输血病历记录缺陷调查分析及对策

堵敏霞 韦俐 上官志敏 董文

输血病历记录缺陷调查分析及对策

堵敏霞 韦俐 上官志敏 董文

目的对临床输血病历进行调查分析，不断改进和提高输血病历书写质量。方法随机抽查我院2013～2015年临床输血病历903例，每份输血病历按《临床输血技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法》要求进行考核。结果2013年输血病历缺陷率为39.32%，2014年缺陷率为11.26%，2015年缺陷率为24.68%，2014年较2013年下降（P＜0.05），2015年较2014年上升（P＜0.05）。护理记录、输血前检测、临床用血管理制度及输血会诊单这三个项目缺陷率逐年下降，输血指征控制情况缺陷率逐年上升。结论加强输血各环节管理，对输血病历存在问题进行持续性改进能有效降低输血病历的缺陷率，以避免输血纠纷发生。

输血病历；调查分析；质量管理

输血治疗是临床一项重要手段，但也存在输血不良反应﹑传染病传播等风险，告知患者输血风险并规范书写输血病历十分重要。输血病历可为医疗技术或司法鉴定提供依据[1]。医生执行输血行为时，不仅要做到安全﹑有效输血，还要规范书写输血病历，以避免输血纠纷发生。《医疗事故处理条例》规定“举证倒置”[2]，在发生输血纠纷时，需要医生和医院进行无过错行为举证。因此，有必要对缺陷病历原因进行分析并改进。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽查笔者所在医院2013年1月～2015年12月共903份输血病历。2013年328例，2014年293例，2015年282例。

1.2 方法

输血病历按《医疗机构临床用血管理办法》﹑《临床输血技术规范》等要求进行检查，内容有规范填写《临床输血治疗知情同意书》，输血适应证符合标准， 输血前有检验结果记录，输血记录要完整，输血前后进行评估。

1.3 判定标准

检查项目中未达到《临床输血技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法》规定标准的记为存在缺陷。

1.4 统计学方法

应用SPSS19.0软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三年输血病历缺陷率比较

2014年较2013年输血病历缺陷率下降（P＜0.05），2015年较2014年缺陷率上升（P＜0.05），见表1。

2.2 三年输血病历缺陷项目变化情况

表1 输血病历缺陷率比较

护理记录﹑输血前检测﹑临床用血管理制度及输血会诊单这三个项目缺陷率逐年下降，输血指征控制情况缺陷率逐年上升，其他五个项目缺陷率比较，2014年较2013年下降，2015年较2014年略微上升，见表2。

表2 2013～2015年输血病历缺陷项目变化情况

3 讨论

近年来医疗机构越来越重视输血工作，临床输血专业已发展成为一门独立学科[3]。医院输血科除负责储血﹑发血工作外，还需负责血液管理工作，并指导临床用血。本次调查显示：（1）护理记录缺陷率逐年下降，这与我院护理部重视输血安全，狠抓护理输血质量有关；（2）输血前传染病标志物检测的缺陷率逐年下降，如果输血后检测出有传染病标志物呈阳性，就无法判断是否由输血引起还是患者原发疾病。输血前检测传染病标志物，我院临床医生已基本能做到；（3）临床用血管理制度及输血会诊单的缺陷率逐年下降，这与我院有效设置医生申请用血的权限，加强了上级医生对下级医生的用血审核有关。

目前输血病历仍存在很多问题：（1）部分输血病历缺少《临床输血治疗同意书》。在输血治疗前医师有义务告知患者本人或其家属输血治疗过程中可能存在的风险，这是患者的知情同意权利，也是医务人员的自我保护措施[4]。《临床输血治疗同意书》的缺陷原因可能是部分医生法律意识淡薄，对输血原始文书在法律纠纷中的重要性认识不够[5]；（2）部分病例输血记录缺失或不完整。原因可能是临床医师轻视病历书写，存在简单拷贝行为或病例审核不严；（3）输血指征不明确。为提高临床输血技术水准，世界各国制定了临床输血指南 ，输血适应证的标准逐渐统一，部分临床医师对输血规范理解不够，不合理使用血制品情况仍很普遍；（4）无输血后疗效评价。部分医生忽视输血后的疗效评价，对输注无效的患者不分析原因，一味盲目地继续输血，既增加了患者的治疗费用，还增加了不良反应的发生率[6]。

因此，我院采取积极对策：加强相关法律法规学习，不断增强法律意识﹑自我保护意识，避免输血医疗纠纷。对临床医师进行《临床输血技术规范》及《病历书写基本规范》等输血知识培训，加强临床医生对输血病历的重视，保证输血病历的质量[7-8]。加强医院管理，输血病历实行医院﹑科室﹑个人三级管理体系，输血科随机抽检不合格病历，分析不合格原因并向临床科室反馈。

经过我院对输血病历的加强管理，2014年输血病历总缺陷率较2013年下降（P＜0.05），表明加强输血各环节管理能有效降低输血病历缺陷率。但2015年较2014年输血病历缺陷率上升（P ＜0.05），可能与部分临床医师特别是新入院的医师﹑实习生缺少输血安全方面的相关知识有关。降低输血病历的缺陷率是一项艰巨而复杂的工作，需要持续不断的改进。

综上所述，输血病历的质量是体现一个医疗机构临床输血管理水平的重要标志，只有通过加强输血病历的管理，提高医务工作人员的业务能力，才能确保临床输血安全。

[1]韩福旺. 医院输血病案质量缺陷及分析[J]. 中国病案，2012，13 （5）：18-19.

[2]弓自玉. 临床输血病历质量调查分析[J]. 中国输血杂志，2012，25（11）：1184-1185.

[3]张楠. 加强基层医院输血科质量管理建设确保临床输血安全[J].中国现代药物应用，2014，8（22）：209-211.

[4]葛平玲，曹晓明. 临床输血病历分析[J]. 临床输血与检验，2011，13（4）：357-359.

[5]阮鹤瑞，刘晓明，张晓英，等. 知情同意书质量分析与改进对策[J]. 中国病案，2014，15（9）：21-23.

[6]贠中桥，丁琪，马红丽，等. 红细胞输注无效调查分析[J]. 中国输血杂志，2009，22（6）：478-479.

[7]蒲维薇，李建伟. 临床输血病历管理规范化与合理用血情况调查分析[J]. 中外医疗，2014，33（3）：29.

[8]柳巧男，张春莲，张志伟，等. 持续质量改进在基层医院输血病历质量管理中的应用[J]. 中国病案，2013，14（7）：17-18.

Investigation and Countermeasures of Blood Transfusion Record Defects

DU Minxia WEI Li SHANGGUAN Zhimin DONG Wen Department of Blood Transfusion, Changzhou First People's Hospital, Changzhou Jiangsu 213001, China

ObjectiveTo investigate and analyze the clinical blood transfusion records, improve and improve the quality of transfusion records.MethodsRandom sampling in our hospital from 2013 to 2015, 903 cases of clinical blood transfusion, each transfusion record according to the "clinical transfusion technical norms" and "clinical measures for the management of clinical use of blood" requirements for assessment.Results2013 transfusion medical record defect rate was 39.32%, the defect rate was 11.26% in 2014, the defect rate was 24.68% in 2015, 2014 decline compared to 2013 (P＜0.05), 2015 rise compared to 2014 (P＜0.05). Nursing records, pre transfusion detection, clinical blood management system and blood transfusion consultation three defects rate decreased year by year, the rate of blood transfusion control defects increased year by year.ConclusionStrengthen the management of blood transfusion links, continuous improvement of the blood transfusion record problems can effectively reduce the rate of blood transfusion medical records, in order to avoid the occurrence of blood transfusion disputes.

Blood transfusion, Investigation and analysis, Quality Assurance

R197.323

A

1674-9308（2016）34-0052-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.34.025

江苏省常州市第一人民医院输血科，江苏 常州 213001