经肋弓下小切口入路清除上腰椎结核病灶临床观察

赖 震 石仕元 费 骏 魏 威 韩贵和 胡胜平

经肋弓下小切口入路清除上腰椎结核病灶临床观察

赖 震 石仕元 费 骏 魏 威 韩贵和 胡胜平

上腰椎结核；外科手术；经肋弓下小切口入路

脊柱结核是常见的肺外结核，腰椎结核在脊柱结核中发病率最高。许多保守治疗无效的病例都需要进行手术干预，外科手术治疗的目的在于清除病变坏死组织，预防瘫痪和后凸畸形的加重；同时提高药物治疗效果，缩短抗结核药物使用时间，有助患者早期下床及正常生活的恢复[1]。前路病灶清除植骨融合术是上腰椎结核常用的手术方式，是能够显露病椎进行病灶清除且并发症最少的理想手术，但其入路仍存在争议[2]。在临床中常用的手术入路是经第11肋骨切除入路（eleventhrib resection incision，ERRI），术后容易出现较高的腹部并发症。如何降低手术本身对患者的损伤，依然是目前研究的方向。基于这个理念，我们对腰椎结核前路改良为小切口术式，采用经肋弓下小切口入路（minimally invasive subcostal incision，MISI）进行上腰椎结核病灶清除手术，取得满意疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年11月—2013年11月，我院手术治疗上腰椎结核患者39例，分为MISI组、ERRI组，手术均由同一组术者实施。术前均行CT和MRI检查，显示病灶有明显的死骨和脓肿。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 纳入标准[3]（1）符合上腰椎结核诊断标准者。（2）符合脊柱结核手术指征：已出现脊髓受压症者；非手术疗法无显著效者：骨质破坏明显、有寒性脓肿，或伴有死骨存在及窦道形成，或病灶虽小，长期药物治疗病灶无缩小者；其它：伴有椎节不稳及血沉偏高者，需行患椎融合术，后凸畸形明显、影响外观及功能者。（3）年龄在18～80周岁。（4）入院签署治疗知情同意书，愿意配合手术治疗者。

1.3 排除标准 （1）腰椎结核累及超过3个节段、2个椎间隙，病变累及后柱，小切口暴露困难者。（2）脊柱结核手术禁忌证[3]：危重病例：患有严重器质性疾病或相关并发症，难以忍受麻醉及手术患者；活动期：伴有肺部等部位活动性肺结核病灶未能被控制者。（3）结核耐药、抗结核治疗有效性不能明确者。（4）术前有腹部手术史者。（5）有精神疾病，不能配合手术治疗者。

1.4 研究病例的终止 临床实验方案在实施过程中发生严重偏差（如：肿瘤误诊），需改用其它治疗手段或手术治疗方案。

2 治疗方法

2.1 术前准备 患者术前规范抗结核化疗和全身支持治疗，化疗方案为：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。除了常规术前准备外，还应达到全身基本条件准备：术前应用抗结核药物至少3周以上、患者结核中毒症状和全身情况明显改善、红细胞沉降率＜60mm/h、C反应蛋白＜30mg/L。营养低下者，应纠正营养不良状态，纠正贫血和低蛋白血症等，使患者血红蛋白不低于100g/L，白蛋白不低于30g/L。

表1 两组患者术前资料比较

2.2 手术方法 患者均采用气管插管全身麻醉，先行后路椎弓根螺钉固定，患者俯卧位，常规消毒铺巾，以病变椎体为中心作纵向切口，取后正中切口进入，根据术前CT确定病变椎体破坏程度，当病椎一侧椎弓根无明显破坏，则该病椎进行单枚椎弓根螺钉固定，螺钉植于病椎偏上或偏下的位置，然后在病灶相邻的上下正常椎体安置椎弓根螺钉，置管引流、关闭切口。然后变更为右半侧卧位，重新消毒铺巾，MISI组采用改良肋弓下横形小切口入路，根据病变椎体部位，在左侧肋弓下1～3cm作长约5～8cm横形切口，切开皮肤，皮下组织，顺腹外、腹内斜肌肌间隙分离，肋弓下1cm处离断腹横肌，用纱布球在后腹膜和腰大肌脓肿壁前侧之间进行分离，显露病灶。ERRI组采用经第11肋骨切除入路，沿第11肋床的下缘，向后完全切开肋床，切除第11肋骨。将胸膜自膈肌与胸壁向上推开，于椎体前外侧切开膈肌脚，再切断第11、12肋间的肋间肌，将腰方肌向内拉开，即可同时显露腰椎病灶与腰大肌脓肿。术中充分暴露病灶后，清除病椎周围的坏死组织、干酪样物质、椎体中的死骨和坏死椎间盘。术前有脊髓损害者，行椎管前方彻底减压，并清除侵入椎管前方的干酪样坏死组织、炎性肉芽组织、游离死骨及病灶周边硬化骨。生理盐水反复冲洗，切除病灶上、下椎间盘及相邻椎体终板直至终板下松质骨，根据骨缺损情况取包含三面骨皮质的自体髂骨块植骨，病灶注入异烟肼及链霉素，置管引流，分层缝合切口。手术标本送病理学诊断并进行结核杆菌培养和药敏试验。

术后病灶置负压引流管2～3天预防残腔积液，术后常规使用抗生素3～7天，术后继续应用原抗结核药物，术后CT检查确定植骨块愈合后，带支具下床活动。定期（1个月1次）复查血沉及肝功能、C反应蛋白，术后1周进行X线摄片，术后3、6和12个月进行CT检查，抗结核治疗为18个月。

观察项目：（1）手术情况：术中由专人测量腹部切口长度，记录从前路皮肤切口划刀至病灶清除植骨融合术后皮肤缝合完毕的时间；由巡回护士统计术中前路手术出血量（负压吸引血量为：吸引器中液体量-（术中冲洗液体量+脊柱结核脓肿吸出量）；纱布所含血量为：根据正常人血液比重[4]（1.050～1.060），精确称量纱布中血液重量（浸湿纱布总重量-单位纱布重量×总纱布数量），最终换算得出纱布所含血量体积），单纯统计腹部切口引流瓶引流量。（2）临床疗效：术后腹部VAS疼痛评分；术后1周、2周、1个月、2个月复查血常规、肝肾功能、红细胞沉降率等结核感染指标，末次随访评定神经损伤恢复情况。（3）影像学检查：术后1周进行X线摄片，术后3、6和12个月进行CT检查，观察内固定位置、病灶愈合及植骨融合情况。CT检查椎间有连续骨小梁通过为植骨已融合[5]。

统计学方法：应用SPSS16.0统计软件，围手术期出血、术后引流量、切口长度、手术时间、术后首次肛门排气时间等计量资料以均数±标准差（±s） 表示，组间比较采用t检验；术后胃肠道功能恢复人数及切口延迟愈合、窦道形成人数，采用χ2检验进行组间比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 两组手术情况比较 MISI组切口长度、手术时间、出血量均明显低于ERRI组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

3.2 两组患者术后VAS疼痛评分比较 两组术后腹部VAS疼痛评分比较，MISI组优于ERRI组（P＜0.05），见表3。

3.3 两组术后结核中毒症状比较 39例患者获得12～48个月（平均28个月）随访，所有患者切口均一期愈合，无深部感染及窦道形成，39例患者术后结核中毒症状逐渐减轻。两组术后血沉、C反应蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表2 两组患者术中切口长度、手术时间、出血量比较（±s）

表2 两组患者术中切口长度、手术时间、出血量比较（±s）

注：MISI：经肋弓下小切口入路；ERRI：经第11肋骨切除入路

组别MISI组ERRI组t值P值例数19 20切口长度（cm）5.2±0.3 14.7±1.3 31.56 0.000手术时间（min）80.2±7.3 84.7±5.3 0.75 0.008出血量（mL）30.6±4.3 50.6±7.6 10.17 0.000

表3 两组患者术后腹部VAS疼痛评分比较（分±s）

表3 两组患者术后腹部VAS疼痛评分比较（分±s）

注：MISI：经肋弓下小切口入路；ERRI：经第11肋骨切除入路

3.4 两组术后植骨融合和脊髓功能恢复情况比较所有患者随访中未出现植骨块脱出、吸收，无内固定器械松动、断裂等手术并发症。MISI组植骨骨性融合平均时间为（4.7±0.28）个月（3～6个月），ERRI组（4.7± 0.51）个月（3～6个月），两组差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后12个月CT检查示，病灶椎体均无死骨及脓肿形成，植骨块融合良好。

4 讨论

4.1 上腰椎结核的特点 上腰椎（L1～3）结核是脊柱结核常见的类型，该节段脊柱由运动度较小的胸段移行为运动幅度较大的腰段，容易出现应力集中，从而导致病理性骨折发生。胸腰段脊柱头端胸椎椎体有肋骨和胸骨形成一个密闭空腔，具有相对的稳定性，活动度较差；而尾端腰椎椎体活动度大，承受脊柱由上向下传递的应力，在椎体发生病变时此处容易出现结构破坏。脊椎椎管内的脊髓结构在L1～2水平即终止，椎管内有较多的神经根结构，因此，此段脊柱结核临床上可出现各种功能损伤的表现，甚至出现脊髓截瘫表现。手术治疗上腰段脊柱结核较非手术治疗更具优势，对腰椎椎体结核导致的严重椎体骨质破坏，彻底清除病灶、矫正后凸畸形、重建脊柱稳定性至关重要。前路病灶清除可以彻底去除病变组织，解除脊髓压迫；椎体间植骨可以恢复前中柱高度，矫正后凸畸形；后路椎弓根内固定可以使病变节段即刻获得稳定[6]。因此，前路植骨融合内固定满足了脊柱的生物力学要求，可提高植骨融合率及降低复发率[7]。

表4 两组患者术后血沉及C反应蛋白比较（±s）

表4 两组患者术后血沉及C反应蛋白比较（±s）

注：MISI：经肋弓下小切口入路；ERRI：经第11肋骨切除入路

组别MISI组ERRI组t值P值例数19 20血沉（mm/h） C反应蛋白（mg/L）术后1周78.7±0.6 79.3±0.5 1.71 0.071术后2周29.1±0.4 28.5±0.7 1.48 0.090术后1个月9.9±0.7 10.3±0.6 1.75 0.051术后1周70.8±0.6 71.2±0.7 1.52 0.148术后2周15.6±0.8 16.1±0.6 1.95 0.101术后1个月3.1±0.5 2.8±0.6 1.74 0.083

4.2 经肋弓下小切口的可行性 上腰椎结核手术治疗的难点在于传统经第11肋骨切除入路进行清除病灶后，手术创伤大，严重影响了腹腔脏器功能和术后恢复。传统的经第11肋骨切除入路行上腰椎结核病灶清除手术，经切除第11肋骨，暴露直接，有效操作空间增大，显露距离缩短，从而使术野暴露较为优越，但大切口损伤大，患者术后出现腹部并发症多，恢复慢。随着对上腰椎前部解剖结构的更清晰认识和外科器械的改进，技术的发展，追求对手术切口进行改进以更小的切口进行手术，以期降低术后的并发症。常规肋缘下切口常用于肝肾手术，但切口向侧面伸展小，手术操作难度大不利于进行脊柱手术。改良切口在左侧肋弓下1～3cm作长约5～8cm横形切口，切口可以进行适度伸展，应用移动视窗暴露好，可以满足上腰椎前路手术需要。MISI入路与传统的ERRI入路相比，具有创伤少、腹部并发症少、恢复快的优点。手术小切口的概念及长度选择尚无统一标准，对肥胖患者显露尚不太满意，切口选择应根据患者身体状况和术者技术条件来进行“个体化”选择[8]。术前通过全面的病史采集及腰椎MR、CT检查，作出准确诊断，了解椎体破坏及脓肿的部位、大小、范围等情况，包括患者胖瘦，估计手术难度，对制定手术方案，切口大小及手术方式选择是必要的。平稳的麻醉、良好的肌肉松弛、术者及助手具备丰富的腰椎前路手术经验，是完成手术的关键。采用MISI入路可以获得满意的手术野显露，一般无需使用特殊的器械进行牵拉切口，如果患者腹部肥胖，可适当延长切口，该入路不完全切断腹直肌，创伤小；有患者术后恢复快、手术并发症少、易被患者接受等优点。通过临床观察，我们认为MISI入路可以满足大部分上腰椎结核手术的要求。

4.3 经肋弓下小切口使用的局限性 我们也发现MISI入路由于切口小，往往术中会存在手术野显露不满意，有时需经常调无影灯角度，有时需用特殊器械辅助，术中出现副损伤的机会仍较多。虽然经肋弓下小切口进行上腰椎结核病灶清除手术具有一定的优越性，但对上腹部有手术病史的患者应慎用，对于严重肠粘连的患者应禁用，以免出现切口组织难分辨加重腹部脏器损伤的风险。另外，椎旁或腰大肌有较大脓肿的患者，术中进行病灶清除时可能会因切口限制影响脓肿的彻底清除，不提倡使用小切口。本切口只适用于上腰椎结核（L1～3）椎体结核，超出该范围的病变因受人体解剖结核的限制而无法应用。

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［7］崔旭，马远征，李宏伟，等.前路和后路内固定治疗胸腰椎结核的疗效比较［J］.中华医学杂志，2012，92（19）：1325-1329.

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（收稿：2015-11-10 修回：2015-11-30）

浙江省医药卫生科技计划项目（No.2014KYB207）

杭州市红十字会医院骨科（杭州 310003）

赖震，E-mail：laizhen76@163.com