取消定点审批后，所有医院都可纳入医保支付范围吗？

取消定点审批后，所有医院都可纳入医保支付范围吗？

城镇基本医疗保险制度建立以来，各地按照国家规定普遍实施了“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”（以下简称“两定资格审查”）。根据《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发[2015]57号），全面取消社会保险行政部门实施的两定资格审查项目后，参保人员到任意医疗机构发生的医疗费用均可纳入医疗保险基金支付范围吗？

会诊意见

观点一取消医保定点，所有医院都可纳入医保基金支付范围

理由取消医保定点，意味着经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构都可以为参保人员提供医疗服务。从权利和义务关系来看，所有医院都应纳入医保基金支付范围。如今，因医疗资源配置不合理，不少患者只能到非定点医院就诊，医疗费用无法报销。故本着“以人为本、病有所医”的宗旨，取消医保定点审批后，所有医院都可纳入医保基金支付范围。

律师点评医疗机构可以为参保人员提供医疗服务，但是如果需要医保基金付费，就不仅仅是医疗机构与参保人员之间的事情。从权利义务的关系来看，任何权利的行使都需要受到限制，任何权利都不得滥用，因此参保人员在不同医疗机构治疗时，能否获得医保基金支付，能够获得医保基金怎样的支付，必须受到限制。

观点二审批取消使得获得医保定点资格的药店和医疗机构会更多，但并不意味着参保人员到任意医疗机构发生的医疗费用都可以纳入基本医疗保险基金支付范围

理由取消社会保险行政部门实施的两定资格目，从一定程度上使医保定点机构和非定点机构站在同一起跑线上。虽然国务院取消了医保定点但取消后的配套措施，包括各医疗机构、药店、医保经办机构之间的新规则尚未明示。审批取消从一定程度上加大了对医疗保险基金的监管难度和运行风险。取消医保定点资格审查，并不意味着参保人员到任意医疗机构发生的医疗费用都可以纳入基本医疗保险支付范围。

人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发[2015]98号)规定，经办机构与医药机构实行协议管理，医疗机构愿意为参保人员提供医疗服务，向医保经办机构提出申请，且符合医保经办机构的公开条件，并经过认定，双方签订服务协议，方可成为医保协议管理的医疗机构。医保经办机构会在公开渠道向社会公布，引导参保人员去这些医疗机构接受医疗服务。参保人员如去未申请或者不符合申请条件的医疗机构治疗所发生的医疗费用，则无法纳入基金支付范围。根据特定病种门诊统筹政策，只有在特定的医疗机构针对特定病种接受的门诊治疗才可以纳入医保基金支付，其他的医疗机构不具备此资格。此外，一些特殊的医疗机构或项目暂未列入基本保险的支付范围，如美容医院、疗养院等。

律师点评取消医保定点行政审批，并不是取消医保协议管理制度，而是更加突出了协议管理的功能与责任。实施协议管理，是控制医疗费用、提高医疗服务质量的基本路径，是医保管理的通行做法。参保人员在非协议医疗机构发生的医疗费用，除特定情形如急诊外，医保基金是可以拒付的。考虑权利义务的匹配，医保机构及用人单位等，对于医保基金拒付的医疗费用，应当明确向参保人广而告之。

观点三只有与社会保险经办机构签订“协议”的医院，其所发生的医疗费用方可纳入医保基金支付范围

理由我国的医疗机构数量繁多、性质各异，甚至还有目前热议的众多“莆田系”,有些医疗机构的医疗服务、诊疗收费很不规范。如果放开医保支付，势必助长一些不规范的医疗机构的不规范行为。

从医疗保险监管方面来讲，如果所有医疗机构的医疗费用都纳入医保基金支付，政府部门如何监管？监管不到位，势必导致医疗费用的无限制增长，这些都需要参保人、政府承担，医保基金将入不敷出。

简政放权的初衷是“轻准入，严监管”。如果所有医疗机构的费用都纳入报销，那就无所谓协议管理了，这与取消医保定点资格审批制度的目的相违背。

取消资格审批不代表零门槛，相关部门会加强对医保定点药店、医疗机构的协议管理，并出台相应的申请、监督、管理办法，对定点机构将要实行“宽进严管”。取消审批后，意味着医保部门角色的转换，从审批部门变成监督部门，如果医疗机构违反协议的约定，那么就可与其解除协议。降低进入门槛，同时也提高了监管的力度。

律师点评我们原则上支持这一观点。

参与本期讨论的读者有：

山东省金乡县人社局张如凤、李维雨，汶上县人社局崔文乐，河南省社会医疗保险中心郭靓，河北省邢台经济开发区人社局孙博，浙江省龙游县兰建梅，江苏省金湖县人社局张光华、夏飞、仲雪芹，金湖县社会医疗保险管理处何大同、张镇江市京口区劳动就业管理中心姜瑶、张燕莉，京口区人社局钱丹、马铭。

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