三医联动的内涵、意义与机制建设

陈仰东

（大连理工大学 大连 116015）

三医联动的内涵、意义与机制建设

陈仰东

（大连理工大学 大连 116015）

尽管中央反复强调深化医药卫生体制改革，实行医疗、医保、医药联动，但绩效不高，社会诟病甚多。如何走出困境并开启“三医”联动的良性局面？文章从不同角度阐述了“三医”联动的内涵、重要性，并提出了“加强领导、统一认识、明确分工、健全机制、实行问责”的改革思路与建议。

三医联动；内涵；意义；机制建设

中央历来强调“三医”联动，新医改以来，中央在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中把公共卫生、医疗服务、药品供应保障和医疗保障列为基本医疗卫生制度的四大体系，从理论上明晰了医疗、医保、医药改革之间以及与医改全局的关联性。十八届五中全会更为明确地提出，深化医药卫生体制改革，实行医疗、医保、医药联动（以下简称“三医”联动）。但从实际效果看，绩效不高，甚至被社会诟病为“联而不动”“不联乱动”。如何落实中央要求，走出困境，开启“三医”联动的良性局面？笔者认为，应在正确理解“三医”联动内涵、意义基础上，切实加强领导，统一认识，按照政府部门职能明确分工，建立与强化行政协调机制、考核评估机制和工作问责机制等旨在提升联动绩效的相关机制建设。

1 “三医”联动的内涵

1.1 “三医”联动的要义

“三医”联动是中央在分析医改规律性基础上，结合中国国情，为破解医改难题提出的要求。这一要求贯彻了政府主导医改的基本方针，体现了中央在新一轮深化改革中倡导的整体性、系统性、协同性思维。“三医”联动的要义是强调与医改关系密切的医疗、医保、医药领域的改革，互相协调，形成合力，共同推进医改向纵深发展。

1.2 “三医”联动的基本问题

贯彻中央“三医”联动要求，首先要弄清围绕联动什么、谁联动等基本问题。很明确，当然是围绕与医改紧密相关的医疗、医保、医药改革联动，这里强调的是改革内容，强调相关改革要协调。谁联动呢？当然改革内容不会自己彼此配合，联动行为的主体只能是与医疗、医保、医药改革有关的政府职能部门，涉及到哪些部门哪些部门就应该参与联动。所以，不能机械地理解三医联动只要求医疗、医保、医药三个政府部门之间的联动。比如医疗改革，就涉及医疗卫生、改革发展、财政、人社等多个部门，医药改革涉及改革发展、医疗卫生、人社、药品监管等多个部门，医保改革同样不只是人社部门的事情，准确地说三医联动是政府各部门联动。因此，主张通过归并跨部门职能于一个机构来克服所谓体制性障碍，用以替代部门联动，是不切实际的。

1.3 “三医”联动的本质

从政府与市场关系角度看，“三医”联动总体上是政府与市场的综合联动，属于市场在资源配置中起决定性作用，更好地发挥政府积极作用。但别忘了我们是从计划体制向社会主义市场经济体制转型，要充分发挥市场和市场机制作用，首先要改革政府职能，该放权的放权，该取消的取消，该加强的加强。所以，改革举措的初始化行为更多地是以政府行为表现出来，但这并不意味着要强化行政手段，政府的介入程度应根据改革取向作出调整。有些改革要求政府放权或取消行政干预，更多发挥市场和市场机制作用，如药品加成、药品价格、公立医院管理；有些改革要求政府承担更多责任，如财政补偿、大病救助。“三医”联动成效的关键在于改革取向的认同一致，如果有的朝强化行政方向动，有的朝发挥市场方向动，其结果必然呈乱动之状。

2 “三医”联动的意义

2.1 “三医”联动是提高政策协调与管理效能的需要

医改难在关系太复杂，相关利益方众多。涉及医疗、医药、医保各领域，涉及作为服务提供方的医院医生和药品供应商，作为服务接受方的患者和家庭，作为医保服务购买方的参保单位、参保人、政府。如果各行其是，必然政策不协调，管理低效能，改革的效果互相抵消。要实现改革目标，寻求公共利益最大化，政策措施就要相互呼应，互相配合，形成方向一致的合力。

2.2 “三医”联动是深化各领域改革的需要

医改所触及的问题大多是根深蒂固的体制机制性问题，深层次改革的一大特点是部门联合作战，单个部门孤军奋战越来越不行，这不仅因为体制机制问题是牵一发而动全身的综合性复杂问题，需要各部门出手，而且因为问题的表象和原因彼此交叉，互为因果，本部门改革遭遇的瓶颈和难点，破解的钥匙往往在他部门手里。正因为如此，中央才强调改革的整体性、系统性和协调性，企图关门搞改革是违背医改规律的，是根本行不通的。

2.3 “三医”联动是破解中国医改难题的需要

医改是世界性难题，但中国医改到底难在哪里？即使都认为是难的问题，表现和根源也并不相同。从全民医保角度分析，社会医疗保险购买医疗服务，在中国现阶段有它的特殊性。

第一，公立医院实质上的垄断地位破坏了供方市场的竞争性，医疗服务本来就是供方即医生主导的消费市场，公立大医院的超常发展和创收经营更加恶化了患者选择，导致过度医疗服务普遍化。

第二，公立医院实行事业编制管理，享受财政补贴，有对应的行政级别，管理行政化，距离与市场经济体制相适应的管办分离等改革目标差距甚远，导致定点管理、协议管理、团购谈判等社保运行机制失灵，或功效打折，激励约束机制不能充分发挥应有作用。

第三，医生实行有别于市场经济国家的人事制度和薪酬分配制度，医生的职业发展与事业编制、岗位设置捆绑起来，从而使医生依附于上层、依附于单位，不仅巩固了公立医院的垄断地位，削弱了基层医疗资源，使合理医疗必须的分级诊疗体系建立不起来，而且使医保的支付作用和买方主导优势由于缺乏执行主体而大为衰减。

第四，计划时期形成的价格管制，在进入市场经济后并无根本改变，导致价格虚高乱象存在已久，不当的政府管制和加成政策，使乱象更乱。

如上分析可以得出结论，中国医改之难，不仅在普遍性，而且在特殊性。成熟市场经济体制中不能称之为问题的问题（如医疗服务购买方影响医疗服务提供方），在转型期的中国就会因为面临旧体制抵抗而成为问题。因此，中国医改既不是简单地回归政府主导，也不是简单地市场化，而是重新分清政府、市场、社会边界，重构新的体制建立新的机制。所以就“三医”联动内容而言，既包含医、保、药制度改革，又包含体制改革，如公立医院管理体制，而体制改革必然涉及政府自身利益，在缺乏足够外界压力的情况下，部门自我革命谈何容易？这既说明“三医”联动的必要，又说明“三医”联动的难度。

3 “三医”联动的机制建设

“三医”联而不动或不联乱动反映出政府运行机制存在严重缺陷。因此，应从以下方面入手，提高“三医”联动绩效。

3.1 加强领导

集中党政资源，加强对“三医”联动的领导是基本前提，这也是中国行政执行力的优势所在。加强领导必须建立在科学决策基础上，必须尊重规律，依法行政。

3.2 统一认识

“三医”联而不动的主要原因是认识不一致。因此，首先要增强大局意识、改革意识和使命意识，提高自觉性，认清“三医”改革各自在医改全局中的角色定位。明确联动改革的目的是为了医改全局。其中医、药改革难点颇多，要下更大功夫。由于医疗、医药改革相对滞后，医保作用的发挥缺少必要条件和环境，否则，医保的作用可以更大。同时，要认清政府各部门在医改中的作用，寻找结合点和切入点，主动作为。从职能分工看，医疗卫生部门任务很重，更要紧紧依靠其他相关部门，积极主动商讨改革方案，以求互相支持配合。人社部门作为综合部门，不仅要在完善医保制度方面发挥主导作用，而且要承担公立医院改革涉及的人事、分配制度改革的相关责任，发挥综合部门作用。

只愿意当主角不愿意当配角，是阻碍三医联动的错误思想之一。“三医”互为支撑，缺一不可。但在某个阶段某个改革任务中角色会不同，主配角会互换。比如医疗服务体系的总量和结构问题，主责在卫生、发展等部门，但人社部门可以通过支付方式、就医管理等改革助推医疗资源下沉。改革支付方式主角是人社部门，实行总额预算基础上的按病种支付、DRGS-PPS，又需要卫生部门配合，建立疾病诊疗规范，为病种支付方式奠定基础。只希望他部门支持配合本部门改革，不支持配合他部门改革，是缺乏大局观的表现。正确的做法是结合本部门职能，思考如何为医改大局出力，主动献计献策。

3.3 明确分工

按照政府各部门职能进行分工，建立任务清单。医疗卫生部门在抓好公立医院改革等同时，要主动支持配合医保，促使医疗机构主动降低成本，规范医疗服务行为，控制不合理费用，支持医保对医生行为监管和实行医保医师制度等改革，而不是指责，更不能政事不分，直接取代经办机构。医药部门应当组织生产销售质优价廉药品，与其他部门一起克服流通领域乱象，彻底杜绝价格虚高。只有这样，医保才有可能充分发挥好基础性作用或更大更好作用，同时又反过来更好支持医疗、医药改革。

最近，人社部发布《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，要求统筹优化人事制度、收入分配制度、专业技术人才评价、医保管理等各项职能，发挥人力资源社会保障部门整体效应，统筹推进医疗行业人事薪酬制度改革，配合有关部门形成合力。这是自医改以来国务院职能部门为贯彻中央“三医”联动要求专门下发的部门文件，值得点赞。

3.4 健全机制

一要建立协调工作机制。政府各部门职能是分工，不是分家。分工有助于提高效率，分家就会损害效率。正确的方法是分工不分家。长期分工容易产生偏见和惯性，把部门职能“封建化”，忽视协调联合，割裂与其他部门的联系。这对于与外部联系紧密的工作（如医改）损害尤为巨大。为保证联动效率，要在提高认识基础上，建立相应的协调工作机制（不要理解为非要建立什么机构），专司协调之责，重点是协调政策举措，确保方向一致。实践中有两种倾向须关注，一种是协调不力。部门擅出新政，造成既成事实，或抵消改革效力。另一种是越趄代疱。以临时协调机构取代职能部门直接发号施令，殊不知这种做法的结果是，产生的问题比解决的问题更多。

二要建立考核评估机制。考评可以了解成绩和问题，也为追责奠定基础。只有布置没有考核、只有指标没有评估，效果便无从知晓，联动便成为一句口号。

3.5 实行问责

问责也是一种机制，管理学认为，一切管理行为都以强制性为前提，号召千遍不如问责一次。“三医”联动是中央要求，意义重大，内涵丰富，关涉体制，需要壮士断腕的自我革命精神，所以，必须在考核评估基础上对不作为乱作为的行为实行问责，追究责任并严肃处理，以保障行政行为合规有效和政令畅通。

[1]王东进. 论全民医保制度的基础性作用[J].中国社会保障, 2016(9).

[2]王东进. 医保管理体制另起炉灶纯属瞎折腾[J]. 中国医疗保险, 2016(8):5-8.

The Connotation, Signif i cance and Mechanism Construction of Tripartite System Reform

Chen Yangdong
(Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

Although the central government have repeatedly emphasized deepening the medical system reform and carrying out co-acting of medical service, insurance and pharmacy, the performance is not so good and has brought a lot of social criticism. How to step out of the dif f culties and bring a benign situation of tripartite co-acting? The author states the connotation and significance of tripartite co-acting from different aspects, and proposes the reform thought with the contents of “intensifying leadership, unifying understanding, clearly de f ning responsibliites, improving mechanism, and implementing accountability”.

tripartite system reform, connotation, signif cance, mechanism construction

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）10-19-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.10.004

2016-9-6

陈仰东，大连理工大学公共管理与法学院教授、清华大学公共管理学院特聘资深研究员，主要研究方向：社会保障。