匀速下蹲式训练在关节镜下前交叉韧带重建后康复中的应用研究

2016-02-08王恂史兴晔孙海微于志梅

护士进修杂志 2016年7期

关键词：关节镜交叉韧带

王恂史兴晔孙海微于志梅

(哈尔滨医科大学附属第一医院综合病房,黑龙江哈尔滨 150001)

·专科护理·

匀速下蹲式训练在关节镜下前交叉韧带重建后康复中的应用研究

王恂史兴晔孙海微于志梅

(哈尔滨医科大学附属第一医院综合病房,黑龙江哈尔滨 150001)

目的探讨匀速下蹲式训练在关节镜下前交叉韧带重建后患肢功能康复中的效果。方法将80例行前交叉韧带重建手术患者分为观察组和对照组，各40例。对照组给予常规术后功能锻炼指导，观察组在此基础上增加匀速下蹲式训练。比较两组患者康复效果、肌力及活动舒适度。结果观察组康复效果、膝关节功能、肌力恢复达标率及总体舒适度均明显优于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论采用匀速下蹲康复训练并制订不同阶段的活动方案，可促进患者韧带重建术后的功能恢复及适应，使训练过程达到最佳效应。

关节镜；前交叉韧带重建；康复训练；匀速下蹲式；护理

Arthroscopy; Anterior cruciate ligamentreconstruction; Rehabilitation; Constant speed squa; Nursing

膝关节前交叉韧带损伤是常见的运动性损伤，容易引发膝关节功能障碍，目前主要采取关节镜下前交叉韧带重建术修复[1]。由于膝关节不仅是人体主要承重部位，还要承担下肢弯曲、伸直、内翻、外翻和内旋、外旋生理活动。而前交叉韧带对膝关节具有稳固作用，可防止作用在膝关节上过分的平移力及旋转力，对维持膝关节的功能极为重要[2]。若未能合理治疗康复将会导致一系列后遗病变，严重影响膝关节生理功能[3]。因此，韧带重建膝关节功能恢复需要科学的康复方案，以尽可能加快组织愈合，促进关节能恢复正常的活动功能。鉴此，笔者设计了一套前交叉韧带重建手术后匀速下蹲式训练方法，经临床应用效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料便利选样选取2014年7月-2015年6月我院膝关节前交叉韧带断裂者80例作为研究对象。纳入标准：均择期行关节镜下交叉韧带重建术；心、肝、肾功能均正常；年龄18～60岁；知情同意，自愿参加本研究者。排除标准：无肢体残疾、功能障碍；无意识不清、精神类疾病及其它慢性疾病；有髋、膝、踝外伤或手术史。将符合纳入标准患者按住院日期分为观察组(2015年1-6月)与对照组(2014年7-12月)，各40例。观察组男26例，女14例，年龄20～57岁，平均(45.38±7.21)岁，病程7 d～4年，损伤原因：交通伤13例，运动伤20例，坠落伤7例；损伤部位：左膝韧带断裂15例，右膝韧带断裂17例，双膝韧带断裂8例。对照组男29例，女11例，年龄18～59岁，平均(46.26±8.44)岁，病程12 d～3.5年，损伤原因：交通伤8例，运动伤23例，坠落伤9例；损伤部位：左膝韧带断裂19例，右膝韧带断裂14例，双膝韧带断裂7例。两组患者性别、年龄、病程、损伤部位及治疗等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法采用交叉韧带重建术行手术治疗，关节镜分别从前内、前外入路，确诊前交叉韧带损伤情况，清理纤维粘连组织，修整髁间窝，在不影响骨隧道内口准确定位的前提下，尽量保留韧带残端，以利于重建韧带的再血管化。

1.3 康复护理

1.3.1 对照组给予术后常规康复护理，约束术肢制动、指导活动，即术后1～3 d进行股四头肌、髋内收肌等长伸缩锻炼，15 min/次，2 次/d；3～7 d实施主动直腿抬高练习, 15 min/次，3次/d；2周内指导膝关节伸展、曲屈、环转推动练习，15 min/次，3次/d；术后2周后开始下床平地行走，15 min/次，2次/d；3周后进行上下楼梯训练，15 min/次，2次/d。

1.3.2 观察组术后2周内实施常规康复护理，2周后在行走基础上进行匀速下蹲加强训练，具体内容如下。

1.3.2.1 训练时间本研究将训练开始时间确定为术后14 d；每次锻炼时间要求在10～15 min。

1.3.2.2 训练进度建立训练进度记录本，统一登记患者基本情况，包括：(1)一般资料：姓名、年龄、手术方式、损伤韧带。(2)训练情况：训练时间、活动量、动作完成、耐受程度、练习舒适度。(3)训练结果：肌张力、功能恢复、关节僵硬。

1.3.2.3 训练方案实施本研究遵照临床实验管理相关规定制订访视流程。观察组由护士依照匀速下蹲康复计划对患者实施干预。匀速下蹲康复训练的目的是促进患者术后的适应，提高术后肢体功能恢复，促进患者健康。所有观察组患者都接受3个部分的干预，均以患者可耐受为度。

(1)第1步：为微动下蹲训练(术后15～20 d)。由研究人员借助助步器引导患者下蹲,要求其直立将重心放于上肢，握住助步器作支撑点，深吸气的同时缓慢屈膝控制下蹲，上身尽量保持平直，膝盖弯曲20°～30°，停留10 s，即保持姿势5个呼吸间隔后慢慢直起，起立后放松肌群，反复10次，早中晚各做1遍。

(2)第2步：术后半蹲训练(术后21～30 d)。患者可借助墙壁或过道扶手练习下蹲，膝盖弯曲30°～45°，停留10 s，并保持姿势5个呼吸间隔后慢慢直起，起立后放松肌群，反复15次，早中晚各做1遍。

(3)第3步：术后深蹲训练(术后31～60 d)。患者双臂前伸，膝盖弯曲45°～60°，停留10 s，并保持姿势5个呼吸间隔后慢慢直起，两手收回，借助手臂力量缓慢起身，反复15次，早中晚各做一遍。

1.4 效果评价

1.4.1 疗效评价参照《中华人民共和国中医药行业标准》设定关节功能康复效果相关指标，于出院8周对患者进行评价。痊愈：康复理想，患肢无疼痛，无肌萎缩，关节活动不受限；显效：康复良好，患肢局部无明显疼痛，轻微关节活动受限；有效：康复一般，患肢局部轻度疼痛，患肢有萎缩，关节活动轻度受限；无效：康复差，局部明显疼痛，患肢肌肉明显萎缩，关节活动障碍。

1.4.2 膝关节评分采用Lysholm评定[4]，评分为0～100分，根据评分划为优(90～100分)、良(80～89分)、中(70～79分)及差(<70分)4个等级，见表1。

表1 Lysholm评定

项目分值项目分值膝关节软弱无力下蹲无困难下蹲轻微困难下蹲<90°不能下蹲5420膝关节不稳不会打软腿少见,仅在运动或重体力活时有经常在重体力活时出现偶尔在日常生活中出现经常在日常生活中出现每一步都出现3025201050辅助器支托不需手杖或拐不能负重520疼痛没有不经常或重体力活动时轻微在重体力活动时明显在行走超过2km或之后明显在行走不到2km或之后明显持续3025201050扶楼梯上下无困难轻微困难一次中能上一个台阶1060在步行、跑步、跳跃期间发生关节肿胀没有重体力活动时有一般体力活动时有持续10620跛行无跛行稍有跛行中等跛行严重跛行5420肌肉萎缩无萎缩固定的屈曲挛缩肢体短缩520

1.4.3 肌力评价采用徒手肌力评定[5](MMT)评估肌力：优：完全能对抗阻力；良：能部分对抗阻力；中：能带动关节活动；差：不能带动关节活动。达标率=优秀率+良好率。1.4.4 活动舒适度采用视觉模拟评分标尺[6]，自行编制“康复训练活动舒适度测评表”，取标尺左端原点计为0分，右端终点计为10分，评分越高表示舒适度越差，0分表示无不适，1～4分表示略有不适，不影响；5～7分表示明显不适，能够忍受；8～10分表示非常不适，不能忍受。上述指标均于术后8周进行评定。1.5 统计学方法所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计数资料采用秩和检验，P<0.05 为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 两组患者康复疗效比较见表2。

表2 两组患者康复疗效比较例(%)

2.2 两组患者膝关节功能Lysholm评分见表3。

表3 两组患者膝关节功能Lysholm评分例(%)

2.3 两组患者肌力评价见表4。

表4 两组患者肌力评价例(%)

2.4 两组活动舒适度比较见表5。

表5 两组患者活动舒适度比较例(%)

3 讨论

3.1 前交叉韧带重建术后常规限制膝关节生理活动的不利影响前交叉韧带是控制膝关节旋转及防止胫骨过度前移或股骨后移主要组织，其最大作用在于维持和协调膝关节的稳定性[7]。而前交叉韧带受损后愈合能力差，为了稳定膝关节，患者术后需被迫长时间限制膝关节伸展、屈曲功能。而关节和肌肉活动受限时间越长，导致肌肉废用性萎缩越严重，关节活动减少进一步加重关节僵硬。相关研究[8]证实：患者膝关节生理功能变弱，对周边神经、肌肉的调控能力也降低，随之继发重建韧带的松弛，严重时患者肌肉力量也难以恢复至正常，最终导致膝关节功能障碍。

3.2 匀速下蹲康复训练的效果分析对比术后6周匀速下蹲康复训练效果可见：观察组康复疗效、膝关节功能、肌力评分均明显高于对照组，表明匀速下蹲康复训练对患者关节功能恢复作用明显优于在常规康复指导下的恢复效果。本研究在充分考虑关节重建术后组织粘连、肌肉挛缩、关节僵硬病理进程基础上，遵照关节及软组织愈合规律，采用匀速下蹲康复训练对患者术后膝关节功能锻炼进行指导，并以“度”为限，将功能锻炼活动严格控制在安全范围内。对前交叉韧带重建术患者，以巩固关节稳定性为出发点，早期辅助为起点，于术后2周开始进行关节屈伸锻炼，但此阶段重心放在上半身，下肢仅做小幅度弯曲，不但可以在安全范围内拉伸韧带加强固定，而且可以有效锻炼膝周屈伸肌群。研究证实，韧带里存在运动感受器，通过拉伸载荷作用于韧带，可激活或禁止相应肌肉活动，达到协调、稳定的目的[9]。术后3周后采用45°半蹲起训练膝关节静力稳定力，一方面，45°半蹲式适度拉伸前交叉韧带可增强其柔韧性，同时保持下蹲式静力动作，可增加静力性负荷，使肌肉、关节发挥最佳张力，从而对稳定结构产生积极影响；研究[10]发现，由于生理活动受限，韧带会随着时间的增加而出现僵化或松弛的上升趋势。本研究手术1月后，在45°半蹲式锻炼基础上再加大下蹲幅度，韧带本身粘弹性力学性质得以充分恢得，而且对膝关节活动缓冲保护作用进一步提升，最大限度地恢复膝关节正常生理功能，从而保证康复活动安全性，取得最佳的疗效。

3.3 匀速下蹲康复训练利于减少活动不适体验研究结果显示，观察组患者总体舒适性明显高于对照组，且表示非常不舒适比例仅为12.5%。分析原因在于：匀速下蹲康复训练活动强度、动作幅度均以患者个人耐受程度为限，使患者不因担心疼痛而抗拒训练，愿意积极参与到康复练习中来，不仅不会对患者肢体造成负担，还可以减少限制关节活动时间，减轻了关节僵硬、肌肉疼痛带来的不适感。同时，患者主动参与到锻炼中，提高了全身肌肉的活性，促进了肢体的适应性。匀速下蹲康复训练在减轻韧带僵化及松弛上具有良好的预防作用，也在某程度上提升了患者自我康复的信心，改善患者锻炼中的舒适度。

综上所述，采用匀速下蹲康复训练并订制不同阶段的活动方案，可促进患者韧带重建术后的功能恢复及适应，使训练过程均达到最佳效应，是适合前交叉韧带损伤患者患肢功能锻练的康复技术，值得推广。

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王恂(1984-),女,黑龙江,本科,主管护师,从事临床护理工作