改良ESD联合橡皮圈套扎切除治疗胃固有肌层小肿瘤的临床研究

邓全军，谢立群，任万英，赵魁，李华，赵红艳，赵建业，张兴光

改良ESD联合橡皮圈套扎切除治疗胃固有肌层小肿瘤的临床研究

邓全军，谢立群△，任万英，赵魁，李华，赵红艳，赵建业，张兴光

目的 探讨改良内镜黏膜下剥离术（ESD）联合橡皮圈套扎切除治疗胃固有肌层小肿瘤的疗效及安全性。方法选择经超声内镜（EUS）明确肿物（6 mm≤长径≤13 mm）来源于胃固有肌层的92例患者，在对患者实施静脉麻醉且气管插管状态下，先采用改良的ESD剥离小肿物，暴露到一定程度后，采用橡皮圈套扎肿物，然后进行圈套器套扎切除。观察术中术后出血、穿孔情况，观察肿物切除的完整性、标本大小，对标本进行病理及免疫组化检查，术后对患者进行6及12个月的胃镜及EUS随访。结果92例胃固有肌层小肿瘤均一次完整切除，手术平均操作时间（19.2±2.3）min，术中平均出血量（2.6±0.5）mL，切除后穿孔3例，均于内镜下金属止血夹联合尼龙绳结扎闭合创面。术后观察1周均无迟发性出血、穿孔等情况发生；标本大小6 mm×5 mm～13 mm×12 mm，术后病理诊断胃间质瘤73例（均为极低危险度），胃平滑肌瘤18例，胃神经纤维瘤1例；术后随访12个月，均未见残留、复发等情况。结论改良ESD联合橡皮圈套扎切除治疗胃固有肌层小肿瘤的疗效确切、安全，可完整切除病变，得到完整的病理学诊断资料，对评估肿瘤性质、恶性程度及患者预后有一定的意义。

胃肿瘤；胃肠道间质肿瘤；胃镜检查；结扎术；内镜黏膜下剥离术；橡皮圈；胃固有肌层肿瘤

胃固有肌层肿瘤是位于胃壁深层的黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT），主要为胃间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST），其次为胃平滑肌瘤。胃GIST是来源于消化道间叶组织、具有恶性潜能的肿瘤，需要进行及时完整的切除治疗，特别是对于中危险度以上的胃GIST［1-2］。目前超声内镜（EUS）及穿刺活检被认为是诊断胃固有肌层肿瘤最好的方法［3-4］，但也不能得到完整的病理诊断资料，以更好地指导后续治疗。对于较大的胃固有肌层肿瘤可采取外科腹腔镜或腹腔镜联合胃镜局部切除等微创治疗方法［5-6］。但对于直径＜2 cm的固有肌层小肿瘤，特别是向腔内生长型，行胃局部切除创伤相对较大；另因其定位困难、位置特殊等因素使腹腔镜操作难度及手术风险等加大［7］。研究表明对胃固有肌层小肿瘤行胃镜下套扎、剥离切除等治疗是可行、安全的［8-9］。为寻找更优的内镜治疗方法，笔者在对患者实施静脉麻醉、气管插管状态下，采用改良内镜黏膜下剥离术（ESD）联合橡皮圈套扎切除胃固有肌层小肿瘤的内镜术式，取得了较好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料所有病例均为我院2010年1月—2015年6月经EUS明确来源于固有肌层的胃SMT患者。纳入标准：肿瘤起源于固有肌层；6 mm≤肿瘤长径≤13 mm；无内镜治疗相关禁忌证。共纳入患者92例，其中男55例，女37例，年龄32～68岁，平均（46.5±9.3）岁；病变位于胃底61例，胃底、体交界23例，胃体8例，均为向腔内生长型；肿瘤长径6～13 mm，平均（9.6±1.8）mm；所有患者术前完善血常规、凝血功能、心电图等常规检查，签署手术知情同意书。

1.2 仪器及器械仪器：Olympus GIF-H260内镜、Olympus-UM-2R超声小探头（Olympus公司），ERBE VIO-200S高频电装置（ERBE公司）。器械：Olympus KD-620LR/QR/UR高频切开刀、HX-610-90L止血夹、尼龙绳（Olympus公司），COOK MBL-6-F套扎器（COOK公司），NET2522-G4/L4注射针、Flex N0E342217/16-G/4高频电圈套器（Flex公司）。

1.3 无痛苦内镜技术实施方法所有患者均在无痛苦状态且气管插管下实施内镜手术。术前禁食8 h，禁饮4 h。鼻导管吸氧（1～2 L/min），在监测血压、心率、血氧饱和度平稳情况下，缓慢静脉推注瑞芬太尼（1 μg/kg）及丙泊酚（2 mg/kg）麻醉处理，以丙泊酚（50～60 mg/h）静脉持续泵入维持麻醉，镇静程度以Ramsay 4级为度。术后，继续吸氧至恢复清醒状态。

1.4 治疗方法及步骤（1）改良ESD，即改良切开、剥离：先行黏膜下注射使病变黏膜隆起，用Hook刀在病变顶端沿长径方向呈“一”字形纵行切开。在透明帽辅助下，边行黏膜下注射边沿切口向长径两侧逐层切割剥离。（2）套扎：剥离，使病变暴露到一定程度后，即能将大部分病变吸引到透明帽内时，退镜安装套扎器，对肿瘤充分吸引后，使用橡皮圈套扎肿物。（3）止血夹预处理：对肿物长径两侧黏膜分别钳夹止血夹1～2枚，尽量靠近肿物基底部。（4）圈套切除：在橡皮圈的上缘上方紧贴橡皮圈，使用圈套器套住肿物基底部进行高频电圈套切除。（5）创面处理：肿物切除后，橡皮圈一般都会脱落，沿长径方向逐步钳夹止血夹直至封闭创面。（6）切除后穿孔处理：切除肿物后如发现穿孔，先沿长径方向逐步钳夹止血夹直至创面封闭，再使用尼龙绳结扎“二次”封闭创面，起到“双保险”作用。（7）取出切除肿物送病理：用活检钳钳夹配合透明帽吸引使切除肿物进入透明帽内，退镜取出肿物。观察肿物切除的完整性，测量大小，甲醛液固定后送病理及免疫组化检查。

1.5 术后处理及随访所有患者术后禁食48 h，卧床休息，避免剧烈活动。常规给予质子泵抑制剂（PPI）抑酸、止血、营养支持、补液等治疗；观察有无迟发性出血、穿孔等情况，如无特殊情况发生，48 h后开始进流食，根据病情逐渐过渡到正常饮食。常规住院7～10 d后出院；并嘱患者6、12个月后复查胃镜及EUS。

2 结果

2.1 治疗及病理结果92例胃固有肌层小肿瘤均一次完整切除，手术平均操作时间（19.2±2.3）min，术中平均出血量（2.6±0.5）mL。切除后穿孔3例，均于内镜下金属止血夹联合尼龙绳结扎闭合创面。术后观察1周均无迟发性出血、穿孔等情况发生；标本大小6 mm×5 mm～13 mm×12 mm；术后病理诊断胃GIST 73例（均为极低危险度），胃平滑肌瘤18例，胃神经纤维瘤1例。

2.2 内镜随访情况92例患者术后胃镜随访12个月，见肿物切除创面愈合，EUS随访未见肿物残留、复发等。

3 讨论

胃GIST虽然生长缓慢，但具有恶性潜能，其恶性程度主要与肿瘤大小及核分裂象有关［10-11］。一些患者可发生恶性转化甚至转移，因此对于胃GIST一般需要积极进行切除治疗，特别是对于体积较大且在中危险度以上的GIST；对于小的GIST国内外学者意见不一，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）建议积极治疗，美国国立综合癌症网络（NCCN）建议定期观察［12］，但等待观察仍存在一定风险。许多学者认为，如果在肿瘤体积较小时进行治疗，一方面可防止发生恶性转化，另一方面内镜下治疗具有微创、并发症更少、住院时间更短等优点，因此对患者更有益［9］。

由于胃固有肌层小肿瘤位于胃壁深层，单纯行内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）达不到治疗效果。目前其内镜下切除方式较多，各有优缺点。一些学者及笔者认为，如采用内镜下全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFR）主动穿孔，虽能完整切除肿瘤，但具有创伤性相对较大、对穿孔瘘口闭合技术要求较高、手术费用相对较多、住院时间相对较长等缺点［13］。如采用内镜黏膜下挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）切除肿瘤，在挖除过程中可能破坏肿瘤包膜，导致肿瘤破溃及种植转移，影响切除的完整性；另外，挖除过程中需要切断肿瘤周围丰富的血管，容易造成术中出血，影响视野及操作，相对延长手术时间、增加穿孔风险［14］。如采用单纯套扎肿物治疗，则无法获取完整组织进行病理学检查，不能判断肿瘤的性质、恶性程度来评估预后，以及存在迟发性穿孔、病变残留等缺点［15］。有学者采用先套扎再圈套切除［14］、先套扎再剥离切除［13］等方式，笔者认为以上方式均存在破坏及切除的黏膜较多、易穿孔及剥离难度相对加大等缺点。

为尽量减少对黏膜的破坏及切除以利于封闭创面及愈合，笔者对胃固有肌层小肿瘤采用改良ESD剥离后橡皮圈套扎再圈套切除的方法，取得了较好的效果。笔者认为该方法具有以下优点：（1）改良ESD在病变顶端呈“一”字形纵行切开黏膜，此法相对于其他方法最大限度地减少了对黏膜的破坏。（2）当肿瘤剥离暴露到一定程度后再进行套扎，此时被结扎的正常黏膜相对于先套扎再剥离切除等方法所结扎的黏膜少，随后被切除的正常黏膜也相对少，因此最大限度地减少了对正常黏膜的切除。（3）套扎肿物后，采用止血夹钳夹长径两侧黏膜进行预处理，一方面可以减小切除后的创面以利于封闭，特别是切除后出现穿孔情况，更有利于封闭瘘口；另一方面有利于止血夹沿长径呈“一”字缝合，以利于创面愈合。（4）套扎切除前，采用止血夹钳夹肿物周围黏膜进行预处理，可以钳夹肿瘤周围血管阻断血流，因此相对减少了切除后出血的风险。（5）对于切除后出现穿孔情况，先采用止血夹封闭创面，再使用尼龙绳结扎“二次”封闭，可起到“双保险”作用，虽然费用相对增加，但更有利患者预后。（6）可以获取完整的肿瘤组织进行病理及免疫组化检查，以评估肿瘤的性质、恶性程度、患者预后等。如术后病理提示肿瘤为中、高危险度，根据专家共识建议如下：一方面需密切监测有无复发等情况，另一方面需口服甲磺酸伊马替尼（格列卫）等分子靶向药物来预防其复发及转移［10］。因此获取术后病理信息可以指导后续治疗，对评估患者的预后有一定意义。另对患者术后12个月EUS随访观察，未见肿物残留、复发等情况，说明其短期预后良好，这可能与本研究所切除的胃GIST均为极低危险度有关。

综上所述，笔者认为改良ESD联合橡皮圈套扎切除治疗胃固有肌层小肿瘤的疗效确切、安全，可完整切除病变，得到完整的病理学诊断资料，对评估肿瘤性质、恶性程度及患者预后有一定意义。但对于胃固有肌层小肿瘤治疗后的长期预后，以及对于不同危险度、不同生长类型的胃固有肌层肿瘤治疗方案的选择、治疗后的预后等问题，还需要进一步研究。

［1］Krajinovic K，Germer CT，Agaimy A，et al.Outcome after resection of one hundred gastrointestinal stromal tumors［J］.Dig Surg，2010，27（4）：313-319.doi:10.1159/000280022.

［2］Blay JY，von Mehren M，Blackstein ME.Perspective on updated treatment guidelines for patients with gastrointestinal stromal tumors［J］.Cancer，2010，116（22）：5126-5137.doi:10.1002/ cncr.25267.

［3］Zong CH，Xu LM，Chen HF.Role of endoscopic ultrasonography diagnosis gastric stromal tumor［J］.Chin J Endosc，2006，12（9）：917-921.［宗春华，徐雷鸣，陈惠芳.内镜超声检查术在胃间质瘤中的诊断价值［J］.中国内镜杂志，2006，12（9）：917-921］.

［4］Li DB.Comparison of endoscopic ultrasound plus electronic gastroscopeandendoscopicultrasoundguidedfineneedle aspiration of multiple sites in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumor［J］.Chin J Clin Oncol Rehabil，2014，21（6）：644-646.［李达斌.超声内镜联合电子胃镜和超声内镜引导下多部位细针穿刺抽吸术在胃肠间质瘤诊断中的比较［J］.中国肿瘤临床与康复，2014，21（6）：644-646］.

［5］Qin MF，Wang ZY，Li HX.The early diagnosis and minimally invasive resection for gastric stromal tumors［J］.Journal of Laparoscopic Surgery，2011，16（4）：254-257.［秦鸣放，王震宇，李焕喜.胃间质瘤的早期诊断及微创治疗［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16（4）：254-257］.doi:10.3969/j.issn.1009-6612.2011. 04.005.

［6］Yang P，Deng JZ，Cheng LQ，et al.Treatment for gastrointestinal stromal tumors by a combined laparoscopic and endoscopic approach［J］.Chin J Laparoscopic Surgery（Electronic Edition），2010，3（2）：38-41.［杨平，邓建中，程龙庆，等.双镜联合技术在胃间质瘤切除术中的应用［J］.中华腔镜外科杂志（电子版），2010，3（2）：38-41］.doi:10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2010.04. 013.

［7］Kong J，Wu SD，Chen YS，et al.Comparative study on single incision versus conventional laparoscopic resection of gastric stromal tumors［J］.Chin J Endosc，2013，19（11）：1154-1156.［孔静，吴硕东，陈永生，等.单切口与常规腹腔镜胃楔形切除术治疗胃间质瘤的对比研究［J］.中国内镜杂志，2013，19（11）：1154-1156］.

［8］Huang WH，Feng CL，Lai HC，et al.Endoscopic ligation andresection for the treatment of small EUS-suspected gastric GI stromal tumors［J］.Gastrointest Endosc，2010，71（6）：1076-1081. doi:10.1016/j.gie.2009.12.041.

［9］He JC，Wu LH，Song P，et al.Rubber band and nylon loop assisted endoscopic dissection for treatment of small gastric submucosal tumors originating from the muscularis propria layer［J］.Chin J Endosc，2015，21（2）：181-185.［何金财，吴联晖，宋鹏，等.内镜下橡皮圈联合尼龙绳结扎剥离术治疗胃固有肌层小肿瘤临床价值分析［J］.中国内镜杂志，2015，21（2）：181-185］.

［10］FletcherCD，BermanJJ，CorlessCL，etal.Diagnosisof gastrointestinal stromal tumors：A consensus approach［J］.Hum Pathol，2002，33（5）：459-465.

［11］Lin M，Lin JX，Huang CM，et al.Prognostic analysis of gastric gastrointestinal stromal tumor with synchronous gastric cancer［J］. World J Surg Oncol，2014，12：25.doi:10.1186/1477-7819-12-25.

［12］Miettinen M，Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors［J］. Gastroenterol Clin North Am，2013，42（2）：399-415.doi:10.1016/ j.gtc.2013.01.001.

［13］Xu Z.Clinical analysis on the improved endoscopic mucosaligation of decollement in the treatment of gastric tumor to the muscularis propria［J］.Henan Journal of Surgery，2013，19（6）：22-24.［许震.治疗胃固有肌层肿瘤中改良内镜下黏膜结扎剥离术临床分析［J］.河南外科学杂志，2013，19（6）：22-24］.

［14］Yu FB，Xiong HY.Value inquiry of combination of endoscopic resection and endoscopic band ligation closure in treatment of gastric submucosal tumors originated from the muscular is propria layer［J］.Chin J Endosc，2012，18（2）：121-124.［余福兵，熊鸿燕.内镜下切除联合皮圈结扎闭合术在胃固有肌层肿瘤治疗中的价值探讨［J］.中国内镜杂志，2012，18（2）：121-124］.

［15］Zhong HM，Song J，Dong WZ，et al.Longitudinal endoscopic ultrasonography-guided endoscopic band ligation of gastric stromal tumors：an analysis of 126 cases.［J］.World Chinese Journal of Digestology，2010，18（29）：3144-3146.［钟慧闽，宋健，董文珠，等.纵轴超声内镜指导胃黏膜下间质瘤套扎126例［J］.世界华人消化杂志，2010，18（29）：3144-3146］.

（2016-09-09收稿 2016-09-23修回）

（本文编辑 李鹏）

Clinical study of modified ESD and rubber band ligation assisted endoscopic dissection for treatment of small gastric submucosal tumors originating from the muscularis propria layer

DENG Quanjun,XIE Liqun△,REN Wanying,ZHAO Kui,LI Hua,ZHAO Hongyan,ZHAO Jianye,ZHANG Xingguang
Department of Gastroenterology,the Affiliated Hospital of Logistics University of PAP,Tianjin 300162,China△

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of modified endoscopic submucosal dissection(ESD)and rubber band ligation assisted endoscopic dissection for treatment of small gastric submucosal tumors(SMT)originating from the muscularis propria layer.MethodsA total of ninety-two patients diagnosed as gastric SMT(6 mm≤diameter≤13 mm) originating from the muscularis propria layer by EUS in our hospital were enrolled in this study.With intravenous anesthesia and tracheal intubation in all patients,modified ESD was performed firstly to stripe the small tumors.After being exposed to a certain extent,the tumors were ligated by rubber band and snared for endoscopic dissection.The situation of bleeding, perforation in both intraoperative and postoperative,the integrity and size of the resected specimens were observed and recorded.The resected specimens were identified with histopathological detection and immunohistochemistry assay.At the 6-month and 12-month after the operation,all patients were reviewed by gastroscopy and EUS in our hospital.ResultsAll the 92 tumors were resected completely and successfully.The mean operating time was(19.2±2.3)min and the mean blood loss in operation was(2.6±0.5)mL.Perforation after resection occurred in 3 cases,which were closed with metal hemostatic clips and nylon ropes.No delayed bleeding and perforation occurred in one week after the operation.The tumor sizes ranged from 6 mm×5 mm to 13 mm×12 mm.Seventy-three gastric stromal tumors(risk classification:all were very low risk),18 gastric leiomyomas and 1 gastric neurofibroma were identified.There were no residue or recurrence in all cases during the 12-month follow-up period.ConclusionThe modified ESD and rubber band ligation assisted endoscopic dissection are effective and safe for treatment of small gastric submucosal tumors originating from the muscularis propria layer.The tumors are resected completely and successfully,showing certain significance to assess the nature,degree of malignancy of the tumor and prognosis of the patients.

stomach neoplasms;gastrointestinal stromal tumors;gastroscopy;ligation;endoscopic submucosal dissection;rubber band;tumor originating from the muscularis propria layer

R656.619，R735.2

A

10.11958/20160713

武警后勤学院附属医院消化内科（邮编300162）

邓全军（1980），男，博士在读，主治医师、讲师，主要从事消化道肿瘤防治及消化内镜研究

△通讯作者E-mail:xieliqun66@163.com