积极应对化解社会风险确保全民医保制度更加公平更可持续

文/王东进

积极应对化解社会风险确保全民医保制度更加公平更可持续

文/王东进

近年来中央多次提出要强化风险防控意识，采取积极有效的措施妥善应对重大风险挑战。全民医保制度运行发展中的风险，无论是复杂性，还是防控的难度都大大高于其他几项社会保险。医疗保险的风险大体有三大类，即：制度风险、道德风险和社会风险。本文着重讨论积极应对化解社会风险确保全民医保制度更加公平更可持续这个话题。

（一）

“社会风险”这一概念，是国际劳工组织在1952年的《社会保障最低标准公约》中提出来的。该公约指出，社会风险包括年老、患病、失业、职业伤害、生育和家庭困难等种类。1986年，法国学者乌尔里希•贝克又提出了“风险社会”的概念，成为上世纪八十年代以来被社会科学界广泛认同和讨论的概念之一。

由于自然灾害、经济因素、技术因素和社会因素等方面的原因而引发的社会失序、社会冲突、社会动荡，危及社会稳定和社会正常秩序，便是社会风险。如果社会风险转变成了社会危机，将会对社会稳定和社会秩序造成灾难性的影响。

我国和许多国家一样，正处于由传统性社会风险向现代性社会风险过渡、转变的历史时期。有关研究成果表明，人口、资源环境、科学技术、组织制度和社会结构等，构成了现代风险社会的五个基本风险源，而全球化、城市化、贫富差距拉大、社会治理能力不能适应形势发展的需要和大众风险感知日益增强，实际上又扮演了社会风险催化剂的角色。

（二）

当前，我国经济已进入新常态，经济下行的压力增大，但仍处于改革全面深化、体制继续转型、升级换代、经济平稳健康发展的战略机遇期。以保民生、促就业、调结构、稳增长、防风险为主要特征的深化改革和发展方式，使经济运行在新常态中出现了许多新特点和新亮点。经济增速减缓、运行总体平稳；就业形势总体稳定；国民收入与生活水平继续提高；社会保障体系进一步健全完善；社会基本和谐稳定。全国各族人民在中国共产党的坚强领导下，正意气风发地为实现国家富强、民族团结、人民幸福的伟大复兴的中国梦而不懈奋斗。

唯物辩证法告诫我们，在关注事物发展主要倾向的同时也要注意可能潜藏着的另外一种倾向，在看到形势总体大好的同时也要看到存在的不足和问题，始终保持清醒头脑。当前值得引起我们高度警觉的问题，就是要正确估量客观存在的社会风险（既有传统性风险也有现代性风险），增强忧患意识和风险防范意识。正如先贤教诲的，宁可把困难和问题估计得多一些，比少一些好。这样努力去争取好的结果，于事业较为有利。

由于我国处于经济转型、结构调整的社会变革阶段，特别是社会资源的重新分配、利益格局的进一步调整，使得生产关系（特别是利益关系）、社会关系变得更加纷繁复杂，社会矛盾呈复杂尖锐态势，一有风吹草动或处置失当，就可能激化为群体性事件，影响和冲击正常的生产秩序、工作秩序和社会秩序。据相关研究机构的研究报告显示，目前我国面临的社会风险主要有这么几个方面：一是财政风险越来越大（中央财政赤字比前些年增大，一些地方财政更是捉襟见肘）；二是贫富差距继续扩大；三是人口老龄化和家庭少子化迅速发展；四是新增就业的压力增大；五是社会结构变动快、稳定性差；六是平均主义思想抬头；七是理想信念缺乏、趋利倾向明显；八是社会信任危机加剧；九是社会焦虑滋生蔓延；十是社会隔阂呈加深趋势，等等。这些社会风险虽有轻重程度之分，也有苗头倾向之别，但都是值得我们警惕和重视的。完全有理由相信，通过全面深化相关领域和关键环节的改革、实现符合自然规律、经济规律和社会规律的发展，不断完善中国特色的社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力的现代化，这些社会风险会得到有效防范和化解，在“十三五”决胜阶段全面建成小康社会。

（三）

作为社会保障体系重要制度安排的全民医疗保险制度，是现代国家基本的经济社会制度，也是一项艰巨浩繁的社会系统工程。它既具有防范化解社会风险、促进社会公平正义、增进人民福祉、维护社会和谐稳定的功能，又需要有效防范化解社会风险和道德风险，营造适宜的社会环境（人文环境），才能实现稳健运行和可持续发展。二者是辩证的统一。正因为如此，我们必须高度重视社会风险对全民医保制度的影响和冲击，妥为筹谋、积极应对，通过有效防范和化解社会风险，确保全民医保制度更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型。

（四）

由于全民医保制度本身的特殊性、复杂性和艰巨性，它的制度风险、道德风险和社会风险也就会比别的领域更突出、更复杂、更严峻。

在当前和今后一个很长的时期，对全民医保的可持续发展构成挑战和冲击的社会风险，主要来自10个方面：

1.人口的超庞大规模与老龄化。我国大陆有13亿人口，这是尽人皆知的常识。但也可能有些朋友还并不知道，目前我国施行的五项社会保险制度中，为什么唯有医疗保险冠有“全民”二字，称作全民医疗保险制度（简称“全民医保”），也就是医保是针对全民（即13亿人）、覆盖全民、保障全民的（其他的养老、失业、工伤、生育保险制度都是针对部分特定人群的，详情不具）。截至2014年底，我国大陆总人口13.68亿人，而参加医保的总人数也超过了13亿，是全世界最大的医保群体。如果每一个人一年多花1元医保基金，就要多支出13.68亿元。而现实的情况是，每年的医疗费用几乎都以20%左右速度增长、有些地区甚至高达40%-50%，其增幅是国民经济和财政收入增幅的2-3倍。再者，由于人口基数大，加之计划生育政策使我国家庭结构、人口结构发生巨大变化，使人口老龄化迅速发展，2014年底全国60周岁及以上的老年人2.12亿人，占总人口的15.5%（国际通行的标准是，一个国家和地区60岁以上或65岁以上的老年人在总人口中的比例超过10%或7%，即为人口老龄化），是名副其实的人口老龄化国家（而且被学者称为“未富先老型国家”）。一般认为人口老龄化对社会养老金构成压力，其实压力最大的是医疗保险基金。根据抽样调查，目前退休人员的医疗费支出总体上为在职职工的3倍甚至更多（医疗费用支出与老年人的年龄成正相关的关系，特别是一个人在70岁以后的医疗费用几乎是他之前几十年的总和，这也是国际上的“通识”）。而目前的医保政策是退休人员不再缴费，2014年我国15-64岁的劳动年龄人口10.05亿人，65岁及以上人口1.38亿人，老年抚养比为13.73%（目前全国实际退休年龄只有54.3岁），所以有些地区的抚养比更低（如黑龙江省等只有1.8∶1）。

2.户籍改革与新型城镇化。户籍改革旨在打破城乡二元结构、消除身份歧视、促进社会公平。据悉，今后几年要将1亿多农村人口转为城镇居民；还有新型城镇化，要让外来务工人员（农民工）市民化等政策举措的实施，至少增加2亿多人口享受城镇居民（职工）的医疗保险待遇。据有关方面估算，目前农村居民的医疗保障水平大体相当于城镇居民的三分之一，也就是说今后几年内有2亿多人的医疗费用支出要在现有基础上提高两倍。即使不转为城镇居民的农村人口，在城乡居民医保制度整合后也将实现“六统一”，医疗保障水平也会提高。这无疑是一项巨大的开支，对医保基金构成的压力可想而知。

3.科学技术的迅速发展。有研究显示，举凡科技上的重大发明创造的成果，优先的选项是，或者用于医疗，或者用于国防（战争）。日新月异的医学科技进步，给人类带来了福音，特别是每一次具有革命意义的医学科技进步都会让人类的平均寿命增加1-3岁，许多曾被认为不治之症的疾患有了“克星”，但是，带来福音的同时也带来了昂贵的费用。高科技也意味着高费用，无论是药品、医用器械、高端耗材概莫能外。譬如一些靶向用药一个疗程就要几万元甚至几十万元；一次CT检查是一次X光透视费用的至少3倍，而ECT、PET-CT等高端的设备及诊断手段的费用更是普通检查费用的几倍甚至几十倍。

4.财政收入增幅变小而支出压力增大。这些年包括全民医保在内的社会保障得以迅猛发展，表现为依靠各级财政加大投入的外延式特征。始于2009年的“新医改”，三年内财政投入就达1.2万亿元（原计划8500亿元），单是城乡居民的参保补贴，在短短几年间就从年人均40元增加到380元，增长近9倍，仅此一项一年就达3500亿元之巨。经济进入常态化运行后，财政收入每年以两位数增长的光景不再，然而支出的刚性增长，逼着财政扩大赤字和举债规模（不仅中央财政举债，一些地方政府更是债台高筑）。2014年中央财政发行国债17876.57亿元，占当年中央一般公共财政收入64490亿元的27.72%。2014年末，中央财政国债余额为95655.45亿元。过度举债和赤字预算必然增大财政风险。可以预测，未来几年财政不可能再像前些年那样“大手笔”地向医保投入了，而保障需求的刚性效应和医疗费用的高速增长绝不会因财政吃紧、投入力度减弱而逆转或放慢步伐。这就是很大的矛盾。

5.自然环境恶化状况并未根本扭转。多年来违背自然规律、经济规律的盲目发展，造成人类生存环境的严重破坏。特别是工业“三废”的恣意超量排放，造成土壤、河流、地下水源和大气严重污染，由此引发了多种疾病，有些疾患还会“潜伏”，贻害子孙后代。譬如有资料显示，已成为生命第二大杀手的肺癌，全世界三分之一的患者在中国，使人们不得不从生存环境的恶化（特别是大气污染）上找原因。这些年在环境治理上采取了许多举措，但成效并不尽人意。以某个大都市为例，就有人不无戏谑地称为“马路积水基本靠蒸发，空气污染基本靠风刮”。正因为此，近10年来，各级财政对公共卫生的补助资金增长了11倍，其中中央财政增加41倍，但重大疾病防治的形势依然严峻。

6.食品安全、饮用水安全仍令人堪忧。由于社会诚信缺失、社会治理不力，加之自然环境恶劣等诸多因素影响，诸如地沟油、硫磺馒头、毒奶粉、苏丹红鸭蛋等“问题食品”层出不穷、防不胜防，使得不少人无奈地叹息“现在什么都不敢吃了”——因为大家都懂得“病从口入”的常识。饮用水安全的问题不再是西部经济发展滞后、自然条件恶劣地区的“专利”，连东部经济发达地区也受工业污染，饮用水也让人担忧，因为这是滋生“地方病”和造成许多生理缺陷和残障的重要因素。

7.健康素养低和不健康的生活方式。据国家卫计委相关报告称，2014年我国居民健康素养水平虽然比2008年（6.48%）提高了3个百分点，达到9.79%，但还是意味着每100人中具有健康素养的不足10人。离到2020年全国居民健康素养水平达到20%的目标，还有很大的差距。尽管世界卫生组织（WHO）早就提出了健康的四大基石——合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡——的“训诫”，然而国人却不愿让肠胃“受屈”，所以，虽然刚刚告别了饿肚子的年月便很快吃出了“富贵病”。有数据显示，目前我国“三高”（高血脂、高血压、高血糖）人群分别达到1.5亿人、2亿人和9000万人。高血压、心脑血管病的发病率和增速已经超过发达国家。但许多患者并不知晓，即使治疗，达标率也低得可怜。

8.不合时宜的医疗体制。这些年，我国医疗体制改革虽然也付出了不少努力，但多是皮毛的、技术层面的，而起根本性、决定性作用的体制机制基本上仍因袭过去计划经济时期的套路：国有医疗机构一家独大，公平竞争、优胜劣汰的竞争环境尚未形成；医疗服务供给侧结构失衡，“头重脚轻根底浅”；医疗资源不能合理流动、优化配置；基础不牢、基层不强，“守门人”缺失，分级管理、分层治疗制度难以实施，等等。随着城市化、信息化水平的提高，交通条件的改善，特别是医保全覆盖、保障水平普遍提高后，加上过分宣传“异地就医”、“即时结算”，实现“方便最大化”等，使得许多患者“舍近求远”，纷纷涌向大城市、大医院，造成“三甲医院门庭若市、基层医院门可罗雀”。有资料显示，北京每天就有70万外地患者到66家三甲医院就诊，这就使得饱受诟病的“看病贵、看病难”旧患未除，又酿成了如今“看病更贵、看病更难”的新症。至于这种不合时宜的医疗体制孳生的颇具“中国特色”的道德风险（也是社会风险）——过度治疗（包括过度检查、过度诊断、过度用药、过度使用高端设备、高端耗材）——像巨大的黑洞吞蚀着医保基金，既增加患者负担、又浪费有限的医疗资源的诸多弊端和劣迹，见诸报端和新兴媒体者众，已是路人皆知，于此不赘。

9.行政体制改革不到位，行政权力过度介入。医疗保险和其他事物一样，有其自身的内在规律与发展逻辑。由于行政体制改革不到位，由于相关法律法规不健全，由于急于求成的政绩观等诸多因素的影响，这些年医保制度迅速建立与推进，在很大程度上是依靠行政力量推动的。无论是试点的确定还是普遍推行；无论是财政补贴的多少（如到“十二五”末，年人均补贴380元），还是保障水平的提高（如城乡居民医保报销水平达到70%，最高支付限额由人均收入的4倍提高到6倍等），乃至将居民医保基金划一块给商业保险机构运行并让其“保本微利”这么微观具体的事情都是行政决定（这些都属于典型的“中国制造”）。行政权力的过度介入必然使得制度本身的运行机制受到鄙夷，显得苍白无力、无足轻重（“建机制”喊了几年，却成效甚微，与此不无关系）；行政权力的过度介入往往都是在关注民生、提高保障水平的名义下进行的，因为它占领了道德、民意高地，常常叫人违逆不得、无可奈何。这就使得医保制度运行的外在性、不确定性、复杂性、多变性和难掌控性等风险大大增强。

10.现代社会保险理念淡薄，新型保险文化建设滞后。现代社会保险制度是现代国家文明社会进步的重要标志，需要有现代社会保险理念为先导，新型保险文化作支撑。然而，在我国这还是一个薄弱环节，许多人缺乏社会保险常识，社会责任意识、互助共济意识和风险防控意识相当薄弱。不少人不是把社会保险看作是“我为人人、人人为我”、“多数人帮助少数人”的制度安排，而是把参加社会保险当成是获得丰厚回报的“投资”，要么，有病才参保，无病就退保；要么，寻求过度就医等途径“把本赚回来”。许多人受逐利思维的影响，产生了“医保的钱不花白不花”的思想，使得医疗需求过度释放，有的形容为“井喷”状态。近年来就诊人次激增和人均医疗费用节节攀升（2014年全国就诊人次达到76亿人次，全国年人均就诊近6次；人均住院费用7832.3元，同比上涨5.2%），有的一线城市年人均就诊已达12、13次，已超过美国等发达国家（地区）。实实令人堪忧。

（五）

认识全民医保面临的社会风险是为了更加自觉而有效地妥善应对和化解社会风险，只有这样，全民医保制度才能实现更加公平、更可持续。而这又是一个需要各方共同努力、综合治理的系统工程。笔者认识所及，全民医保妥善应对化解社会风险应从以下六方面着力：

1.要牢固树立医疗保险制度必须适应经济发展阶段的观念。制度安排与保障水平必须与本国（本地区）的生产力水平、经济发展阶段相适应，与国家、社会（企业）、个人（家庭）的承受能力相适应，是包括基本医疗保险在内的社会保障制度应当遵循的基本原则，这也是国务院《决定》（国发［1998］44号文）开宗明义指出要坚持的指导思想。由于这些年各级政府对民生问题的高度重视，客观上经济连年高速增长，财政相对宽裕，这一条基本原则在一些人心目中，便有些淡漠了，突出表现为“政策大手笔”，不断提升财政补助标准（并未相应提升个人缴费数额），提高统筹基金的支付比例和最高支付限额。给人造成了只要是改善民生的事，就要不怕花钱的感觉，在一些地方争相攀比提高保障水平，你报销75%，我就报85%，甚至95%；你那里最高支付限额是平均6倍，我这里就是8倍，等等。使得一些地方，特别是中西部经济欠发达、财政较为困难的地区压力特别大、难以承受。事实上，这样的“大手笔”只能维持一时，难以行之久远。随着经济发展进入新常态，财政收入总量和结构的变化，财政不可能再像前些年那样对医保“大投入”，部分企业缴费也会出现困难，而医疗消费、医疗保障水平又是刚性的，这就使医保基金支付的压力增大，制度运行的风险增大。因此，我们应该正确认识新常态，以新的发展理念统领全民医保改革和发展，使我们的头脑更加清醒，谋划更加周全，决策更加理性，行为更加谨慎，切实使全民医保由外延扩张式发展转变为内涵提质型发展，以共享发展理念为灵魂，以改革创新为动力，以提质增效为主线，以医保服务供给侧改革为重点，使全民医保的发展更加稳健、更加公平、更可持续。那种只要是为民生，就要舍得花钱的想法和做法是片面的、形而上学的。那种只为当前、不顾长远，“今朝有酒今朝醉、哪管明天喝凉水”的短视行为更是要不得的。

2.要把全民医保作为社会系统工程来对待。要摒弃就医保论医保的思维方式，树立大医保观念，要从经济社会的方方面面如人口老龄化、城镇化、资源环境、食品卫生、疾病预防、健康管理等多角度、多维度研究医保、认识医保，力求做到妥为筹谋、协同联动、合力推进。厘清政府与市场关系，坚持公立医院“四分开”改革方向，实现去行政化，使医院真正成为医院。建立健全公立医院运行机制，特别是人事制度和收入分配制度改革，使医生真正成为医生。深化医疗服务供给侧结构改革，真正建立实施分级诊疗制度，培养一大批全科医生，建立“守门人”制度，等等，切实增强改革举措的整体性、系统性和有效性。

3.要实现全民医保的良好治理，提高管理能力和管理绩效。十八届三中全会《决定》把实现国家治理体系和治理能力的现代化作为全面深化改革的目标之一。而全民医保的良好治理无疑是其中的一个组成部分。国际社会保障改革与发展的趋势表明，全民医保的良好治理，是实现制度公平可持续的重要基础和载体。面对经济增速换挡、财政结构调整、支出压力增大的现实，再指望靠财政大投入支撑医保大发展已不大可能。最现实最可靠的途径就是，转变发展方式，通过建机制、补短板、抓管理、挖潜堵漏增效益。这是有巨大潜力和大有作为的一篇大文章。

4.要树立现代社会风险意识，建立健全社会风险防控体系。要树立道德风险与社会风险两手抓、双防范的思想。坚持以风险防范为导向，建立健全防控机制和防控体系。做到风险所在，防范所至。防范要做到“四个结合”，即：机构监管防范与医保监管防范相结合、宏观监管防范与微观监管防范相结合、对道德风险的防范与社会风险的防范相结合、网络监管防范与社会监管防范相结合。

5.要将权力的过度介入让位于机制建设。在医保建设（乃至其他工作）中，人们往往习惯于行政力量的推动，这种办法的确发挥过重要作用（主要是一呼百应，力度大、见效快），自不待言。但权力过度介入的负面效应却日见凸显，较为突出的是“政策大手笔”催生的对政府投入的依赖性、泛福利化倾向的不断滋长，社会保险意识，特别是权利义务须对应、责任须合理分担等社会保险的基本意识则愈显弱化。实践证明，科学合理的制度安排及其衍生的一系列机制（主要是筹资、待遇等制度架构类机制、议价谈判、费用支付等制度运行类机制和风险防控、法律法规等制度保障类机制）对于各种风险的防范、保证制度的稳健运行具有特殊的功效。

6.要用法治的思维、法治的方法研究解决全民医保制度发展中的矛盾和问题。党的十八届四中全会通过的《关于全面推进依法治国重大问题的决定》是实现依法治国的伟大纲领。《决定》提出的依法治国的总目标和重大任务，为国家治理的法治化指明了方向，也是全民医保制度建设必须遵循的行动指南。只有把全民医保的改革举措和各项工作纳入法治的轨道，用法治的思维、法治的方法加以审视和解决，使各项改革都有法律依据，切实做到依法参保、依法施保、依法保护法律赋予的权利和义务，全民医保建设才会排除各种干扰（无论是利益主体的干扰，还是决策者主观偏好的干扰，无论是来自“左”的，还是来自“右”的干扰），才会始终按照自身的内在规律和发展逻辑，实现蹄疾而步稳的常态化发展，通过防控化解各类风险和良好的治理才能实现更加公平更可持续，且日益臻于更加成熟、更加定型。

(作者单位：中国医疗保险研究会）

我国社会保障体系建设从选择性制度安排走向了普惠性制度安排，从长期自下而上的改革试验状态开始通过顶层设计与顶层推动走向逐渐成熟、定型的新发展阶段。然而，由于传统的体制性障碍犹存、渐进改革的历史局限、利益分割格局的形成以及牵一发而动全身的复杂社会生态，我国社会保障制度事实上又面临着日益扩张的诸多风险。

全面深化社会保障制度改革的任务，就是建立更加公平、可持续的社会保障制度，以达到逐渐缓和社会矛盾、保障制度可持续发展和提升制度公信力的目标，真正给全体人民提供稳定的安全预期。社会保障改革的前景值得乐观，但特别需要理性判断与理性把握，不因区域之私、部门之私、群体之私、个人利己之私来阻碍改革深化，反之，则可能陷入新的迷局并留下严重后遗症。

——摘自中国共产党新闻网《三方面深化社保改革化解风险》http∶//theory.people.com. cn/n/2014/0225/c40531-24454544.html