英、德医保“人头费”制度及经验借鉴

王建中 王晓玲 张 文

（1深圳市卫生和计划生育委员会 深圳 518020；2深圳大学经济学院 深圳 518060）

英、德医保“人头费”制度及经验借鉴

王建中1王晓玲2张 文1

（1深圳市卫生和计划生育委员会 深圳 518020；2深圳大学经济学院 深圳 518060）

本文分析了英德“人头费”制度的主要特征，认为强制基层首诊、以私立为主的初级卫生保健体系和自由执业的全科医生制度是 “人头费”制度实施的基础。以英德经验为鉴，根据我国医改现状，提出可在基层卫生机构采取“从门诊到住院”分步实施按人头付费，改革公立初级卫生保健运营机制和医生职业管理制度，重构初级卫生服务体系，完善财政、医保等相关配套制度。

初级卫生保健；人头费；改革

英国和德国虽然医疗卫生体制不同，但两国的初级卫生保健服务制度都选择了非常类似的“人头费”制度，在国际上探索出了一条初级卫生保健服务筹资和支付分离的成功之路。

1 英德“人头费”制度的主要特征

1.1 英国

英国的初级卫生保健服务主要由自由开业的全科医师提供，居民必须选择一名全科医生签约首诊，经全科医生转诊才能到医院就医。初级卫生保健服务费用由国家卫生部门通过预算拨付给初级医疗服务信托组织（PCT），由PCT对全科医生进行按人头付费[1]。具体支付方式是：根据一个区域签约人群的性别比、年龄构成、健康状况、解约人数、新签约人数等因素，按一定公式计算出人均费用，并进行总额预付。经全科医生转诊到医院就医的患者，其经费由PCT（2013年英国国民卫生服务体系改革后，PCT由临床医生委托团体（CCG）所取代）拨付给相应的基金信托（FT），由基金信托向医院按病种付费[2]。

1.2 德国

德国的门诊医疗服务主要由自由开业的医师提供，医院只提供住院服务。自由开业医师包括全科医师和专科医师。在门诊服务的医保支付方式上，采取按人头总额预付和按服务计点（浮点制）的方式。医保基金会先按被保险者人数以人头费的方式支付给医师协会，医师协会按照《统一价值尺度表》规定的可获得补偿的医疗服务项目及其对应的点数，把医生的工作量转化为点数进行结算支付[3]。

由于初级卫生保健服务主要是门诊服务，门诊服务病征、诊断和治疗千差万别，难以像住院服务那样按病种支付，从而很难达到控费的目的与效果。因此，英、德两国都实行按人头付费，并根据地域人口特征和疾病谱特点来设定医保支付的总额，且在具体结算时把诊疗项目和医师的具体诊疗量根据需要折算成“点数”，按点数来计算医保支付额。这种支付模式既能科学有效地控制医保支付总额，又能根据需要设定和调整点数折算系数、形成医保支付对医疗服务项目开展的引导机制，避免诱导需求和“不挣钱的项目不开展”等现象，从而相对精确地引导医疗行为和控制医疗费用。

2 英德“人头费”体制基础

2.1 强制基层首诊

基层首诊是“人头费”制度的基础，如果不实行基层首诊，患者就医处于自由无序状态，不但无法按人头确定付费总额，而且会导致大医院门诊比重很大，严重影响按病种付费（DRGs）的效果。因此，英、德两国都通过相关法定制度安排进行基层首诊。除急诊外，原则上患者要经过全科医生的预约转诊才能到医院就医[4]。实行基层首诊，建立分级诊疗制度，不但是大部分国民卫生体制国家和社会保险体制国家的选择，就是选择商业保险体制的美国，也在通过HMO等管理式医疗保险组织，要求参保患者先到基础保健医生（Primary Care Physician）处就诊[5]，使美国基层首诊的比例达到60%左右。

2.2 以私立医疗机构为主体的初级卫生保健体系

英国初级卫生保健服务机构的主要形式是自由开业的全科医师诊所，另还有一小部分NHS举办的社区医疗卫生服务机构。德国的初级卫生保健服务机构主要是私人开业医师诊所。英、德在按人头付费时，无论是公立还是私立初级卫生保健机构，采取一视同仁的方式进行支付，机构性质并不是影响“人头费”制度的因素。

值得指出的是，英、德、美、日、澳、加等世界主要发达国家的初级卫生保健机构均以私立为主体，这是因为初级卫生保健服务主要是易于诊断的常见病、多发病，其产品性质更倾向于私人产品。同时，初级卫生保健服务市场进入门槛相对较低，而且服务需求量大，对便利性要求高，要求与居民形成固定的健康管理服务关系，适合医生自由开业并开展竞争。这种体制对提升服务效率与付费效率，以及达到控费效果是显著的。

2.3 全科医生制度

英、德两国和其他主要发达国家均大力发展全科医学，建立了不同形式的全科医生制度，全科医生成为提供初级卫生保健服务的主体，也是整个医疗服务体系的中坚力量。例如，2015年英国全科医生数为40,236人[6]，占其医生总数的22.28%[7]；而根据德国医师总会2010年底的数据统计，德医生总数为333599人，其全科医生为43103人，占12.92%[8]。

3 对我国实施“人头费”制度的政策建议

我国2009年的医改方案曾要求“积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”，但到目前为止，总额预付已遍及全国，而按人头付费鲜有实施。英、德两国初级卫生保健服务医保“人头费”制度的实践可谓给我国的改革提供了可资借鉴的经验。为此，根据我国医改现状，特提出实施“人头费”制度的政策性建议。

3.1 按步骤循序渐进

考虑到居民就医习惯转变需要一个过程，我国“人头费”支付制度应分步实施：

第一步，实行门诊费用按人头付费。实践中可按如下方法进行：一是通过对签约参保人以往门诊就诊情况及医保支付费用的测算，建立一个一定区域内参保人的年均“人头费”标准计算公式，其影响因素包括此区域内签约参保人群的年龄结构、性别结构、健康状况（患病率、死亡率等）、解约人数、新签约人数等，运用此公式计算出每一个不同区域内预付的人均费用。区域划分建议以行政区划上的社区为一个区域，对于特别大的社区，可以再分成1—2个区域。二是医保管理部门于每年初将总额预付费用拨付给区域内的一个社区卫生服务中心，由此社区卫生服务中心发起并成立医保资金结算理事会，负责结算的具体事宜。理事会由此区域范围内所有初级卫生保健服务提供者（全科医生大会）选举产生，结算方案须获得区域内的全科医生大会2/3会员通过并执行。三是以市（地级以上市）为单位，研究确定初级卫生保健服务的医保支付目录，结合初级卫生保健服务的功能定位，在现有医保目录内选择确定，超出全科医生服务范围的医疗服务，不予支付。四是制定初级卫生保健服务医保支付目录的“点数”折算表，即把每一个服务项目按技术含量、耗材价值、劳务工作量大小等因素折算成“点数”，最终把初级卫生保健服务提供者提供的所有服务都换算成“点数”，医保按点数结算。“点数”表定期修订调整。然后，计算出点数价值（1点支付多少钱）。用一个区域内医保预付的总额除以区域内所有初级卫生保健服务的总点数，即得到点数价值。五是具体结算由区域全科医生医保结算理事会根据点数价值和区域内每一个全科医生的服务点数，把医保资金分配给每一个全科医生。六是全科医生转诊病人到医院治疗的，暂按现行医保对医院的支付方式支付，并尽快过渡到全部按病种付费。在上述基础上，医院将门诊逐步剥离取消，只保留急诊。

第二步，实行全部费用（门诊+住院）按人头付费。通过对签约参保人以往所有就诊情况及医保支付费用的测算，计算出全口径年均“人头费”标准计算公式，参考因素如第一步。医保部门在拨付全口径年均“人头费”后，全科医生医保结算理事会将每个全科医生的门诊费用结算完毕后，剩余费用为转诊住院费用，把“剩余费用”的支付权交给病人签约的全科医生，由全科医生根据 “就近”“够用”原则进行转院，接受转院的治疗方案，特别是手术、检查、用药方案要经全科医生签字才能支付，从而避免过度医疗问题。“剩余费用”在支付时，要将特殊的大病排除在外（根据一定区域内的疾病谱研究制定大病目录），以避免剩余费用的超支。“剩余费用”要以结余奖励为原则，以促进初级卫生保健机构节省费用。如将结余的“剩余费用”作为奖金分配给区域内全科医生。若“剩余费用”超支，则由相关医疗机构按比例分摊，分摊比例的确定可以转诊病人数量为主要参考因素，并在全科医生理事会的主持下协商确定。

新机制下，初级卫生保健服务机构的收入有以下几种：一是签约参保人的“人头费”，二是医保对非签约参保人现行制度下的报销，三是对自费病人取得的收入。远期所有公民都参加了社会医保，医保不但成为初级卫生保健服务机构的主要收入渠道，也是所有医疗机构的主要收入渠道。同时，大部分的患者都选择了签约服务和基层首诊，在这种情况下，“人头费”收入会成为所有初级卫生保健服务机构的主要收入渠道。

3.2 完善初级卫生保健服务配套支持政策

以签约服务和按人头付费为代表的初级卫生保健服务改革是我国居民就医模式的根本变革，要顺利推行此项改革，必须在调动患者和医生的积极性，完善初级卫生保健体系等相关方面制定配套支持政策。

3.2.1 重构初级卫生保健服务体系

一方面，统一诊所类医疗机构设置标准，放宽在场地面积、设备配备、工作人员数量等方面的限制，转向制定相关功能室（诊断室、观察室、检验室、消毒供应室等）和医疗机构患者安全方面的标准。诊所只要有1名以上合法执业的医生，所有卫生技术人员具有执业资质，即可开业。诊所的执业范围即其医生的执业注册范围，卫生行政部门的监管从以事前审批为主转向以事中事后监管为主。初级卫生保健机构坐诊的医生必须在其诊室醒目位置悬挂其执业资格证，并公示其出诊时间，以向群众告知其执业资格和执业范围。强化医疗机构和从业人员的退出机制，若医疗机构雇用不具备执业资质的人员，则注销医疗机构的执业登记。若医生从事超出其执业范围的执业活动，则注销其执业资格，并终生不得从事医生工作。

另一方面，引导初级卫生保健机构以全科诊所为主要发展方向。一是政府对私立全科诊所开设审批绿色通道，进一步简化手续，缩短办理流程，并推行一站式审批服务。政府在医保支付、基本公共卫生经费、财政补贴等方面给予私立全科诊所和公办社区卫生服务中心同等的待遇。二是鼓励全科诊所提供家庭医生服务，通过向辖区居民开展签约服务，建立固定的健康管理关系，发挥健康“守门人”作用。三是探索建立多种形式的全科医生医疗责任赔偿机制，鼓励全科医生个人购买医疗责任险，或者成立地区性的医师互助组织负责医疗纠纷的调处与赔偿。此外，有条件的初级卫生保健服务机构实行医药分业，医疗机构不提供用药服务（部分应急处置药物除外）。

3.2.2 健全相关的财政医保配套制度

一是全科医生每签约一个居民，居民与财政各支付一定金额。居民缴纳的部分归全科医生个人所有，由所在机构在分配时考虑。居民缴纳签约服务的年费后，依法享受相关的公共卫生和健康管理服务。如凡是在基层看病的居民，其实际报销比例可提高到90%或以上，使患者在基层看病几乎接近“免费医疗”，从而吸引居民参加签约服务并在基层首诊。

二是全科诊所要全部给予医保定点资格，并接收医保病人。对医保病人的诊疗实行与公立社区卫生服务中心同样的价格及医保补偿办法。全科诊所对非医保病人可以自主定价，提供高端个性化服务。全科诊所承担公共卫生服务的，财政按公立社区卫生服务中心同等标准拨付公卫经费补助。

此外，有条件的地区可率先探索建立城镇职工医保基层首诊“家庭共济”制度。即在参加城镇职工医保并在基层首诊的，一个家庭只要有一个参保人，其家庭成员可以享受与此参保人一致的医疗保障。家庭共济是社会医保的“成员共济”原则的体现，也是社会保险体制发达国家的普遍做法。

3.2.3 改革公立初级卫生保健服务机构运营机制

一方面，公立初级卫生保健服务机构全面推行去行政化改革，建立新的岗位等级体系和岗位管理制度，以及全新的人才评价体系。另一方面，全面实行全员聘用，同岗同酬，建立全科医生与其专业技术水平、服务质量、从业年限等挂钩的薪酬制度，总体薪酬水平不低于区域内公立医院的平均水平。公立初级卫生保健服务机构薪酬达不到相应标准的，由财政进行保障。

3.2.4 改革医生执业管理

要修改执业医师相关法律法规，放宽对医师执业地点的限制，实现具有执业资格的医师可以在全省乃至全国自由执业。医师在执业地点改变或增加新的执业地点后，只需向卫生行政部门报备即可，不需再办理变更执业地点的注册。大力推进医师多点执业，使医生自主流动，充分发挥市场在医生资源配置中的决定作用，从而鼓励医生加入初级卫生保健服务。

[1]丁赛尔. 英国医药费用支付制度的发展现状[J]. 中国医疗保险, 2012(6):68-70.

[2]廖芃芃, 吴静, 熊光练. 英国的医疗支付体系及其借鉴意义[J]. 中国医疗保险, 2013(1):68-70.

[3]朱明君. 德国法定医疗保险费用支付制度[J].中国医疗保险, 2012(4):68-70.

[4]孙晓明. 发达国家和地区医疗体制与保险制度[M]. 上海:ww上海科学技术出版社, 2012.

[5]关昕, 史张宇. 国外社区双向转诊模式及其对我国的借鉴[J]. 中国初级卫生保健, 2009, 23(7):19-21.

[6]About the National Health Service(NHS)[EB/ OL].http://www.nhs.uk/NHSEngland/thenhs/ about/Pages/overview.aspx

[7]Medical Resources and usage/united kingdom[EB/OL].http://datatopics.worldbank. org/hnp/ThematicData

[8]戴莎白, 黄晓光. 德国全科医生的教育和就业情况及现存问题[J]. 中国全科医学, 2013, 16(30):3519-3521.

（本栏目责任编辑：许飞琼）

德国医疗保险覆盖面极广，基本实现全民医保。453个法定强制性疾病基金会覆盖了7200万人口，而52个私立健康保险公司则覆盖了710万人口，也就是说，约90%的德国国民参加了法定保险，约8%的国民参加了商业保险，而另外2%的人群（如军人和警官等）享受免费医疗服务。

德国的医疗保险所有制结构形态以“法定医疗保险为主，商业医疗保险为辅”，这是由于，在德国医疗服务被认为是一种公共产品，无论个人的支付能力与财富状况如何，都有权利享受医疗服务。在这一理念的指导下，德国形成了“团结互助、社会共济”的法定医疗保险原则，同时也把“社会公平”作为法定医疗保险制度政策制定的指导思想。

德国法律规定，凡月收入低于4050欧元的就业人员必须投保法定医疗保险，高于此限或是公务员、自由职业者可选择私人医疗保险。国民也可以在参加法定社会医疗保险的基础上参加私人保险所提供的补偿保险险种。基于“双元并立、结构互容”的特点，德国医保体制具有较高的稳定性和一定的灵活性。

德国不实行医疗定点制度，患者可选择到任何医院看病，到任何药店取药，可以自由选择开业医师和专科医师，并可在开业医师的指导下在一定范围内选择住院的医院。德国实行严格医药分开，避免医生滥用处方权与药商串通牟利；同时门诊和住院严格分开，保证了转诊渠道畅通，杜绝医院滞留病人获取利益的情况。

——摘自 “G20峰会系列之医疗先行者德国”，科技传媒网 ，http://www.itmsc.cn/archives/view-119593-1. html/， 火石创造 / 尤丹丹 / 2016-09-07

Study on the Experience of “Capitation Fee” System of British and Germany

Wang Jianzhong1, Wang Xiaoling2, Zhang Wen1
(1Shenzhen Health and Family Planning Commission, Shenzhen, 518020;2Economic School of Shenzhen University, Shenzhen, 518060)

This paper analyzed the main features of “capitation fee” system of British and Germany , and concluded that obliged primary diagnosis, private-dominated primary health care system and free-practice of GP are the base of their “capitation fee” system. According to the experience of British and Germany, and based on the reality of China, we suggested that the “capitation fee” system should be established step by step from “inpatient to outpatient”, the government-owned primary health care operation mechanism and doctor career management system should be reformed, the primary health care system should be rebuilt, and related supporting system such as public f nancial policies and health insurance system should be improved.

primary health care, capitation fee, reformation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）10-69-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.10.016

2016-04-19

王建中，深圳市卫生和计划生育委员会秘书处（医改办）副处长，主要研究方向：医药卫生体制改革和卫生事业管理。