未向侵权人主张医药费能否向工伤保险基金申请先行支付

文/严其庆

未向侵权人主张医药费能否向工伤保险基金申请先行支付

文/严其庆

编者按：

目前，工伤保险先行支付是工伤保险经办工作中的难点，如何理解和运用先行支付政策，对经办机构的政策水平和工作能力提出了更高的要求。本案分析可供参考。

案情回放

黄某，某医院职工。2013年5月，乘坐单位120急救车外出接诊，与第三人（蔡某，某混凝土有限公司）驾驶的重型特殊结构货车发生碰撞，蔡某负全责。2013年8月23日当地人力资源和社会保障局作出黄某为工伤的认定结论。后经劳动能力鉴定，黄某伤残级别为八级。

黄某就交通事故造成的损害向第三人提起民事诉讼。法院进行调解，黄某明确表示不在案件中主张医疗费。调解结果：由被告人单位——混凝土有限公司一次性赔偿黄某118580元。双方在民事调解书上签字同意，原、被告就本起交通事故赔偿一次性解决，再无争议。

民事诉讼调解结束后，黄某向当地工伤保险经办机构申请工伤保险医疗费先行支付。当地工伤保险经办机构依据《社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定，对申请人黄某作出不予支付工伤医疗费的决定。黄某不服，向当地法院提起行政诉讼，要求当地工伤保险经办机构向其支付工伤医疗费。法院一审判决：驳回黄某要求工伤保险经办机构向其支付工伤医疗费的诉讼请求。

争议焦点

由于第三人的原因造成工伤，工伤职工就交通事故造成的损害向第三人提起民事诉讼时，不在案件中主张医疗费。那么，案件诉讼结束后能否向工伤保险经办机构申请工伤保险医疗费先行支付？

案例评析

《社会保险法》第四十二条规定：由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定：个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。因此，由于第三人的原因造成工伤，只有在第三人不支付或者无法确定第三人的，才能申请工伤保险基金先行支付。此案中，原告在申请工伤医疗费用先行支付之前已声明放弃要求侵权人支付医药费主张，实际上侵权人是否向黄某支付了医药费不能确定。原告此时申请由工伤保险基金先行支付其医药费不符合法定支付条件。

工伤保险基金先行支付工伤职工医疗费属于垫付性质，第三人并不能因此而免除赔偿责任。本案中，黄某与侵权人就交通事故赔偿问题已达成一致意见，双方均表示一次性解决，再无争议，表明本起交通事故的赔偿问题已处理终结，黄某已无医疗费的追偿权，也就无法将追偿权转让给工伤保险经办机构，故无权要求工伤保险经办机构先行支付医疗费。

（作者单位：江苏省如皋市社会医疗保险管理处）

（本栏目责任编辑：萧 山）