的压力，边缘部分略薄有利于皮肤的贴合。另外，密切观察和记录无创呼吸机各参数变化情况，及时发现和处理呼吸机报警。本例患者在无创通气期间，偶尔发现IMV与EMV相差很大，呼吸机出现低压报警，警惕无创鼻面罩有漏气，并予以及时处理。有研究显示[6]：面罩机械通气时，吸气压力过高，将气体压入胃内而出现腹胀。也有资料显示[7]：无创通气期间肠内营养治疗可因腹胀、返流引起误吸。为缓解无创通气患者腹胀和误吸的发生，本例患者经鼻肠管进行肠内营养；经胃管进行胃肠减压。且发现此患者经胃肠减压引流出大量胃内气体，从而减轻了胃胀气和胃反流。

2.1.3 无创通气间歇期的护理 本例患者拔管后因为本身的生理性缺陷及病情的反反复复，连续3天实施了间歇性无创通气。在患者鼻导管吸氧时要指导患者有效咳痰，即鼓励患者取坐位或半坐卧位，屈膝，上身前倾，在胸部和膝盖上放置一枕头，深吸气后屏气10秒，然后患者腹肌用力，双手抓紧支持物(枕头或脚)，用力做爆破性咳嗽，将痰液咳出。另外，定时清洗口腔，改变体位，协助叩背，以利于痰液排除。因本患者胸廓重度畸形，脊柱侧凸105度，选择PTJ-300A振动排痰机，选用AP210叩击头，患者取侧卧位，自下而上在患者的前胸、侧面及后背部叩击。根据患者耐受情况，利用排痰机恒定的振动频率协助患者咳痰，每次15min，频率尽量不超过35CPS。叩击后予患者脊柱侧弯处垫靠枕，协助其端坐卧位，指导其有效咳嗽，结果患者能够很好地自主排痰。

2.2 液体控制

2.2.1 肺水肿的监测 血管外肺水(Extravacular Lung Water , EVLW)是指分布于肺血管外的液体,由细胞内液、肺泡内液和肺间质液组成。由于细胞内液变化较少,因而可反映肺水肿程度。研究显示血管外肺水与肺水肿成正相关，可通过血管外肺水指数量化肺水肿[8]。本例患者胸廓严重畸形，胸腔容积减小，为限制性通气障碍,且测得EVLWI值为10.0ml/kg，提示肺水肿的存在。

2.2.2 限制性液体管理策略 限制性液体管理策略(Restrictive Fluid Management Strategy，RFMS)是指在限制液体输入的同时，增加患者尿量排出，使机体在一段时间内处于体液负平衡[9]。利用尿量和中心静脉压的监测,以达到保证组织正常灌注的同时,控制液体输入量为目的，通常将中心静脉压控制在4～10cmH2O，尿量控制在0.5～1ml/h·kg之间，此时机体组织可达到正常灌注。

2.2.3 体液控制的护理措施 首先，每班统计出入液总量和尿量，本例患者从进入ICU连续5天都是负液体量，平均每天出量大于入量约600ml；其次，观察患者咳嗽咳痰及肺部罗音情况，较前是否好转，本例患者听诊肺部罗音范围逐渐较前缩小；另外，在负液体治疗期间，还应观察患者痰液的变化，当本例患者咳出痰液为II度粘稠、不易咳出时，立即停止了负液体策略。

2.3 心理护理

患者自幼就患有胸廓畸形，长期的胸闷、气急，机体本身忍受着强烈的痛苦。在ICU全封闭的治疗、护理的环境中，做好患者心理护理，尤为重要。首先，向患者说明，序贯通气中患者的配合是必不可少的首要条件；其次，耐心地给患者和家属讲解序贯通气治疗的相关知识及综合疗法的效果，减轻患者及家属的疑虑，以良好的心态接受治疗，更好地配合无创通气的治疗和护理；再次，给患者创造一个轻松的治疗环境，减轻患者的心理负担，消除不必要的烦恼和恐惧，满足其生活上的要求，及时告知病情好转情况，鼓励患者树立治愈疾病的信心。

2.4 健康宣教

由于本例患者此次发病是因为感冒诱发，借机向患者宣教，适当锻炼，增强体质，预防感冒的重要性。避免诱发因素，如过冷空气、刺激性气体、过度劳累等。指导患者进行呼吸训练，增强肺功能。告知患者在能经口进食的情况下，不用喝太多水，以免增加心脏负荷。

3 小结

胸廓畸形、脊柱侧凸对呼吸功能的损害主要是影响肺脏生长发育，限制胸廓运动，导致通气功能障碍和气体交换功能障碍。有创与无创序贯治疗的关键是及时、准确地把握肺部感染窗控制时机，在积极控制肺部感染、有效引流痰液的基础上，及时拔管，改为无创通气。在本病例中，护士从心理护理、序贯通气的护理、限制性通气障碍的护理及肺水肿和肺动脉高压的护理等几个方面对严重胸廓畸形伴肺水肿、肺动脉高压、Ⅱ型呼吸衰竭的患者进行积极有效的护理，患者病情良好转归，值得总结和推荐。

[1]郝冉，吴志宏，韩江娜，等.影响脊柱侧凸患者肺功能的脊柱胸廓畸形指标 [J].中国医学科学院学报，2011,32(2)：194-199.

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[4]陈玲珑，周荣荣，陈新国. 无创通气序贯治疗在慢性阻塞性肺部疾病急性加重合并呼吸衰竭中的应用[J].浙江创伤外科，2015，1:65-67.

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Nursingcareof1casewithseverethoracicdeformitycombinedwithpulmonaryheartdiseasewithsequentialventilation

DAIYuanyuan,HANGLili@,ZHANGWeihong,YUYan

(The First People's Hospital of Taizhou, Zhejiang 318020,China)

R473

B

1672-0024(2016)02-0039-03

戴园园(1981-)，女，浙江台州人，本科，护师。研究方向：急诊护理

黄丽丽 tzhlili@126.com