血府逐瘀汤联合氯丙嗪治疗中枢性呃逆临床观察

2016-02-09张小燕王华强

浙江中西医结合杂志 2016年5期

张小燕王华强

张小燕王华强

中枢性呃逆；血府逐瘀汤；氯丙嗪

呃逆是指以胸膈内气逆上冲、呃呃连声、声音短促而频繁、无法自行停止为特征的一种病理征象[1]。中枢性呃逆是指颅脑病变后继发出现的呃逆，常见于脑卒中、脑外伤、颅内占位等患者[2]，其发病原因主要与颅内病变影响脑干网状结构及网状脊髓束，导致膈神经其兴奋性增强而发生膈肌痉挛[3]。笔者应用血府逐瘀汤治疗中枢性呃逆30例，临床疗效较好，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2010年1月—2014年12月本院脑病科、脑外科及康复科住院、符合入选标准的中枢性呃逆患者59例，采用随机数字表法分为治疗组30例，男19例，女11例，平均年龄（64.7±7.3）岁，平均病程（6.6±2.4）天；其中脑梗死21例，脑出血9例；累及脑干3例。对照组29例，男20例，女9例，平均年龄（65.8±5.7）岁，平均病程（7.1±1.9）天；其中脑梗死19例，脑出血10例；累及脑干4例。两组病例性别、年龄、病情、病程、原发病等比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准（1）脑出血或脑梗死后出现持续呃逆，持续48h以上症状无明显缓解者，未经其他治疗或其他治疗无效；（2）符合《各类脑血管病诊断要点》[4]脑梗死、脑出血诊断标准，并经影像学证实为脑出血或脑梗死患者，生命体征平稳；（3）能确保按时服药，配合治疗及相关检查，接受随访并自愿签署知情同意书；（4）排除其他颅内病变，如颅脑外伤、颅内占位、脑炎等中枢性疾病；（5）排除能够引起呃逆的周围性因素，如胃潴留、留置胃管刺激、消化道肿瘤病变；所有入选患者排除多脏器功能衰竭、出血疾病或出血倾向者、入选患者用药前均常规进行X线胸片、心电图及肝肾功能检测，剔除有严重肝肾功能异常、脏器功能损害者。

2 治疗方法

两组均予脑梗死或脑出血常规治疗，对照组予氯丙嗪25mg，肌肉注射，每天早晚各1次，不超过14天。治疗组氯丙嗪剂量、用法、疗程同对照组，同时加用血府逐瘀汤：当归10g，生地20g，桃仁12g，红花、赤芍各10g，川芎15g，川牛膝10g，柴胡6g，桔梗6g，枳壳5g，半夏9g，柿蒂、甘草各6g。1天1剂，用煎药机煎汁，每剂取药汁约200mL，封袋分装每袋100mL，1次1袋，1天2次口服（伴有饮水呛咳患者给予留置胃管并鼻饲）。两组患者常规疗程均为14天，如14天内症状完全消失，则在症状消失后第3天停止用药，继续随访观察是否复发。

观察指标：观察治疗后两组呃逆发生次数并评分。评分标准[5]：每天0次为0分；1h＜5次，且患者能耐受，不影响进食为3分；1h 6～10次，或1h＜5次，但患者难以耐受，影响患者进食为6分；1h＞10次，或1h＜10次、但不能进食或者呃逆时伴见胃食道反流为9分。呃逆发生次数以毎小时最高呃逆频率计算。

统计学方法：应用SPSS17.0软件进行分析，所有数据采用（±s）表示，如各组间符合正态分布，方差齐性，则两组间比较采用t检验，如不符合正态性分布方差不齐，则多组间比较采用Kruskal-Walls H检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 疗效标准参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》[6]及《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]中的相关内容制定：治愈：治疗72h内呃逆症状评分减少6分以上或呃逆完全终止，症状消失1周以上无复发；有效：治疗72h内呃逆症状评分减少3分；无效：治疗72h内呃逆症状评分无改善；复发：呃逆症状改善或消失1周内再次发生。

3.2 两组患者疗效比较治疗14天，治疗组30例中治愈9例（30.0%），有效19例（63.3%），无效2例（6.7%）；复发1例（3.3%）。对照组29例中治愈3例（10.3%），有效17例（58.6%），无效9例（31.0%）；复发7例（35.0%）。治疗组总有效率优于对照组（P＜0.05），复发率低于对照组（P＜0.05）。

3.3 两组患者呃逆评分比较治疗第7、14天，治疗组症状积分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者呃逆症状积分比较（分，±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01；与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01

组别治疗组对照组例数30 29治疗前6.48±2.21 6.62±1.82 第3天5.18±2.16* 5.36±1.78* 第5天5.12±1.81* 5.28±1.79* 第7天3.16±1.72△* 4.69±1.61* 第14天0.51±1.32△** 3.25±1.42**

3.4 安全性评价治疗组服用中药后出现胃部轻度不适4例，但尚能忍受，未中断治疗。其余患者在服药过程中无明显药源性不适主诉，未发现明显不良反应。

4 讨论

呃逆的病因归结为隔肌痉挛[8]，呃逆发作呈持续性或持续24h以上，称为顽固性呃逆[9]，此类呃逆多继发于某些基础疾病之后或伴发于某些疾病过程之中。常见顽固性难治性呃逆以中枢性呃逆多见，其中脑卒中后的呃逆常发生于发病后3～5天，此时发生的持续性呃逆可加重患者吞咽功能障碍、影响进食，造成胃反流，引起吸入性肺炎，进食障碍又可引起水电解质紊乱、低血糖等加重脑细胞损害，严重者可引起通气障碍，加重脑水肿甚至呼吸抑制等。中枢性呃逆的治疗，西医临床常采用肌松药、抗癫痫药物及镇静药等对症处理[10]，主要药物有氯丙嗪、东莨菪碱、胃复安等，氯丙嗪通过抑制延髓多巴胺受体实现对中枢性呃逆的治疗作用，临床上常作为首选药物[11]。西药治疗起效快，改善症状迅速，操作简便，但作用持续时间较短，症状易复发。

目前国内文献中也不乏血府逐瘀汤治疗呃逆相关的临床研究及个案报道。王鹏[12]以活血化瘀为主要治则，以血府逐瘀汤为原方化裁，治疗顽固性呃逆，取得良好疗效。曹金婷[13]用血府逐瘀汤为主方，治疗消化道疾病引起的顽固性呃逆25例，总有效率93.4%。王敏等[14]采用针刺联合血府逐瘀汤治疗顽固性呃逆，结果显示，相比对照组针刺联合东莨菪碱，针刺联合血府逐瘀汤效果明显优于对照组（P＜0.05）。余百权等[15]以针刺联合血府逐瘀汤治疗肝病及脑病后继发的顽固性呃逆30例，其中总有效率87%。众多临床实践结果证明血府逐瘀汤治疗呃逆效果显著，血府逐瘀汤原方出自清代医学家王清任所著《医林改错》[16]，原文提到：“无论伤寒、瘟疫，杂症，一见呃逆速用此方，无论轻重，一付即效。”血府逐瘀汤中以桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀；牛膝引血下行；柴胡疏肝解郁，升阳行气；桔梗引药入肺经，载药上行，枳壳理气宽胸，升降气机；生地黄凉血清热，养阴润燥，诸药合用瘀血随气机升降而消散，祛瘀同时又免于耗伤阴血[17]。药理研究[18]显示，血府逐瘀汤具有抑制动脉粥样硬化、抑制心肌细胞坏死及凋亡，降低血液黏度，调节血脂等作用，但如何有缓解中枢性呃逆，其机制尚不明确，可能与其改善神经营养代谢、促进脑组织修复，减轻神经水肿或损伤组织对局部神经刺激有关，具体机制仍需要进一步实验研究。

本研究结果显示，血府逐瘀汤联合氯丙嗪相对于单用氯丙嗪针治疗中枢性呃逆疗效显著，复发率下降，无明显不良反应，值得临床推广应用。

［1］季漫如，汪岩巍，孙明华，等.顽固性呃逆临床治疗体会［J］.中国误诊医学杂志，2011，11（13）：3145.

［2］张松.中医综合方案治疗中风后合并呃逆的临床研究［D］.成都：成都中医药大学，2010.

［3］朱双成，闾建辉，岑跃南.纳洛酮联合胃复安治疗脑卒中后中枢性呃逆24例分析［J］.现代医院，2010，10（9）：37-38.

［4］全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经病杂志，1996，29（6）：379-380.

［5］毛兰平.针刺双侧鱼腰穴治疗顽固性呃逆临床观察［D］.哈尔滨：黑龙江中医药大学，2015.

［6］中国中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.中国医药科技出版社，1995：10-11.

［7］国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）［S］.北京：中国医药科技出版社，2002：366.

［8］谢建谋，陈庆辉，林小晓，等.醒脑开窍针法加头针治疗顽固性呃逆36例［J］.中国误诊医学杂志，2015，35（2）：149-150.

［9］韦立新，张建福.顽固性呃逆的中医药治疗进展［J］.广西中医药，2014，33（2）：1-2.

［10］何成.顽固性呃逆的治疗进展［J］.中国综合临床，2003，19（1）：11-12.

［11］陈越峰，茅敏，李运.针刺颈3-5夹脊穴配合氯丙嗪肌肉注射治疗中枢性呃逆40例疗效观察［J］.新中医，2009，41（3）：89-90.