医院统计与病历首页书写质量浅析

武汉市黄陂区人民医院信息科（430300） 刘俊纯

·短篇报道·

医院统计与病历首页书写质量浅析

武汉市黄陂区人民医院信息科（430300） 刘俊纯

随着社会的发展和进步，信息网络飞速发展，大数据时代已经来临，人们越来越认识到数据的重要性。数据网络化管理代替传统的手工操作模式，减轻工作人员的劳动强度，节省了人力资源，规范数据管理模式，加快数据运行速度，提高数据汇总的准确性，避免和减少各种管理模式下存在的缺陷，提高了医疗质量和医疗效率。

医院统计信息的来源

1.统计信息数据是为医院科学管理服务的 它包含两个方面：一是医院医疗工作量信息统计，包括门诊、医技、手术、住院等部门各个科室工作量的数据信息；二是医院综合运行管理统计，包括：人事、财务、物品、药品、设备、医疗、医护、医技、院感、科教等方面的数据信息。

2.医疗统计报表不断增多 近年来，医疗质量控制方面的数据报表逐渐增加，它包括市属医疗机构月度报表、医疗服务信息综合指标统计表、医疗服务信息单病种指标统计表、医院管理工作指标信息公示报表，还有出院病人调查表。且所有报表的数据信息，除了门诊、医技科室的统计工作量外，大部分的数据信息来源于病历首页。

病历首页存在的问题

1.目前的形势与现状 提升病历书写、国际疾病分类编码、手术分类编码质量刻不容缓。但有的医院（特别是基层医院）现状是，病历首页信息不齐全，存在缺项和漏项，医疗信息指标欠缺，达不到国家规定的医院统计报表需求，且重视程度不够，电子病历首页增补项目还未与统计病案软件配套升级实施，病历首页书写存在漏填、漏项等一系列问题。

2.存在的较为突出问题 目前病历首页中存在的较为突出问题是：国际疾病分类编码、手术分类编码不准确，缺少编码员进行核查与监管。住院危重病人指标大多数未填；住院病人工作单位、居住地址一档填写不详或未填写；病人性别、年龄填错；手术并发症未填写等。

病历首页书写质量问题给统计数据带来的危害

1.造成医疗信息数据失真 病历首页书写不规范、首页项目缺失、漏填、漏项等给统计病历系统提供数据带来缺失，而在病历首页项目大量缺失、漏填、漏项的情况下，临床科室又没有做好日常的手工工作量登记和统计，就容易造成一部分医疗工作量信息缺失，给统计人员汇总和上报数据信息带来困难，造成医疗信息数据失真。

2.造成医疗信息数据登记不及时 由于以上情况造成的统计数据失真，给统计工作带来了一定的困难，统计工作人员为确保数据指标真实、上报数据齐全，需要下到各基层科室去调查、核实数据信息，必要的时候要用手工计算统计，费时费力，造成医疗信息数据登记不及时。

3.影响疾病分类、手术分类上报的准确性 由于国际疾病分类编码、手术分类编码不准确，又缺少编码员（主要指取得省级考试合格资格证的病案编码员）进行核查与监管，再加上有的临床医生书写的疾病诊断、手术诊断术语不规范，不能与编码进行对号入座，导致疾病编码、手术编码紊乱，影响疾病分类、手术分类上报的准确性。

建 议

病历是患者住院的档案资料，也是为医院内部临床、教学、科研、预防、管理及法律诉讼工作提供客观资料的重要依据，是医院医疗质量的直接信息来源，与医疗统计信息工作量紧密关联，其重要性和真实性不容忽视。书写病历，做好各种检查、医嘱记录是医务工作者的本份，这不仅是对病人负责，也是对我们自己负责。我们必须要加强自身的职业道德，不断地加强学习，努力提高专业技术水平，提高病历书写质量，做到不缺项、不漏项、病历中所有应该填写的信息必须认真书写填报。同时，还要加强国际疾病分类编码、手术分类编码的学习，规范疾病诊断、手术诊断术语，力求疾病诊断、手术编码和疾病编码正确和规范。

医院应重视国际疾病分类编码员的培训和学习，让国际疾病分类编码员在自己的岗位上把监管工作落到实处，真正起到指导、督促和管理作用，确保病历质量持续改进，确保医院医疗安全和医疗质量，同时确保医院医疗统计信息的真实性、及时性和准确性。

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（责任编辑：刘 壮）