腹部按摩改善早产儿喂养耐受性的临床研究

顾建伟 龚小慧 范巧玲 邱佳瑜 史婧奕 陆群峰

(上海交通大学附属儿童医院新生儿科 上海市儿童医院，上海 200062)

腹部按摩改善早产儿喂养耐受性的临床研究

顾建伟 龚小慧 范巧玲 邱佳瑜 史婧奕 陆群峰

(上海交通大学附属儿童医院新生儿科 上海市儿童医院，上海 200062)

目的 评估早期促进肠道蠕动对早产儿喂养耐受性的改善效果。方法 选取2014年5月—2015年6月上海市儿童医院新生儿科早产儿病房患儿123例，入选104例。根据入院日期将入选病例方便分为对照组50例及观察组54例，两组在胎龄、出生体质量、1 min及5 min Apgar评分等方面基线一致。对照组采用静脉营养联合经肠道早产儿液体配方乳喂养，观察组在此基础上增加每日一次的腹部按摩。通过比较两组胎粪排尽时间、恢复至出生体质量时间、经肠道内喂养每日摄入热卡达到501.6 kJ/kg(全肠道喂养)的时间，来评估早产儿喂养耐受情况。结果 观察组患儿胎粪排尽时间明显短于对照组，差异有统计学意义(F=11.542，P<0.001)；恢复至出生体质量时间明显短于对照组，差异有统计学意义(F=7.76，P=0.006)；经肠道内喂养达到每日摄入热卡501.6 kJ/kg时间短于对照组，差异有统计学意义(F=6.547，P< 0.01)。结论 对早产儿进行腹部按摩的干预方法能显著减少早产儿喂养不耐受情况的发生，对早产儿的生长发育具有促进意义。

腹部按摩； 早产儿； 胃肠动力； 喂养耐受性

早产儿指胎龄在37足周(≤259 d)以前出生、体质量<2 500 g的活产婴儿，又称未成熟儿(Premature infant)[1]。早产儿胃肠功能弱，尤其是胃肠动力差，易出现喂养不耐受，其主要表现为经胃肠道喂养后出现反复胃潴留、腹胀、呕吐和体质量增长缓慢等临床症状，部分严重患儿甚至死亡[2]。如何采取积极有效的措施，尽快改善早产儿喂养不耐受的状况，越来越引起相关学者及护理研究者的重视。我们通过对早产儿实施腹部按摩，早期促进肠道蠕动，探讨针对早产儿喂养不耐受干预措施的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年5月—2015年1月我院收治早产儿123例，其中19例因不符合入选标准而被剔除(先天性出生缺陷3例，其中包括唇裂1例、脐膨出1例、腭裂1例，入院时日龄>3 d患儿3例，自动出院13例)。入选标准：出生体质量(2 092.76±335.67)g；胎龄(34.037 5±1.86)周；入院时日龄<3 d；未使用促胃肠动力药物；家长知情同意；能住院接受治疗至恢复出生体质量；未伴有先天性畸形、严重并发症、严重感染及全身出血性疾病者。排除标准：伴有严重并发症、感染者及全身出血性疾病；有唇裂、腭裂、脐膨出、坏死性小肠结肠炎等先天性出生缺陷；接受过外科手术；入院时日龄>3 d；家长不愿接受实验干预者。入选的104例早产儿中，男婴63例，女婴41例，男女比例为1.536 5∶1；出生体质量及胎龄均符合入选要求。根据入院日期单双号将所有入选病例分为两组，单号住院患儿纳入对照组50例，双号住院患儿纳入观察组54例。两组患儿在胎龄、出生体质量、1 min 及5 min Apgar等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 参研人员要求 参研人员必须是本院注册的新生儿科护士，具有仁爱慎独精神。加入研究前，入选者接受再次培训，内容包括：按摩时机的把握，温湿度环境的调节，规范的按摩手势，按摩实施过程的观察内容等。

1.2.2 环境及按摩方法 对照组患儿采用静脉营养联合经肠道早产儿专用液体配方乳喂养，观察组患儿在此基础上从入院24 h内开始每日20∶00由护士给予顺时针按摩腹部1 min。环境符合早产儿病房要求，湿度控制在55%～65%，温度28 ℃。腹部按摩在患儿喂奶后1 h左右进行，以免引起回奶及呕吐。接触患儿前护士必须按“六步法”进行规范的手部消毒，且保持手感光滑无倒刺，不佩戴任何首饰，互搓双手至温暖。按摩时，不强迫患儿保持固定的卧位姿势，取其舒适方便为宜。按顺时针方向进行按摩，与肠蠕动保持一致，时间约为1 min。按摩者双手尽量放松，轻柔的在宝宝脐周“打圈式”按摩，由内向外以脐轮为中心点螺旋式展开，力度轻柔适中，并密切观察患儿情绪表情变化，判断其耐受程度。同时，注意观察患儿生命体征，适当地与患儿说话，声音轻柔婉约，与患儿建立一个良好的沟通环境。以后每日20∶00时重复进行，直至胎粪排尽日。

1.3 监测指标 将患儿胎粪排尽、恢复出生体重及达到全肠道喂养时间作为胃肠功能改善标准[3]。所有入组患儿每日上午7∶30使用同一电子秤进行秤重，体质量数精确到1 g；记录每日大便次数及性状情况，以确定胎粪排尽的最终时间；监测奶量变化及每日热卡摄入情况，以确定患儿最终通过肠道喂养可以获得501.6 kJ/(kg·d)(全肠道喂养)的时间点。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包进行数据处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患儿胎粪排尽时间、恢复至出生体质量时间、全肠道喂养时间比较 见表1。

表1 两组患儿监测指标比较 d

3 讨论

3.1 早产儿喂养不耐受是影响其存活率的重要因素 近年来，随着新生儿急救技术的不断发展，临床上早产儿存活率得到了显著提升。但是，由于早产儿的胃肠道发育相对不成熟和早产儿并发症等多因素的影响，早产儿喂养不耐受仍是影响早产儿存活的重要因素。临床实践中，出生即刻就收治新生儿科的早产儿一般采用静脉营养联合早产儿液体乳(338.58 kJ/100 mL)给予热卡供应。在胃肠道喂养量达到50 mL/kg·d时，逐渐减少静脉营养。以通过胃肠道使患儿获得501.6 kJ/(kg·d)热卡称为全胃肠营养。由于胃肠动力及消化酶发育不成熟，早产儿易发生喂养不耐受，延缓达到全胃肠营养的时间。此外，喂养不耐受还易导致早产儿罹患坏死性小肠结肠炎(Necrotizing enterocolitis, NEC)[1]，NEC是新生儿期的一种严重威胁患儿生命的疾病，也是NICU最常见的胃肠道疾病。临床上以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要特征。研究[4]表明，NEC患儿容易出现严重并发症，其进展快，重症患儿甚至可能导致死亡。有效地喂养方式可以改变早产儿肠道耐受性，有效的减少新生儿NEC的发病率[1]。张志群等[5]试图采用红霉素改善早产儿喂养不耐受，但其有效性和安全性尚需大样本高质量的随机对照试验以及系统评价来予以证实。国外两名学者曾运用西沙必利来解决此问题，但因疗效不明确以及严重的不良反应(致死性心律失常)而告终[6-7]。

3.2 改善胃肠动力可减少早产儿喂养不耐受 胃肠动力的改善是促进早产儿尽早达到全肠道喂养的重要因素。早产儿结肠动力不成熟，易出现胎粪排出延迟。仅37%的早产儿首次排胎粪是在出生后24 h内，对于出生体质量<1 000 g的早产儿，平均首次排便时间是3 d。粪排出时间延迟致胎粪积聚在乙状结肠及直肠内，阻塞肠腔，严重减缓达到全胃肠营养的时间，加重喂养不耐受[6]。因此，寻求安全有效的改善早产儿胃肠动力的方法就显得尤为重要。Shim等[8]通过研究指出：使用甘油灌肠，促进胎粪早期排出，能显著提早极低出生体重儿达到全肠道内营养时间，改善喂养耐受性。有研究[9]显示，给予直肠灌肠通便可促进胃泌素分泌，从而间接提升早产儿的喂养耐受性。

3.3 腹部按摩是安全的改善胃肠动力的方法 虽然我们从大量的文献阅读过程中发现，直肠灌肠能有效改善早产儿胃肠动力，但直肠灌肠毕竟属于侵入性操作，易造成早产儿肠道黏膜损伤。而且也会导致将医源性病原体转移至患儿体内。因此，本研究采用护士手法按摩的方法促进肠道蠕动。通过教科书及文献检索，我们对参研人员进行再次培训，其中包括按摩时环境温度、湿度，按摩的手势、顺序、力度、时间等都进行详细规定；合适的温湿度控制，以保证患儿在安全的物理环境中接受护理干预；护士符合医疗卫生规范的手卫生，大大减少院内感染的发生概率；按摩者以温润光滑的手部皮肤接触患儿，使其产生安全舒适的感觉；以脐为中心由内向外的顺时针按摩和肠道蠕动节律相一致，大大促进胃肠动力；护士手部力量的有效把控，保证患儿接受安全的护理干预，不至产生意外伤害。我们按照如上标准对所有参研护士进行同质化培训，达到了预期效果。此法方便、安全，能加速患儿胎粪排出，改善胃肠动力，显著缩短了达到全肠道喂养所需的时间(F=7.76，P=0.006)，减少了静脉营养的使用。此外，通过手法按摩建立了护士与患儿间和谐的关系，让护士用无私的母爱精神去精心护理患儿，为患儿回归家庭、回归母亲的怀抱打下扎实的基础，有利于患儿后期的健康成长。

3.4 存在的问题 本研究采用护士手法按摩增加早产儿胃肠动力，从而提高喂养耐受性的做法安全有实效。但鉴于时间所限，本研究观察组样本量仅为54例，与大样本临床随机对照实验的要求尚有差距。因此，我们后续将在科主任及医疗组的大力支持下开展大样本量研究。但是，手法按摩需要耗费护士一定的时间，在目前我科人力配置情况下预计很难做到保质、保量完成。研究组正积极和护理部及有关部门协商，争取在新生儿科增加助理护士人数，通过严格的培训考核后，由助理护士承担此项工作，将手法按摩做法在全科铺开，以获得更大的社会效益，让更多早产儿早日康复，回归家庭。

综上所述，给予早产儿腹部按摩，促进早产儿尽快排出胎粪，尽早恢复出生体质量，达到全肠道内营养，使用方法简便、安全，可操作性强，值得临床推广。后期将通过管理部门协助，增加手法按摩涉及面，以有效促进早产儿早日康复。

[1]江载芳,申昆玲,沈颖.诸福棠实用儿科学(下册)[M].8版.北京:人民卫生出版社,2015:446-449.

[2] 魏林,阎妍.早产儿喂养不耐受的相关因素分析与护理进展[J].护士进修杂志,2010,25(2):160-162.

[3] 何秋颖,闻德亮. 危重新生儿胃肠功能障碍研究进展[J].中国实用儿科杂志,2009,24(5):399-401.

[4] 余敏,肖志辉.新生儿坏死性小肠结肠炎的临床高危因素分析[J].中华临床医师杂志：电子版,2013,7(19):8653-8657.

[5] 张志群,李惠萍,朱建幸.静脉小剂量红霉素防治早产儿喂养不耐受的Meta分析[J].中国循证儿科杂志,2009,4(3):280-288.

[6] Shulman RJ，Boyle JJ，Colletti RB,et al. An updated medical position statement of the north american society for pediatric gastroenterology and nutrition[J]. Pediatr Gastroenterol Nutr，2000，31(3)：1232-1233.

[7] Mihatsch WA, Franz AR, Lindner W, et al. Meconium passage in extremely low birthweight infants and its relation to very early enteral nutrition[J]. Acta Paediatr,2001, 90(4):409-411.

[8] Shim SY, Kim HS, Kim DH,et al. Induction of early meconium evacuation promotes feeding tolerance in very low birth weight infants[J] Neonatology, 2007,92(1):67-72.

[9] 孙鸿燕，董文斌.人工通便对早产儿喂养不耐受及血清胃泌素水平的影响[J].中华妇幼临床医学杂志:电子版,2010(3):194.

Clinical study on the improvement of feeding tolerance for preterm infants with abdominal massage

Gu Jianwei, Gong Qiaohui, Fan Xiaoling, Qiu Jiayu, Shi Jingyi, Lu Qunfeng

(NeonatalDepartment,AffiliatedShanghaiChildren'sHospitalofShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200062 )

Objective To evaluate the effect of improvement of premature infant feeding tolerance by promote intestinal peristalsis.Methods 104 patients admitted in neonatal department of premature infant ward in Shanghai children's hospital from May 2014 to January 2015. Patients were divided into control group(50 cases) and experimental group(54 cases) based on date of admission. The baseline of two groups is consistent. Control group is made of parenteral nutrition combined with intestinal premature liquid formula milk feeding, the experimental group increase of abdominal massage once a day. By comparing the two groups of meconium discharge time, return to birth weight and the intestinal feeding daily calorie intake to 120 kcal/kg (full enteral feeding), to assess preterm infant feeding tolerance.Results Experimental group with meconium discharge time (F=11.542，P<0.001), return to birth weight time (F=7.76，P=0.006), in the time when enteral feeding reached 120Kcal/kg day (F=6.547，P<0.01) significantly shorter than that of control group.Conclusion The intervention method for premature infants undergoing abdominal massage can significantly reduce preterm infant feeding intolerance, and promotes the growth and development of premature infants.

Abdominal massage; Premature infants; Gastrointestinal dynamics; Feeding tolerance

顾建伟(1989-)女，上海，本科，护士，从事临床护理工作

陆群峰，E-mail：gujw@shchildren.com.cn

R473.72，R722

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.003

2016-01-20)