规范诊疗行为浅析

黄晓云，张红光，花长松，邹圣强

规范诊疗行为浅析

黄晓云1，2，张红光1，2，花长松3，邹圣强1，2

随着社会进步和医学发展，在深化医疗改革的进程中，诊疗行为发生了一些变化，医疗服务质量也存在着一定的问题。笔者从诊疗行为的问题入手，分析存在的主要因素，探索有效的医务管理措施。

诊疗行为；医院管理

随着卫生事业的不断进步，为进一步防范医疗纠纷，减少医疗行为过失造成患者人身损害或医疗未达到预期效果，提升医疗服务质量，切实改善患者就医环境，2014-06至2015-05，江苏大学附属镇江三院通过运用直接调查、临床情景调查和卫生保健使用研究等方法[1]，针对医方诊疗行为方面作重点调研，现报告如下。

1 主要问题

随着人们的物质生活、人文素质不断提高，卫生知识也随之增长，医学模式亦向“生物-心理-社会”转变，对卫生水平的要求也就越来越高，而实际现状、诊疗技术、服务质量、医院管理和科技发展的速度，难以满足日益增长的诊疗需求，滋生了普遍追求优质、低耗、高效的医疗服务和防御性医疗行为[2]（也称自卫性医疗，为降低医疗风险、减少承担风险责任、加强自我保护而对患者实施超出规范化诊疗常规的检查、诊断、治疗以及规避高危患者或高危诊疗程序的医疗行为），与培训不到位之间的矛盾问题，主要体现在：（1）过度医疗、重复或排除性检查、滥用药品等问题，诊疗行为偏离诊疗规范；（2）为规避纠纷和诉讼风险[1]，医方采取了过度提供不必要的检查、化验和治疗项目，或采取保守治疗，拒绝收治高危患者，不恰当的会诊或转院等；（3）因社会、制度、环境、秩序等影响了医务人员积极性，使其缺乏上进心与责任感，工作学习得过且过，技能素质、能力不高。

2 因素分析

影响临床医师诊疗行为的因素较多，一是个人因素，如医师学历、水平问题，专业知识与技能掌握，个人临床经验积累、认识程度和工作责任心、服务态度、心理素质等方面；患者的文化层次、经济状况、心理素质教育、认知程度等。二是社会因素，如政府投入、舆论导向、经济发展水平及社会公正的评价体系等。三是卫生管理和医疗机构因素，如卫生行政部门的目标考核要素和医院的市场经营理念、同行不正当竞争等。

3 主要措施

借助公立医院改革试点之机，医院依据各因素作用大小采取针对性措施，一方面建立健全质量管控和监督评价体系，由质量控制向质量评价转变，从以往的定期静态管理转变到即时动态管理，提升内涵质量水平；另一方面，推进和谐医际和医患关系的建立，提升医师的被尊重感，关注医务人员身心健康，扩大医疗保险覆盖面，从而达到规范诊疗行为目的。

3.1 创新管理思路，提高工作效率 医院管理是一项复杂的系统工程，具有管理措施、规章制度、管理人员和基础设施四个基本结构[3]。根据《三级传染病医院评审标准（实施细则）》，医院完善了各类质量组织，推广运用戴明环（PDCA循环：计划plan、实施do、检查check、处理act）、品质量管理圈（quality control circle，QCC）、5S现场管理法（整理seiri、整顿seiton、清扫seiso、清洁seiketsu、素养shitsuke）、根本原因分析（root cause analysis，RCA）等质量管理工具，调整院、科两级质控网络，制订《病案质量管理考核标准》、《临床医技科室月度行为管理考核细则》和《科室年终绩效考核评价细则》等考核制度，强化培训，推广提升质量的新做法、新举措，使管理下沉，关口前移，调动了科主任的积极性和参与度。

3.2 注重适时督导，强化监管职能 质量是医院的生命，是医院管理的永恒主题，是确保医院可持续发展的基础[4]，强化运行质量管理是又一项有效措施。针对以往医疗质量管理滞后、周期长的缺点，医院修订了院长医疗质量查房制度及相关实施细则，每周分管院长带队深入科室一线，对医疗运行质量进行突查，发现问题，现场指出，限期整改，并采取会议集中点评、下月跟进复查的方式落实到位。

3.3 严守卫生法规，规范诊疗行为 落实《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，是医院一项必修课。医院将理论与临床相结合，将抗菌药物专项整治与规范处方、“三合理”相结合，研究制订了为期一年的《合理用药专项整治活动实施方案》，以诊疗规范为准则，以用药合理为查处核心，有效降低了医疗费用和控制药品比例；全年住院患者抗菌药物使用比例为46.2%，门诊使用比例14.1%；急诊使用比例45.0%；住院抗菌药物使用强度26DDDs，一类切口预防用药比例31.0%；微生物送检率为总体50.0%，限制级62.0%，特殊级99.0%。

3.4 安全警钟长鸣，增强防患意识 安全管理是医院质量的保障。医院通过强化职工安全教育，提升安全意识，实施医疗不良事件报告制度，规范程序，摸排隐患，查找漏洞，深入分析，对已发生的纠纷案件，要求科室自查自纠，限时上报，对剖析不深的科室，医院适时组织院学术委员会进行讨论分析，切实整改，有效维护医患双方的合法权益，全年医疗纠纷发生率下降25%，理赔金额同期减少约15万元。

3.5 持续培训考核，提高操作技能 医学是一门需要终身学练的学科。为兼顾临床实践与理论学习，医院采取分层次分专业的上机理论考试与技能操作考核相结合、全员排考与重点专考相结合、集中考核与分批考核相结合的方法，并将考核结果同晋升晋级、岗位聘任挂钩，大抓岗位练兵，夯实基本功；在2012、2013、2014年度的全市直卫生系统“急救杯”各项技能比赛中，我院医师组均获得个人与团体的“三联冠”的好成绩，医院所有参赛的选手均获前三名。

4 体 会

4.1 强化医德职业教育，建立健全尊重生命的医院文化 引导生命文化需要人际互敬、舆论宣传，医务人员的人文修养决定其价值观的确立，医师人文精神的重塑，需要关注、支持和激励。为此，关注员工成长和患者至上的服务理念，是构建医院文化的关键。

4.2 多方联动全程监管，有效推动建设医疗服务的标准化 一是逐步推行分级诊疗，社区首诊，双向转诊，急慢分治，强化健康管理，通过制订各级各类医疗机构适宜技术目录，通过价格指导、医保定点及支付比例调整等手段，引导分级诊疗；二是规范住院医师、专科医师规范化培训制度，健全人才激励机制；三是科学合理因病施治，根据诊疗原则、患者病情制定综合的诊疗计划，以期达到患者较好的康复预期；四是推行全面质量管理意识，提高各部门工作效率，自上而下执行标准、科学实施质量管理、持续动态的质量改进等方面[5]。

总之，诊疗行为规范直接关系到就诊人群乃至全体民众对卫生服务体系、医疗机构实施“救死扶伤”医疗宗旨的系统评价，需要统一思想、突出重点、扫清障碍，使诊疗行为规范成为一种新常态。

[1]曹志辉，吴 明.医师防御性医疗行为测量及形成机制研究框架[J].中国医院管理，2014，34（9）：4-5.

[2]Ferris Rithey.美国医师的职责[J].张 琳，译.医学与哲学，2002，23（11）：11.

[3]黄晓云.构建新型管理模式下的医院文化[J].中国医药指南，2010，8（25）：175-176.

[4]黄晓云，邵江波，王金兰.实践医疗质量管理的体会[J].中国民族民间医药，2011，20（152）：165-166.

[5]王 宾，李伟荣，刘力戈.我院临床科室全面质量管理实践与探索[J].中国医院管理，2014，9（398）：24-26.

（2015-02-02收稿 2015-11-03 修回）

（责任编辑 张亚丽）

Brief analysis on standardizing diagnosis and treatment behavior

HUANG Xiaoyun1，2, ZHANG Hongguang1,2, HUA Changsong3, and ZOU Shengqiang1,2. 1. Department of Medical Education, Zhenjiang Third Hospital Affiliated to Jiangsu University, Zhenjiang 212005, China; 2. Department of Disaster and Emergency Medicine, Clinical College of Jiangsu University, Zhenjiang 212003, China; 3. Hospital Administration Office, Emergency Medical Center of Zhenjiang, Zhenjiang 212003, China

Along with progress of society and development of medicine, some changes had taken place in diagnosis and treatment behavior in process of deepening medical reform, and medical service quality also existed some problems. Based on the existing problems of diagnosis and treatment behavior, the author analyzed the main factors, and explored significant medical management measures.

diagnosis and treatment behavior; hospital management

R197

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.01.012

黄晓云，本科学历，主治医师，E-mail: zjsyywk94109@163.com

1. 212005，江苏大学附属镇江三院医教科；2. 212005镇江，江苏大学医学院灾难与急救医学系；3. 312000镇江，江苏省镇江市急救中心院部

邹圣强，E-mail: 1210xyz@163.com