I期中央型肺癌与支气管播散性肺结核CT树芽征的比较分析
2016-02-08琦黄兴涛罗天友吕发金李咏梅吴景全
李 琦黄兴涛罗天友吕发金李咏梅吴景全
I期中央型肺癌与支气管播散性肺结核CT树芽征的比较分析
李 琦1黄兴涛2罗天友1吕发金1李咏梅1吴景全1
目的 探讨I期中央型肺癌与支气管播散性肺结核CT树芽征的影像学差异,以降低中央型肺癌的误诊率。资料与方法 收集经病理或临床证实并行胸部CT扫描出现树芽征的32例I期中央型肺癌(肺癌组)和47例支气管播散性肺结核(结核组)的影像学资料,比较两组树芽征的分布范围、伴随征象、所在肺叶段及(或)段以上支气管改变,并作统计学分析。结果 肺癌组树芽征以单叶分布为主(96.88%),而结核组以多叶分布为主(80.85%),差异有统计学意义(P<0.01)。伴随征象:①树芽征近端支气管黏液栓塞肺癌组发生率高于结核组(100%比6.38%),差异有统计学意义(P<0.01);②实变及(或)磨玻璃密度影肺癌组与结核组发生率(34.38%比48.94%)差异无统计学意义(P>0.05);③空洞征肺癌组发生率低于结核组(0比38.30%),差异有统计学意义(P<0.01);④直径>5 mm结节影肺癌组发生率低于结核组(0比76.60%),差异有统计学意义(P<0.01)。肺癌组中树芽征共累及33个肺叶,均伴有所在肺叶段及(或)段以上支气管异常(100%);结核组中树芽征共累及144个肺叶,其中56个肺叶伴有段及(或)段以上支气管异常(38.89%)。结论I期中央型肺癌与支气管播散性肺结核CT树芽征的影像学表现存在差异,当树芽征呈单叶分布,伴近端支气管黏液栓塞、所在肺叶段及(或)段以上支气管异常时应考虑肺癌的可能。
肺肿瘤;结核,肺;体层摄影术,X线计算机;诊断,鉴别
树芽征的CT表现为肺小叶中央直径2~4 mm的结节及短线状影,并与支气管血管束相连,形状如挂满枝头的“芽”。既往研究报道该征象最常见于沿支气管播散性肺结核[1-10]。Li等[9]报道中央型肺癌远端肺组织内亦可出现树芽征,652例经病理证实的中央型肺癌中,该征象的发生率为22.5%。当中央型肺癌瘤体较小、局限于支气管腔内或仅表现为支气管壁不规则增厚时,易误诊为肺结核。本研究回顾性分析I期中央型肺癌与支气管播散性肺结核CT树芽征的影像学差异,以降低中央型肺癌的误诊率,改善患者预后。
1 资料与方法
1.1 研究对象 收集2012年1月-2015年1月重庆医科大学附属第一医院行CT胸部扫描出现树芽征,并经手术病理或纤维支气管镜证实的I期中央型肺癌患者32例(肺癌组),其中男30例,女2例;年龄39~82岁,平均(62.0±5.8)岁;鳞癌28例,腺癌2例,小细胞肺癌2例。纳入标准:①肿瘤发生于段或段以上支气管;②最大径≤5 cm;③支气管镜检查未累及主支气管;④支气管镜检查累及主支气管,但距隆突≥2 cm;⑤局限于气管壁的肿瘤,不考虑大小及累及主支气管情况;⑥无局部淋巴结及远处转移;⑦患者既往无支气管扩张、肺结核及感染性细支气管炎等易出现树芽征的疾病史。同时收集本院经临床证实具有树芽征的沿气道播散性肺结核患者47例(结核组),其中男31 例,女16 例;年龄19~62 岁,平均(38.3±7.2)岁。诊断标准:有典型的临床症状,痰检发现结核杆菌,抗痨治疗后明显好转。
1.2 仪器与方法 采用GE LightSpeed 64层螺旋CT机,扫描范围从肺尖至肋膈角水平,层厚5 mm,层间距5 mm,管电压130 kV,管电流100 mA,18例中央型肺癌和47例肺结核患者行CT平扫,14例中央型肺癌行CT平扫加双期增强扫描,通过肘正中静脉注入非离子型对比剂碘普罗胺(300 mgI/ml),剂量为80 ml,速度3.0 ml/s,延迟时间分别为35 s(动脉期)和120 s(平衡期),扫描完成后行薄层重建(层厚1 mm,层间距1 mm)传至PACS系统。
1.3 图像分析 由2名放射科主治医师采用双盲法在PACS系统上单独阅读CT图像,结合横断面、多平面重组及最小密度投影观察树芽征的分布范围、伴随征象、所在肺叶段及(或)段以上支气管异常,其中管腔内或(和)支气管周围结节影指病灶最大径≤3 cm,支气管周围肿块影指病灶最大径>3 cm且≤5 cm。意见不同时讨论达成一致。树芽征判定标准:树芽征在CT图像上表现为直径2~4 mm的结节及短线状影,并与支气管血管束相连,状如树芽。
1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件,计数资料采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 分布范围 肺癌组和结核组树芽征的分布范围见表1、图1~5。肺癌组32例,树芽征以单叶分布31例(96.88%),多叶分布1例(3.12%)。结核组47例,树芽征以单叶分布9例(19.15%),多叶分布38例(80.85%)。两组在分布范围上差异有统计学意义(χ2=46.013,P<0.01)。
表1 肺癌组和结核组树芽征的分布范围(例)
2.2 伴随征象 肺癌组和结核组伴随征象的比较见表2、图1~5。肺癌组树芽征近端支气管黏液栓塞的发生率明显高于结核组,结核组空洞征及直径>5 mm结节影的发生率明显高于肺癌组,差异均有统计学意义(P<0.01);而实变及(或)磨玻璃密度影在两组中的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 树芽征所在肺叶段及(或)段以上支气管异常肺癌组患者全部伴有树芽征所在肺叶段及(或)段以上支气管的异常(100%),其中管壁不规则增厚见于7个肺叶,管腔内或(和)支气管周围结节影伴管腔狭窄见于20个肺叶,支气管周围肿块影见于6个肺叶(图1、2);结核组中段及(或)段以上支气管的异常见于56个肺叶(38.89%),均表现为管壁环形增厚(图4、5)。
3 讨论
3.1 中央型肺癌与支气管播散性肺结核树芽征的病理基础及形成机制 树芽征是一种常见的CT征象,系病变累及到细支气管及其远端小气道时,小气道腔被炎性分泌物充填所致,多见于支气管播散性肺结核、感染性细支气管炎、弥漫性乏细支气管炎及肺囊性纤维化等,尤其是支气管播散性肺结核[1-10]。支气管播散性肺结核时树芽征的病理基础系结核杆菌累及细支气管,细支气管腔被干酪性坏死物质充填,高度提示病灶处于活动期[1-5]。中央型肺癌也可出现树芽征,其病理基础为细支气管扩张伴黏液充填、细支气管壁增厚伴炎性细胞浸润,其形成机制可能为阻塞性细支气管扩张伴黏液栓塞[9]。支气管肺癌时,如果受累支气管壁上的黏液腺尚未受到肿瘤的侵蚀、破坏,则可继续分泌黏液充盈管腔,直到阻塞支气管腔内压力增高超过其分泌压[11];同时,由于纤毛运动使黏液集聚在肺门病灶周围,导致近端支气管逐渐扩张。随着肿瘤的增大,近端支气管的扩张及黏液栓塞愈加明显,随着其管腔压力的不断增高,纤毛运动则停滞甚至反向,此阻塞征象逐渐累及远端中小气道。细支气管受累时则会在CT上显示树芽征。
表2 肺癌组和结核组伴随征象的比较[n(%)]
图1 男,63岁,右肺下叶I期中央型肺癌。CT横断面肺窗图像,右肺下叶背段支气管周围见一软组织结节影(箭头),相应管腔狭窄(A);伴远端支气管阻塞性扩张及黏液栓塞(箭),阻塞支气管所属肺段内出现树芽征(箭头,B);CT误诊为肺结核,纤维支气管镜示鳞状细胞癌
图2 男,68岁,左肺上叶I期中央型肺癌。CT横断面肺窗图像,左肺上叶多发小叶中央结节及树芽征(箭头),伴近端支气管黏液栓塞及少许阻塞性炎症(箭,A);CT横断面纵隔窗增强图像,左肺上叶固有段支气管起始处管腔内见一软组织结节影(箭头),相应管腔狭窄(B);CT误诊为肺结核,纤维支气管镜示鳞状细胞癌
图3 男,50岁,右肺下叶支气管播散性肺结核。CT横断面肺窗图像,右肺下叶多发小叶中央结节及树芽征(箭),周围散在小结节、斑条及磨玻璃密度影(A);近端支气管通畅(箭,B)
图4 男,49岁,左肺上叶支气管播散性肺结核。CT横断面肺窗图像,左肺上叶多发小叶中央结节及树芽征(箭,A);近端支气管通畅伴管壁环形增厚(箭头),周围见多发斑片、空洞及磨玻璃密度影(B)
图5 男,49岁,双肺支气管播散性肺结核。CT横断面肺窗图像,双肺多发小叶中央结节及树芽征(箭),树芽征所在肺叶段及段以上支气管显示正常或管壁环形增厚(箭头),周围散在斑片、结节及小空洞影(星号,A);多平面重建图像(B)
3.2 CT树芽征的分布、伴随征象及近端支气管改变在I期中央型肺癌与支气管播散性肺结核中的鉴别诊断价值 中央型肺癌是指发生在段及段以上支气管的肺癌,CT可清晰显示中央型肺癌的改变,包括直接征象和继发征象[12]。I期中央型肺癌主要包括TNM分期中的T1N0M0和T2aN0M0期肺癌,I期切除的肺癌患者5年生存率较高[13]。早期肺癌由于病灶较小或仅局限于支气管腔内,当其远端肺组织内出现树芽征时,误诊为肺结核的概率较高。本研究中17例肺癌患者被误诊或漏诊。部分病例因未得到正确诊断和及时治疗,导致癌灶在随访过程中明显增大或出现局部淋巴结甚至远处转移,使患者错过了最佳治疗时期。本研究结果显示肺癌组树芽征在分布范围上较为局限,主要累及单个肺叶,均伴有近端支气管黏液栓塞;结核组树芽征分布较广泛,常累及多个肺叶,近端支气管黏液栓塞少见。原因在于肺癌时树芽征代表阻塞性细支气管扩张及黏液栓塞,因此仅局限于阻塞支气管远端所属肺组织内,均伴有近端支气管黏液栓塞;结核时树芽征代表结核性细支气管炎,树芽征的分布取决于结核杆菌的播散部位,具有较大的随机性[1-9]。本研究发现肺癌组均可见原发肿瘤的直接征象,主要表现为管壁不规则增厚、管腔内结节影、支气管周围结节或肿块影;结核组中段及(或)段以上支气管多正常。当结核杆菌沿气道播散累及近端支气管时可出现管壁环形增厚。因此,在诊断过程中对树芽征所在肺叶支气管的观察尤为重要。本研究还发现一些早期肺癌直接征象不明显,仅表现为局限性支气管黏液栓塞,伴或不伴管腔扩张及树芽征,临床上肺癌呈局灶性分布的支气管黏液栓塞时,需仔细观察近端支气管,必要时行纤维支气管镜检查以排除早期肺癌。两组中均可见在实变及(或)磨玻璃密度影,其发生率差异无统计学意义(P>0.05),肺癌时代表阻塞性肺炎,结核时则为结核性炎性渗出。此外,空洞征、直径>5 mm结节影主要见于肺结核,这与肺结核基本病变的多样性及影像学表现的多态性有关。
总之,I期中央型肺癌与支气管播散性肺结核CT树芽征的分布、伴随征象及所在肺叶段及(或)段以上支气管改变均存在差异,当树芽征呈单叶分布,伴近端支气管黏液栓塞、所在肺叶段及(或)段以上支气管异常时应考虑肺癌的可能。本研究样本量较少,有待今后扩大样本量进一步研究,以获取更可靠的理论依据。
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(本文编辑 周立波)
Stage I Central Lung Cancer and Bronchial Disseminated Pulmonary Tuberculosis: A Comparative Analysis of Tree-in-bud Sign at CT
LI Qi HUANG Xingtao LUO Tianyou LV Fajin LI Yongmei WU Jingquan
Purpose To investigate the difference of imaging features of tree-in-bud (TIB) sign at CT between stage I central lung cancer and bronchial disseminated pulmonary tuberculosis in order to reduce the misdiagnosis rate of central lung cancer.Materials and Methods 32 patients of stage I central type lung cancer confirmed pathologically or clinically (lung cancer group) and 47 patients of bronchial disseminated pulmonary tuberculosis confrmed pathologically or clinically (tuberculosis group) underwent chest CT scanning and were found with TIB sign.The imaging data of all the cases were analyzed retrospectively in terms of distribution range, accompanying CT fndings of TIB sign, and abnormalities of segmental and (or) larger bronchus proximal to it.Results TIB sign was mainly focal (unilobar) in lung cancer group (96.88%), while it was mainly diffuse (more than one pulmonary lobe) in tuberculosis group (80.85%).The difference was significant (P<0.01).Accompanying CT fndings: ①Obstructive bronchial mucoid impaction distal to the TIB was more common in lung cancer group than in tuberculosis group (100% vs 6.38%, P<0.01).②Consolidation and/or ground-glass opacities were found both in lung cancer group (34.38%) and in tuberculosis group (48.94%).The difference was not signifcant (P>0.05).③Cavity was less common in lung cancer group than in tuberculosis group (0 vs 38.30%, P<0.01).④Nodules with diameter larger than 5 mm were much fewer in lung cancer group than in tuberculosis group (0 vs 76.60%, P<0.01).TIB sign was found in 33 lobes in lung cancer group, and the abnormity was found in all these lobes (100%); while in tuberculosis group, TIB sign was found in 144 lobes and the abnormity was found in 56 lobes (38.89%).Conclusion TIB sign shows differences between stage I central lung cancer and bronchial disseminated pulmonary tuberculosis.The TIB signs such as focal distribution, accompanied by bronchial mucoid impaction and abnormality of segmental or (and) larger bronchus may predict the high possibility of central lung cancer.
Lung neoplasms; Tuberculosis, pulmonary; Tomography, X-ray computed; Diagnosis, differential
10.3969/j.issn.1005-5185.2016.12.014
1.重庆医科大学附属第一医院放射科 重庆400016
2.重庆市第五人民医院放射科 重庆 400062
黄兴涛
Department of Radiology, the Fifth People's Hospital of Chongqing, Chongqing 400062, China
Address Correspondence to: HUANG Xingtao
E-mail: 80209749@qq.com
国家临床重点专科建设项目([2013]544)。
R814.42;R734.2
2016-07-07
修回日期: 2016-10-09
中国医学影像学杂志
2016年 第24卷 第12期:930-933
Chinese Journal of Medical Imaging
2016 Volume 24 (12): 930-933