颈动脉内膜剥脱术致周围性舌下神经麻痹综合康复治疗：1例报道及文献复习

2016-02-06万春晓

神经病学与神经康复学杂志 2016年4期

关键词：舌体肌萎缩舌尖

王雪，万春晓

天津医科大学总医院康复医学科，天津 300070

颈动脉内膜剥脱术致周围性舌下神经麻痹综合康复治疗：1例报道及文献复习

王雪，万春晓

天津医科大学总医院康复医学科，天津 300070

目的：周围性舌下神经麻痹的临床诊治率较低，相当一部分患者未能得到及时而正确的康复治疗。本文旨在报道颈动脉内膜剥脱术致周围性舌下神经麻痹的综合康复治疗方法及临床疗效。方法：2016年3月1日，天津医科大学总医院康复医学科收入1例颈动脉内膜剥脱术致周围性舌下神经麻痹患者，对该患者进行包括舌肌运动训练、神经肌肉电刺激疗法和远红外线治疗在内的为期15 d的综合康复治疗及口服神经营养药物治疗。回顾性分析诊治过程，并对相关文献进行复习。结果：接受综合康复治疗15 d后，舌肌较治疗前灵活，构音较治疗前清晰，吞咽时对食团的控制能力和搅拌能力均得到改善；伸舌虽然仍略向右偏斜，但舌正中沟与正中线的夹角较治疗前减少17.5°；右侧舌体表面皱褶减少，舌体饱满红润；舌尖向上可触及上嘴唇；向左舔嘴角时费力程度减轻；向右伸舌时颈部肌肉张力明显降低；向口腔内部卷曲舌尖可触及软腭边缘。康复治疗效果令人满意。结论：周围性舌下神经麻痹的康复治疗方法鲜见报道。在口服神经营养药物的基础上，同时应用舌肌运动训练、神经肌肉电刺激疗法和远红外线治疗在内的康复治疗方法，可以有效地改善患者的舌肌运动功能和舌肌萎缩程度，成为改善周围性舌下神经麻痹的安全而有效的康复治疗方法。

舌下神经损伤；周围性舌下神经麻痹；颈动脉内膜剥脱术；康复；治疗结果

颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）是防治缺血性脑卒中的有效方法之一[1]，但是也会给患者带来一定的风险。CEA治疗症状性颈动脉狭窄的研究发现，患者出院时颅神经损伤发生率为3.7%；出院后为期4个月的随访发现，仅0.5%的患者遗留颅神经损伤[2]。以往文献报道，CEA导致舌下神经受损的发生率最高[3]。北美的一项症状性CEA研究发现，舌下神经麻痹发生率最高（3.7%），其次为迷走神经损伤（2.5%）和面神经损伤（2.2%）[4]。然而，与中枢神经系统并发症相比，颅神经损伤未受到临床的广泛重视，而有关CEA致周围性舌下神经麻痹的综合康复治疗更是鲜见报道。

2016年3月，天津医科大学总医院康复医学科收治1例CEA致周围性舌下神经麻痹患者，应用综合康复疗法，有效地改善了患者的舌肌运动功能和舌肌萎缩程度，取得了良好的康复效果，为周围性舌下神经麻痹的康复治疗提供了借鉴。

1 病例介绍

1例65岁的男性患者，因“进行性言语含糊8月余”，于2016年3月1日收入天津医科大学总医院康复医学科。

1.1 入院前病史

2015年6月起，患者开始出现一过性蒙黑发作，每次持续3～5 min，每日发作2～3次。2015年6月17日就诊于外院神经外科，2015年6月18日头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）显示轻度脑白质稀疏、轻度脑萎缩、双侧筛窦炎，颈部计算机体层摄影术血管造影（computerized tomography angiography，CTA）检查发现右侧颈动脉重度狭窄；在完善各项相关检查及术前准备后，于2015年6月23日接受CEA；术后即出现伸舌右偏，舌肌灵活度下降伴言语含糊，舌根僵硬伴咬舌症状，不伴头晕、头痛、恶心和呕吐，不伴肢体麻木无力、肢体抽搐，无二便失禁，精神食欲睡眠可，体质量无显著变化；2015年7月3日颈部CTA检查显示右侧颈动脉管腔轻度狭窄；给予口服甲钴胺胶囊和维生素B对症治疗后，患者的言语含糊仍渐进性加重，为进一步接受康复治疗而于2016年3月1日收入天津医科大学总医院康复医学科。

1.2 入院检查

神清；体温35.6 ℃；心率116次/min，脉搏20次/min；收缩压165 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），舒张压121 mmHg。左右瞳孔直径相等（均为3 mm），对光反射（＋）。

口腔感觉检查结果：冷热觉、味觉、触觉和压觉均正常。吞咽功能检查结果：表情肌和咀嚼肌运动以及下颌运动功能正常，唇力度正常，悬雍垂居中；咽反射、呕吐反射和咳嗽反射均正常；唾液分泌功能正常；伸舌速度缓慢，伸舌右偏（图1A），舔左侧嘴角费力（图1B），舔右侧嘴角时颈部张力增加（图1C），舌尖不能上抬舔上唇（图1D），舌根上抬不充分；口腔期咀嚼和控制食团能力差，偶有呛咳，搅拌食团费力；吃饭或睡眠时常咬舌，舌尖在口腔内向上卷曲不可触及软腭和硬腭。舌肌偏斜角度测量结果：用力向前伸舌时，舌正中沟与人中线的夹角为42.0°（图1E）。构音障碍检查结果：音质正常，吐字含糊不清，说话疲劳时加重。

四肢功能检查结果：四肢肌力和肌张力均正常，指鼻试验和轮替试验均正常，双侧足背无肿胀，双侧足背动脉可触及。

1.3 诊断

患者在外院行CEA之前的头颅MRI未见明显异常，CEA后即出现周围性舌下神经麻痹症状，且呈进行性加重8月余，舌肌萎缩亦逐渐加重。根据本次入院查体结果，排除三叉神经损伤（因为患者的口腔温度觉、触觉、压觉和咀嚼肌群功能均正常），排除面神经损伤（因为患者舌前2/3的味觉、唾液分泌功能和表情肌群功能均正常），排除舌咽神经损伤（因为患者舌后1/3的味觉、咽反射、呕吐反射以及咽上部、扁桃体和舌根部感觉均正常），排除迷走神经损伤（因为患者的咽肌和软腭肌功能以及言语及其音质均正常），排除脑部病变（四肢功能检查均正常）。因此，疑为单纯性舌肌运动障碍致构音异常。同时，结合相关文献报道，在实施CEA操作时，主要是在暴露颈内动脉远端时（尤其当颈内动脉斑块的解剖位置较高时），因过度牵拉、误夹、电凝乃至离断而导致舌下神经受损[5-6]。

因此，在综合病史、体检结果和辅助检查结果后，定位诊断为右侧周围性舌下神经麻痹。

1.4 治疗

1.4.1 药物治疗

入院后，患者继续口服甲钴胺胶囊（0.5 mg/次，3次/d）和维生素B12（25 μg/次，3次/d）治疗，直至2016年3月15日出院。

图1 2016年3月1日，颈动脉内膜剥脱术致右侧周围性舌下神经麻痹患者接受康复治疗前的舌肌运动障碍表现。A：向前伸舌时向右偏斜，右侧舌肌萎缩，舌体表面可见明显的褶皱；B：向左舔嘴角时费力；C：向右舔嘴角时，颈部肌肉张力增加；D：舌尖不能上抬舔上唇；E：用力向前伸舌时，舌正中沟与人中线的夹角为42.0°

1.4.2 综合康复治疗

对患者进行综合康复治疗，包括舌肌功能训练、神经肌肉电刺激和远红外线治疗。

舌肌功能训练包括按摩、舌尖训练、舌体训练、舌根训练、舌侧训练、马蹄形上抬运动训练和舌肌转换运动训练；每次康复训练40 min，2次/d。（1）按摩：治疗师戴一次性手套，在压舌板上缠绕纱布，深入患者口腔，按摩患侧舌肌，使整个舌肌放松，促进舌肌血液循环。（2）舌尖训练：包括被动牵拉舌尖、舌尖抗阻运动、舌尖顶脸法、舌尖上抬运动、舌尖洗牙法、柠檬水刺激法和舔运动训练。（3）舌体训练：包括舌体抗阻侧推法、下压舌体法和刺激舌体前伸训练。（4）舌根训练：包括舌后部收缩训练、深压舌后部法和发音训练（舌向后运动，持续发“u”“ou”音，重复数次；舌根上抬与硬腭接触，持续发“k”“g”音，重复数次）。（5）舌侧训练：包括压舌板刺激法、向中线压舌法、向下压舌侧缘法和食物转送法。（6）马蹄形上抬运动训练：包括舌与上齿龈吸吮法、勺底压舌法和舌尖发音法。（7）舌肌转换运动训练：嘱患者将舌充分前伸，然后向后缩、向上舔、向下伸、向左舔嘴角、向右舔嘴角，重复数次。

采用美国Vitalstim电刺激治疗仪进行神经肌肉电刺激疗法，将2片直径均为1.5 cm的圆形电极并排放置于下颌下三角部位（舌下神经经二腹肌后腹深面进入颈动脉三角，呈弓形跨过颈内、外动脉，在舌骨大角上方，经二腹肌后腹的深面进入下颌下三角），每次治疗20 min，1次/d。

远红外线治疗：使用远红外线照射颈部手术切口，温热量，每次15 min，1次/d。

1.5 治疗结果

给予患者药物治疗和综合康复治疗15 d后，患者自觉吞咽和构音功能较入院时明显改善，舌和颈部活动也较入院时自如，生活质量得到较大改善。

2016年3月15日检查发现：患者舌肌运动较入院时灵活，构音较入院时清晰；吞咽时，对食团的控制能力和搅拌能力均得到改善；伸舌仍向右偏斜，但舌正中沟与人中线的夹角缩小至24.5°（图2A）；右侧舌体表面皱褶减少，舌体变得饱满红润；向左侧舔嘴角时舌肌费力程度减轻（图2B）；向右侧舔嘴角时颈部肌肉张力明显降低（图2C）；舌尖向上可触及上嘴唇（图2D），向口腔内部卷曲可触及软腭边缘。2016年3月15日，患者主动要求出院。

1.6 随访结果

2016年3月27日，患者至本科门诊接受随访复查，主诉舌体功能较前增强，未影响日常生活；检查发现患者向前伸舌时，舌根和舌体右偏以及舌肌萎缩程度无进一步加重（图3），吞咽食团控制能力及构音无异常，舌正中沟与人中线的夹角较出院时的24.5°增加17.0°（图3）。

图2 2016年3月15日，在口服神经营养药物及接受短期的舌肌运动训练、神经肌肉电刺激疗法和远红外线治疗15 d后，颈动脉内膜剥脱术致右侧周围性舌下神经麻痹患者舌肌运动的康复治疗结果。A：伸舌向右偏斜，但偏斜角度较治疗前明显减小，右侧舌肌萎缩程度减轻，舌体表面皱褶减少，舌体变得饱满红润，舌正中沟与人中线的夹角缩小至24.5°；B：向左舔嘴角时，较治疗前的费力程度减轻；C：向右舔嘴角时，颈部肌肉张力降低；D：舌尖向上可触及上唇

图3 2016年3月27日，结束治疗出院后10 d，门诊复查，嘱患者向前伸舌，可见舌根和舌体右偏以及舌肌萎缩度无进一步进展，舌正中沟与人中线的夹角较出院时向右偏斜17°

3 讨论

据作者所知，既往已发表的与舌下神经麻痹/舌下神经损伤及其治疗/康复治疗相关的文献很少；共检索到2006—2016年发表的相关中文文献3篇[7-9]以及英文文献1篇[10]。针对CEA所致周围性舌下神经麻痹或损伤的康复治疗更是未见相关报道，推测可能与CEA后周围性舌下神经麻痹的发生率相对较低，且大部分为短暂性损伤，并且可以在术后数周或数月内恢复有关[11-12]。与中枢性舌下神经损伤相比，周围性舌下神经损伤的康复治疗并未受到患者的重视，其治疗方法也未得到深入的探讨，因此延误了舌肌康复的最佳时机，使患者的生活质量受到严重影响。

本例患者于CEA后即出现舌肌运动功能障碍，且进行性加重8月余，并伴舌肌萎缩加重。导致这一现象的原因包括：舌下神经受损后，舌肌失神经支配，肌肉收缩功能丧失；血液停留在静脉系统内，使组织内动脉的血流灌注量减少，从而影响氧代谢，损害微循环，而血供不充分以及胶原的大量聚集是阻止失神经支配的骨骼肌获得神经支配的重要原因[13]；此外，由于患者右侧舌肌萎缩、构音障碍和吞咽障碍日渐加重，导致其吐字不清而不愿与人交谈，在饮食上也倾向于选择易于搅拌和吞咽的食物，因此使舌肌运动日渐减少、制动时间逐渐延长，而使肌肉长期处于这种短缩、制动状态，又进一步加速了失神经支配肌肉萎缩的进展[14]。

本例患者接受的综合康复治疗包括舌肌功能训练、神经肌肉电刺激疗法和远红外线治疗。运动功能训练是临床上治疗肌肉萎缩的常用方法，主要围绕被动牵拉训练、渐进抗阻训练和耐力训练的训练原则，对舌肌的各个部分施以适宜的训练方法。耐力和阻力训练均可以通过促进肌纤维类型发生转变而增强肌力[15]，以促进肌萎缩的恢复。周围神经损伤后进行肌力增强训练，对于神经和肌肉功能的恢复也具有促进作用。被动肌牵张刺激不仅可以促进肌肉的血液循环，缩短血液中营养物质与肌细胞的弥散距离，还可以通过机械性作用拉长和缩短肌纤维，使肌肉保持一定的弹性，对肌萎缩有一定的促恢复作用[16]。神经肌肉电刺激疗法可以通过改善局部血液循环，提高肌肉的携氧能力，改善合成代谢的能量供应，促进代谢产物和坏死物质的排出[17]；同时，通过激活损伤部位的神经元，促进周围神经再生，提高舌肌的可塑性[18]。采用远红外线照射颈部手术切口，可以促进局部血管扩张，改善神经及其周围组织的血液循环和营养，减轻术后组织黏连、软化瘢痕、减轻慢性炎性反应，增强组织的修复和再生能力[19]。本例患者在口服营养神经药物的同时，接受了包括舌肌功能训练、神经肌肉电刺激疗法和远红外线治疗在内的综合康复治疗15 d后，舌肌运动较治疗前灵活，构音较治疗前清晰，舌和颈部活动也较治疗前灵活，生活质量得到了较大的改善。

本例患者的治疗仍存在一些不足。患者的治疗时间相对较短，如能延长综合康复治疗的时间，将会取得更好的治疗效果。

4 结论

周围性舌下神经麻痹的临床诊治率较低，相当一部分患者未能得到及时而正确的康复治疗。本例患者在口服神经营养药物的同时，接受了短期的舌肌运动训练、神经肌肉电刺激疗法和远红外线治疗，有效地改善了患者的舌肌运动功能和舌肌萎缩程度，可成为治疗周围性舌下神经麻痹后舌肌功能障碍的安全而有效的康复疗法，为周围性舌下神经麻痹的康复提供了临床依据。

今后有待收集更多的相关病例，以进一步总结和完善周围性舌下神经麻痹的康复治疗方法，以提高该病的诊治水平。

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Comprehensive rehabilitation for peripheral hypoglossal nerve palsy after carotid endarterectomy: One case report and literature review

WANG Xue, WAN Chunxiao
Department of Rehabilitation Medicine, Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin 300070, China

Objective: The diagnosis and treatment rates of peripheral hypoglossal nerve palsy are low, and a considerable number of patients fail to get timely and appropriate rehabilitation treatment. The purpose of this paper is to report the comprehensive rehabilitation therapy of peripheral hypoglossal nerve paralysis caused by carotid endarterectomy and its efectiveness.Methods: One case of peripheral hypoglossal nerve palsy caused by carotid endarterectomy was admitted in Department of Rehabilitation Medicine, Tianjin Medical University General Hospital in March 1st, 2016. This patient received oral administration of neurotrophic drugs and were treated with comprehensive rehabilitation treatment including tongue muscle training, neuromuscular electrical stimulation therapy and far infrared therapy for 15 days. Retrospective analysis of the diagnosis and treatment process was performed, and the relevant literature was reviewed.Results: After comprehensive rehabilitation treatment for 15 days, the muscle of the tongue was more flexible, and the articulation was more clear, also showing an improved ability to control and mix the food bolus; while the tongue was still slightly right-skewed, but the deflection angle of tongue median groove was decreased by 17.5 degrees; the wrinkles on the right side surface of the tongue were reduced, and the tongue looked plump and ruddy; the tip of the tongue could touch the upper lip, with less difficulty in licking the left side of the mouth; the tension of the neck muscles was decreased significantly when stuck out the tongue to the right; when curled the tip of the tongue inside the mouth, it could touch the edge of the soft palate. The therapeutic efect of rehabilitation was satisfying.Conclusion: The treatment of peripheral hypoglossal nerve paralysis has been rarely reported. On the basis of oral neurotrophic drugs, the application of rehabilitation therapy including tongue muscle training, neuromuscular electrical stimulation therapy and far infrared therapy, can efectively improve the patient's tongue muscle function and tongue muscle atrophy, which has become a safe and efective rehabilitation therapy to relieve the peripheral hypoglossal nerve palsy.

Hypoglossal nerve injuries; Peripheral hypoglossal nerve paralysis; Carotid endarterectomy; Rehabilitation; Treatment outcomeTo cite: WANG X, WAN C X. Comprehensive rehabilitation for peripheral hypoglossal nerve palsy after carotid endarterectomy: One case report and literature review.J Neurol and Neurorehabil, 2016, 12(4):221-227.

WAN Chunxiao

10.12022/jnnr.2016-0055

王雪, 万春晓. 颈动脉内膜剥脱术致周围性舌下神经麻痹综合康复治疗：1例报道及文献复习[J]. 神经病学与神经康复学, 2016, 12(4):221-227.

万春晓

E-MAILwcx2226@163.com

CONFLlCT OF lNTEREST: The authors have no conficts of interest to disclose. Received Jul. 30, 2016; accepted for publication Nov. 18, 2016

E-MAIL ADDRESSwcx2226@163.com