临床药师在重症医学科的工作实践总结

曾丽娟，黄淑萍，张 洁

(天津市海河医院，天津市呼吸疾病研究所，天津 300350)

临床药师在重症医学科的工作实践总结

曾丽娟，黄淑萍，张 洁

(天津市海河医院，天津市呼吸疾病研究所，天津 300350)

为探索临床药师在重症医学科参与合理用药及药学工作的最佳模式，结合临床工作实例，阐述了重症医学科临床药师的具体工作内容，总结了临床药师在重症医学科开展药物服务的经验，表明临床药师利用自身的专业知识，与医师、护士协作，为患者用药提供合理化建议，可以使患者最终获得更好的服务。

ICU，临床药师，药学服务,重症医学

重症医学科(CCM)患者存在高龄、基础疾病多、免疫功能低下、药物治疗复杂、住院时间长、侵入操作多等特点，与普通病房比较，患者更易出现突发状况。临床药师在临床工作实践中提供合理化建议，不仅使患者受益，也为医师分忧。

1 参与医师交接班及每日查房

临床药师每日早上在医师交班前，在电脑上查看病人检验结果，对在院病人的病情变化及用药做预判，同时初步了解新入院病人的基本情况。准时参加医师每日的交接班，通过医师、护士的汇报，对病人的病情及用药有进一步的了解。参加医师的日常查房工作，针对患者的检验结果，结合病情，给医师提供合理用药建议。解答医师的用药问题。根据分级药学监护制度[1]，对患者实施药学监护。

2 参与药物治疗方案制定

首先，重症医学科中抗感染药物的使用在治疗过程中占据重要位置，而临床医师可能更多精力在患者诊断上，而重症患者因为其特殊的生理和病理特点，用药不同于普通患者。作为临床药师应该利用自身掌握的药学专业知识，依据抗菌药物药代动力学(PK)/药效动力学(PD)及患者自身情况，协助医师制定最优的个体化用药方案，同时进行用药监护。

病例1

患者男，29岁，15 d前因发热、咳嗽、咳痰进行性加重伴严重呼吸困难、乏力、纳差，于当地医院先后给予头孢他啶、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、去甲万古霉素和伏立康唑抗感染治疗，1周前发现痰中带血，呼吸困难进行性加重，由急诊入ICU进一步治疗。既往史：肺结核，支气管扩张。初步诊断：支气管扩张继发感染Ⅱ型呼吸衰竭 、重症肺炎、低蛋白血症 、电解质紊乱、血小板减少原因待查。患者有明确支气管扩张病史，感染性休克，但患者体重轻，用药应个体化，医师请临床药师会诊，共同制定抗感染方案。临床药师建议：患者有支气管扩张症病史，此次因感冒后入当地医院治疗，支气管扩张症继发感染常见病原菌为铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等[2]，建议使用亚胺培南西司他丁覆盖病原菌，患者体重35kg，剂量应合理。院外细菌学检验回报耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁敏感，根据热病IDSA2011版，MRSA首选万古霉素和利奈唑胺[3]，因患者血小板(PLT)低，体重35 kg，使用万古霉素，根据霍普金斯治疗原则可给予负荷剂量25～30 mg/kg，每8～12 h给药1次[4]。患者长期应用抗生素，有支扩病史，不除外真菌感染，延用外院伏立康唑治疗,按负荷剂量6 mg/kg给予。医师采纳上述建议，最终方案为：亚胺培南西司他丁：1 g/次，q 8 h，静脉滴注；万古霉素：1 g/次，q 12 h，静脉滴注；伏立康唑：0.2 g/次，q 12 h，静脉滴注。交代护士万古霉素滴注时间至少1 h。

3 关注药物不良事件

患者治疗中出现药物不良反应，应结合近期使用相关药物和药物的用法用量等分析相关性，并提出处理意见。

病例 2

患者男，69岁，主因“纳差2月，伴盗汗1月”本院胸外科收治入院。初步诊断多浆膜腔积液原因待查、高血压。入院后完善相关检查，因胸腔、腹腔彩超提示无法抽取积液，转入普外科行腹腔镜探查术，术后转入ICU病房，2016年5月12日下午给予注射用利福平0.45 g(重庆华邦制药)+氯化钠注射液250 ml静脉滴注，输液至1.5 h后，液体量剩余50 ml时，患者突发寒战，心率130～140次/min，呼吸25～30次/min，血压145～165/95～105 mmHg，血氧饱和度95%～99%。立即停止输液，予以地塞米松5 mg、异丙嗪25 mg静脉注射抗过敏治疗，20 min后症状缓解。根据药品说明书，福平应加入500 ml 5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液中输注，并应在2～3 h内完成。此病例中以溶媒为250 ml氯化钠注射液，滴注约1 h，为超说明书用药，患者出现寒战、发热，不除外药物浓度过高、滴速过快引起。临床上应注意控制滴速，一旦出现输液反应应立即停药严密观察, 并及时给予激素等药脱敏处理。医师接受建议。

病例 3

患者男，88岁，主因“发现阴囊脓肿伴流脓性分泌物1周”住本院ICU。初步诊断：阴囊脓肿、心衰等。8月22日查房患者阴囊脓液渗出较多，恶臭明显，心率快，白细胞14.19×109/L，血小板 147×109/L，C反应蛋白98.1 mg/L。考虑患者病情危重，感染严重，予以美罗培南1 g/次，q 8 h抗感染治疗。8月30日患者血小板35×109/L，临床药师考虑为美罗培南导致的不良反应，予以停用，9月5日血常规血小板计数147×109/L，恢复正常。美罗培南在临床上属特殊级抗菌药物，临床医师使用时往往只关注患者疗效而忽视其导致的不良反应，其不良反应主要表现在消化系统、中枢系统和血液系统等[5]。对于高龄老人，由于其个体差异大，肾功能减退，应注意减少剂量或延长给药间隔时间，严密观察是否有出血倾向，同时监测凝血时间及血小板计数的变化。

4 特殊病理状态下的合理用药

重症医学科患者常并发肝肾功能不全、免疫缺陷等，临床选药时，必须根据特殊的病理状态选择合适的药物及剂量。

病例 4

患者男，89岁，主因“呼吸困难3月加重2 d”入本院ICU治疗，既往有肾功能不全病史。住院期间尿细菌学培养为白色念珠菌，体温37.9 ℃，考虑为致病菌。药师建议：现因注射用伏立康唑所含赋形剂磺丁倍他环糊精钠，可在肾功能不全史患者体内蓄积，不宜使用，建议使用生物利用度相近但无此赋形剂的口服剂型。医师接受建议，患者使用7 d后病情好转。

病例 5

患者女，69岁，于入院前无明显诱因出现间断性恶心、呕吐，非喷射性呕吐，呕吐胃内容物，伴发热、头痛，体温最高37.7 ℃，伴咳白色黏痰，无明显头晕、胸闷、憋气，无明显腹痛、腹胀等症状。于外院查胸部CT示双肺间质性肺炎，给予美罗培南及利奈唑胺抗感染对症治疗，症状好转后出院。3个月前曾经头痛、发热，伴小便失禁、反应迟钝、表情淡漠，在外院对症治疗，行腰椎穿刺术后请本院医师会诊后考虑脑膜炎，不除外结核性，为进一步诊治入本院ICU治疗。10月前曾因肺纤维化于外院行左肺移植术，术后服用他克莫司免疫抑制治疗。现给予常规抗结核治疗方案：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇。临床药师考虑利福平是P450 3A4的诱导剂，与他克莫司合用会降低他克莫司血药浓度，建议使用利福布汀替代利福平[6]。

5 参与科室业务学习

笔者所在重症医学科学习氛围浓厚，定期开展业务学习。就查房与医嘱审核过程中的常见问题，或者临床医师、护士提出感兴趣的药学方面主题，临床药师查阅国内外文献，制作成演示文稿(PPT)的形式呈现给大家。通过定期的讲课，一方面提高自身能力，同时使医师了解药物相关知识，另一方面拉近与医师和护士的距离，方便临床工作的开展。

6 讨论

临床药师在给予用药建议时，根据患者个体情况，查阅国内外指南，综合分析，给予医师最佳用药方案。如病例1中首选确定可能的致病菌，根据药敏和指南确定备选抗菌药物，考虑到患者血小板低、体重低，进一步查找资料，排除不可用药物，确定最终给药方案。病例2和病例3中，药师结合药品说明书和文献，严格按照药品不良反应评价方法，确定可疑药品，最大限度降低患者的用药风险。病例4中因为药品制剂工艺的不同，导致其在使用人群上有较大差异，药师分析原因，医师接受建议，最终患者取得了满意的治疗效果。病例5中从药物代谢途径发现药物相互作用，最终药物浓度产生变化。除上述工作外，临床药师还认真解答每一次用药咨询，详细书写查房记录及药学监护等。通过每日在重症监护病房的工作实践，临床药师逐渐融入了临床治疗团队，在工作中积极思考、不断学习，然后慢慢建立一个具有重症医学科室临床药师工作特色的工作模式。临床药师通过参与临床药物治疗，在发现问题和解决问题的过程中开发用药相关课题，与临床科室合作，更好地提高药学服务水平。

1 卜一珊，徐彦贵,陈凡,等.分级药学监护制定与实施的探讨[J].中国医院药学杂志，2015,35(24)：2163-2165

2 抗菌药物临床应用指导原则修订组.抗菌药物临床应用指导原则2015年版[M].人民卫生出版社，2015：74

3 桑福德. 抗微生物治疗指南[M].北京：中国协和医科大学出版社，2014:70

4 John G Bartlett.ABX指南-感染性疾病的诊断与治疗[M].第2版.北京：科学技术文献出版社，2012:723

5 官东秀.美罗培南的药品不良反应文献分析[J].中国医院用药评价与分析，2009,9(5)：397-398

6 中华医学会器官移植学分会，中国医师协会器官移植医师分会.中国器官移植术后结核病临床诊疗指南[J].中华移植杂志，2016，10(2):50

2016-07-14

R95

A

1006-5687(2016)05-0058-02