桥小脑角肿瘤术后患者合并吸入性肺炎的危险因素及护理

石　倩　杨会宁

（天津医科大学肿瘤医院，天津　300060）

桥小脑角肿瘤术后患者合并吸入性肺炎的危险因素及护理

石倩杨会宁

（天津医科大学肿瘤医院，天津300060）

桥小脑角肿瘤；吸入性肺炎；危险因素；护理干预

桥小脑角是位于桥延脑与小脑之间的间隙，上方为小脑幕及小脑幕裂孔，中部有面神经及听神经斜行通过，下面是舌咽、迷走神经与副神经［1］。鉴于其解剖结构的复杂性和特殊性，术中切除肿瘤时易牵拉或损伤后组颅神经，术后患者出现吞咽障碍、咳嗽反射减弱或消失等，增加误吸的发生。患者发生误吸时，直接损伤肺组织，肺毛细血管通透性明显增加，大量蛋白质渗出，各种炎性介质活化，加重肺损伤，使呼吸功能障碍，机体缺氧，又可加重脑水肿和脑损害，进一步导致呼吸功能障碍和肺功能损害，形成恶性循环。误吸是导致肺部严重并发症和早期病死率高的重要原因之一［2］。因此，及早识别桥小脑角术后患者并发该病的危险因素并制定实施相应的护理措施，对于降低患者吸入性肺炎的发生率具有重要意义。

1　吸入性肺炎

1.1定义吸入性肺炎是指吸入酸性物质、动物脂肪，如胃内容物及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物后所导致的肺炎，是威胁手术后患者生命安全的严重并发症之一［3］。吸入性肺炎分为显性误吸和隐性误吸，显性误吸是指在进食中明显出现呛咳和窒息，而隐性误吸则指不伴有咳嗽的误吸［4］。

1.2诊断标准［4］临床症状表现为咳嗽、发热、呼吸困难、呕吐，咽反射减弱且吞咽困难；肺部呼吸音减弱，有湿罗音、哮鸣音；X线摄片或CT检查发现肺野内有浸润性炎症表现，或伴有局限性的肺不张；血液生化指标提示存在反应；排除其他肺部疾病、肺损伤或既往肺炎史。

1.3病原学诊断以革兰阴性细菌为主，约占54.2%，依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌；其次革兰阳性球菌占23.2%，依次为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌及肠球菌属；假丝酵母菌占22.6%［5］。

2　危险因素

2.1脑干功能障碍桥小脑角区肿瘤由于手术前常累及脑干，肿瘤压迫和/或脑干粘连，手术中的牵拉或供应脑干的小血管损伤均可以导致脑干功能障碍，患者往往会有不能程度的意识障碍和呼吸功能受损［6］。张国昌［7］等认为GCS评分＜7分的患者吸入性肺炎发生率明显高于≥7分的患者，这是由于GCS评分越低，患者意识障碍则愈重，意识障碍时，患者的吞咽反射、咳嗽反射减退甚至消失，导致痰液难以排出，并且更容易发生误吸而引起吸入性肺炎［7］。

2.2自主咳嗽峰流速下降和咳嗽敏感性降低桥小脑角肿瘤巨大并与后组颅神经粘连时，手术也可增加损伤的机会，术后会出现相应的延髓麻痹的症状，表现为自主咳嗽峰流速下降、咳嗽敏感性降低［8］，此时更容易诱发隐性误吸，是吸入性肺炎的重要危险因素。

2.3颅内压增高和/或前庭反应诱发呕吐桥小脑角手术患者受到开颅直接损伤及牵拉等因素所致脑水肿的影响，容易诱发颅内压增高引起喷射性呕吐；又由于其特殊的解剖位置靠近桥脑下缘的脑干外面有Ⅶ、Ⅷ对脑神经，手术牵拉过程对前庭神经产生不同程度的刺激，术后产生眩晕的神经源性呕吐等前庭反应的双重因素的影响［9］。此时患者缺乏足够的反射来保护呼吸道，极易导致呕吐物误入气道而发生误吸。

2.4吞咽障碍桥小脑角区肿瘤体积巨大时，可以直接压迫后组颅神经，术前即表现出声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难［10］；术后72小时至1周出现的反应性脑水肿的高峰期，后组颅神经常常因周围脑组织水肿而受到压迫，患者会表现出不同程度的后组颅神经暂时性功能障碍，其中最为常见的就是舌咽神经与迷走神经受压所导致的饮水呛咳与吞咽困难［11］，这些症状致使患者口腔内的食物和分泌物不能正常咽下，呼吸道分泌物不能正常咳出，食物和分泌物误入气道发生吸入性肺炎。

2.5胃残余量增加对于桥小脑角手术术后出现吞咽障碍的患者，食管相对关闭不全，胃内容物易返流至口咽部经气管而误入肺，胃残余量增加者食管反流可能增多，吸入性肺炎的发生率较高，但研究表明误吸的发生与胃残留量无独立相关性，只有当胃残余量较高同时混合有其他危险因素时才会增加吸入性肺炎的风险，如GCS＜9分，床头高度＜30°等［12］。

2.6低蛋白血症危重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢，常伴有不同程度的低蛋白血症；而伴发吞咽障碍患者进食量减少或不能进食，Dziedic［13］等发现低蛋白血症患者垂体-肾上腺皮质通路激活，推测低蛋白血症患者可能存在更强的反应性，更易并发吸入性肺炎。

3　干预措施

3.1评估危险因素有学者从8个方面进行神经外科患者误吸风险评估，包括意识状态评分、患者年龄、洼田饮水试验、人工气道、胃内残留、呕吐、使用镇静剂时间、进食后伴随症状。每个方面评0～2分，总分0～16分，分值越高，误吸风险越大。分值≥2分即认为存在误吸风险，≥8分列入误吸高度风险患者［2］。

3.2体位管理AACN-《Prevention of aspiration》2011推荐保持床头抬高30～45°［14］，此体位不仅有利颅内静脉回流，减轻脑水肿而且可以减轻纵膈和心脏对肺的压迫，利于呼吸道分泌物的引流。病情允许，进食后20～30 min内保持半坐卧位；病情不允许抬高床头，进食时采用患侧卧位。

3.3气道管理Scherzer R［15］指出多次吸痰能清除误吸物和声门下分泌物，降低炎症反应感染程度，减少支气管堵塞及酸碱等化学因素对黏膜的损伤，减少吸入性肺炎的发生率。意识障碍患者，尤其是神志不清或格拉斯哥昏迷评分＜9分的患者，进食前翻身，并吸净呼吸道分泌物；同时，人工气道气囊管理专家共识推荐高容低压，气囊压力20～25 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），可有效封闭气道，确保在气囊泄气前声门下分泌物能被及时清除，有效预防吸入性肺炎的发生。

3.4呕吐的管理当患者出现恶心、呕吐症状并伴有头部胀痛、血压升高时为颅内压增高的表现，遵医嘱给予患者快速输入20%甘露醇；而患者出现眩晕、神经源性呕吐时，则应遵医嘱给予盐酸地芬尼多片；及早识别呕吐的诱发因素，及时清除口腔内的呕吐物，必要时给予口腔护理。

3.5吞咽功能障碍的管理

3.5.1吞咽筛查及评估吞咽筛查往往是由饮水试验和一些提示吸入性肺炎的危险因素所构成。采用日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法［16］，具体方法为：患者取半坐位，饮温水30 mL，观察患者的饮水经过，判断患者吞咽功能。Ⅰ级（完全正常）：一次喝完，无呛咳。Ⅱ级（可疑异常）：分两次以上喝完，无呛咳。Ⅲ级（异常）：能一次喝完，但有呛咳。Ⅳ级（异常）：分两次以上喝完，且有呛咳。Ⅴ级（异常）：常常呛咳，难以喝完。其中Ⅰ级为功能正常，Ⅱ-Ⅴ级均为功能障碍。

3.5.2吞咽筛查的频次术后1～7天每日早餐前［17］对患者进行吞咽功能的评定可动态反应患者在水肿期吞咽功能发生的变化，以及时采取有效的饮食护理干预措施，降低患者吸入性肺炎的发生率。

3.5.3饮食管理筛查结果为Ⅰ级者，可以从口腔进食，嘱患者进食速度不宜过快，以防误吸与呛咳；筛查结果为Ⅱ级者，需要由护理人员缓慢喂食，并在患者的进食过程中严密观察患者有无呛咳及误吸；筛查结果为Ⅲ级及以上者，需要留置胃管，予以鼻饲饮食。进食后，患者保持坐位或半坐位半小时以上，Ⅰ级患者予以漱口，Ⅱ级及以上患者做好口腔护理，以防残留食物误吸入气管。

3.5.4吞咽功能的训练长时间鼻饲饮食，会导致患者吞咽肌群废用性萎缩。因此，中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识（2013年版）［12］中专家推荐使用口腔感觉运动训练、冰酸刺激、Shaker锻炼、Mendelsohn手法等对于吞咽功能Ⅲ级及以上的患者加强功能训练，以尽早拔除胃管，恢复经口进食，并尽可能完全恢复患者的吞咽功能。

3.6胃残余量监测对鼻饲患者，需要每4 h监测胃残余量，观察是否有恶心呕吐或腹部不适症状，以及腹围变化或腹部紧张，评估胃肠道功能。胃残余量＞200 mL的患者，可以使用促胃动力药；＞500 mL的患者应暂停喂养；对有误吸风险的患者，推荐使用空肠喂养，并同时给予胃肠减压。

3.7肠内营养只要胃肠道解剖与功能允许，应积极采用胃肠内营养支持。

3.7.1营养管路的选择对于桥小脑角肿瘤术后出现Ⅲ级及以上吞咽障碍且存在高吸入风险的患者，EN时间＜30天，采用鼻肠管置管方法，其方法为患者取坐位或半卧位，测定需要插入的长度（测定胸骨剑突至鼻尖再到耳垂的距离），在离管道末端同样的距离处作一记号，另外在该记号处25 cm和50cm各作一记号。管道头端使用无菌生理盐水湿润，以利于插管，选择一侧鼻腔，将管道沿鼻腔壁缓慢插入至第1个标记处，通过X线透视或抽取液体测定PH值以确定管道的位置；管道位置确定后向管道内注入至少20 mL无菌生理盐水，将引导钢丝撤出管道约25 cm，然后继续插管至第2个标记处，最后将导丝完全撤出。管道悬空约40 cm，固定于近耳垂部。胃肠道功能正常的情况下，管道会在12～48 h通过幽门，当管道的第3个标记达到患者的鼻部后固定管道。此时由管腔抽吸液体，测定PH值＞6和行床边X线腹部摄片或CT等，确认管端位于空肠上段［18］。

3.7.2肠内营养输入量以及速度选用Nutricia生产的能全力，每日总热105 KJ/kg。第1天输注营养液500 mL，温度38℃左右，连续均匀输注。第二天输入1 000 mL，3～4天后，如患者胃肠功能耐受情况良好，无胃潴留、腹泻等情况，改为输注1 500 mL/d，应用专业肠内营养输液泵控制输注速度，采用肠内营养注射泵控制滴速和时间，避免营养液过快进入胃内，可延长消化吸收的时间，从而减少误吸的发生［19］。王黎梅［20］等人认为泵入速度为40～80 mL/h，4 h检查胃残余量，如残余量＞30 mL，减慢速度到30 mL/h，如超过 50 mL，需要暂停2 h，根据胃内潴留情况决定是否再次开始泵入营养液。应Q 4 h给予温开水冲管1次，以防营养液粘附堵塞鼻肠管，每天输注20 h，之后停止4 h。4 h的暂停营养输注，可以让胃肠道得以休息，减轻其负荷［21］。此外，在输注过程中抬高床头30～40°利用地心引力作用防止食物反流，促进胃排空，有利于食物消化，防止发生误吸。

3.8健康教育指导患者掌握有效咳嗽排痰技巧，教会患者进行吞咽功能锻炼。住院期间，责任护士为每名患者设计吸入性肺炎管理方案，并对家属进行病情告知，介绍易导致吸入性肺炎的环节，并监督检查家属陪护过程中具体实施情况。让患者及家属共同参与吸入性肺炎的预防。

4　小结

桥小脑角区肿瘤术后并发吸入性肺炎是由多种危险因素引起的，后组颅神经、脑干功能受损水肿所致的后组颅神经功能障碍是患者并发吸入性肺炎的主要危险因素，危险因素及确定分值使得护理人员有章可循，吞咽功能训练、气道的护理、肠内营养的管理又是关键的护理措施，确保每一项护理措施安全有效进行，可有效降低吸入性肺炎的发生，促进患者康复。

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（2015-08-27收稿，2016-05-24修回）

R473.74

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.051

1006-9143（2016）04-0371-03

石倩（1981-），女，主管护师，护士长，本科