全程规范化管理在胆道T管引流术患者中的应用体会

申春玲



·经验交流·

全程规范化管理在胆道T管引流术患者中的应用体会

申春玲

急性梗阻性化脓性胆管炎、胆道泥沙样结石、胆道术后可能会形成胆管狭窄时，在行胆总管切开探查后，常需要置入T管进行引流，使残余结石和感染的胆汁能顺利引流出体外，缓解胆汁梗阻和淤积，利于控制胆管炎症和减轻肝脏损害，支撑胆总管，防止术后胆管狭窄，进行必要的胆道冲洗和造影检查，是肝胆外科常见的手术方式之一。长期行胆总管T管引流术后会引起患者体液和胆盐的丢失，易致食欲不振和电解质紊乱等，影响术后恢复[1]。而且易发生T管滑脱、移位、堵塞，胆瘘、胆道出血、胆汁引流量变化等并发症，导致非计划拔管率的增加，影响患者的疾病预后和生活质量，给临床护理带来更高的专业要求，加强T管的护理和观察，对患者的康复有着非常重要的意义[2]。近年来我们对胆道T管引流术患者实施全程规范化管理，取得了较好的效果，现分析总结并报道如下：

资料和方法

一、一般资料

选择我院普外科2012年1月至2015年12月行肝胆手术予以胆总管T管引流术的患者76例，作为研究对象；其中男性42例，女34例；年龄28～83岁，平均52.4±8.6岁；其中胆管结石41例，肝内胆管结石12例，急性梗阻性化脓性胆管炎10例，急性胰腺炎肝4例，肝胆囊肿3例，肝血管瘤2例，其他4例。合并高血压病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病26例；排除终末期肝病、严重传染性肝炎、肝胆系统恶性肿瘤、严重糖尿病及其并发症、心脏病等慢性疾病、重要脏器功能严重衰竭、严重精神性疾病等。按照手术日期单双数的数字表示法，并经院伦理委员会批准，将患者分为观察组和对照组，每组各38例；将两组的性别、年龄、病情等一般资料进行比较，无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

二、研究方法

(一)对照组患者予妥善固定T管、防止T管滑脱，做好皮肤护理、减少胆道感染，加强病情监测、保持引流通畅，掌握拔管指证、促进患者恢复等胆道手术行T管引流术的常规护理措施。观察组患者先进行护理体检和评估，为患者建立个人档案，制订规范化护理方案。在对照组的基础上，从建立组织、人员培训，健康宣教、心理支持，专科护理、质量控制等方面，给予个体化的全程规范化护理管理措施。

(二)注重建立组织和人员培训，提高护士的专业水平 普外科护理组成立“胆道T管引流规范化护理小组”，由护士长担任组长，成员为具有较强的工作责任心、较好的理论基础和护理操作技能的中级以上护理人员；根据院护理部的要求结合普外科病区的实际情况，制订胆道T管引流规范化护理管理方案，并落实护理干预措施。规范化护理小组成员利用晨会、周会等业务学习的机会，采用宣读、视频、微信、QQ等新媒体等多种形式，组织全体护理人员学习胆道T管引流术相关的理论知识和临床护理操作规程，提出规范化管理要求，加强护士的责任心，不断提高业务水平。定期组织检查和考评，将检查结果定期分析和总结，提出改进措施，并与绩效考核工资挂钩。

(三)加强人文关怀和舒适护理，提高患者的治疗依从性 护理人员要加强人性化服务理念，将舒适护理贯穿到患者的整个住院就诊的全过程中。热情接待患者，尽量为患者安排朝阳的病室，生活设施齐全，保持室内空气新鲜、阳光充足、温湿度适宜，严格按照无菌操作规程，合理安排治疗护理时间，严防院内感染的发生，为患者营造一个温馨舒适、安静良好的就医环境。用通俗易懂的语言，向患者讲解疾病、手术和T管引流的病因、治疗方法、护理措施等相关知识，以及就医过程中的注意事项，提高患者对疾病和治疗的认知度[3]。介绍本院医技水平和既往开展类似手术的成功病例，增强患者的自信心。加强护患沟通，多倾听患者的倾诉，尽量满足其合理诉求，解除患者的思想顾虑，纾解其紧张恐惧的不良心理。

三、落实专科护理和质量控制，提高T管治疗的临床效果

①行为舒适护理：术后早期取半卧位，降低腹壁张力，减轻患者的切口疼痛，利于呼吸顺畅，控制腹内炎症和T管的引流；指导和协助患者进行深呼吸和有效的咳嗽，减少肺部感染的发生；按需做好腹部的热敷和理疗，鼓励患者尽早下床活动，促进肠功能恢复，减少肠粘连和下肢深静脉血栓等并发症。根据疾病恢复情况和病情的需要，适当增加高蛋白和高维生素等营养的摄入，增强体质，促进术后恢复[4]。②保持T管引流通畅：术后保持T管通畅引流是胆道疾病手术成功的关键，将T管进行有效妥善固定，保证术后引流充分[5]。③加强日常监测：每日更换引流袋，密切观察T管引流情况，特别注意引流的量、色和性状改变，并做好记录。可以使用折返式引流袋，只需每周更换一次，能保持留置管道的密闭性，更能有效预防管道的相关感染的发生[6]。术后T管胆汁引流的量一般是由少到多，再由多到少。④做好出院后延伸性工作：对患者及其家属进行T管相关的出院示范和指导，掌握观察和日常操作方法，避免提举中午或过度活动，防止T管脱出或拉扯创口[7]。⑤把握拔管指征：按照T管放置的时间、目的和患者恢复的具体情况，严格掌握拔除T管的适应征。普通的胆管炎症和结石，行胆总管探查吻合和胆肠吻合等手术，一般于术后2周左右可拔管；如果是胆总管损伤、狭窄或肝胆肿瘤等需要T管支撑时，至少保留6个月或更长时间。

四、观察指标

观察和比较两组患者的胆瘘、胆道感染和胆道出血等并发症的发生率，因T管引流不畅、折弯、滑脱、移位以及胆汁引流量异常变化等因素导致的非计划拔管率，因T管引流异常导致的再次手术率；对患者进行疾病认知度评分、舒适指数评分(SSD)和对护理满意度评分等指标的测评。

五、统计学方法

结 果

将两组患者在并发症率、非计划拔管率、再次手术率以及疾病认知度评分、舒适指数评分和护理满意度评分等指标方面进行比较，显著差异(P<0.05)，具有统计学意义。见表1。

表1 两组患者护理结果的比较

讨 论

肝胆支架或引流管植入术后的并发症相对较多，包括胆道出血、胆漏、胰腺炎、腹膜炎等，需要延长住院时间和特殊治疗干预，影响患者的引流管使用效率和术后康复[8]。全程管理是一个协调合作的过程，包括评估、计划、执行、协调、监督和评价等方面，是患者能选择和接受更多的医疗服务，满足病人疾病康复和健康的需求。全程管理不是停留在某一阶段，也不是局限于某个医疗单元，而是发生在持续性的医疗护理全过程中，致力于不断满足患者的医疗护理需求。我们建立健全胆道手术T管规范化管理组织，制订合理可行的方案；对全体护理人员进行专业培训，提高T管规范化管理的水平和岗位责任制。对患者进行必要的护患沟通、心理干预和人文关怀，以便建立良好的护患关系，取得患方的信任，争取得到患者的理解和配合。对患者做好个性化健康宣教，特别是做好患者居家观察和护理管的能力，提高患者对手术和T管引流的认识度，也提高了患者带管的舒适度和对护理工作的满意度[9]。我们通过对胆道手术T管引流的患者实施行为舒适护理措施，做好引流口皮肤护理，加强日常监测，做好患者出院后的居家指导和电话式回访，保持T管引流通畅，降低了T管引流的并发症率；严格把握拔管的指证，有效避免了非计划拔管率和因此带来的再次手术率，显著促进了患者术后康复进程，提高了患者的带管生活质量[10]。同时也构建了医护患和谐，使普外科胆道手术T管引流患者的护理质量得到持续有效的提升。

[1] 纪柏，王广义，刘亚辉，等.腹腔镜胆总管探查胆道一期缝合与T管引流疗效的比较. 临床肝胆病杂志,2011,27:298-299，305.

[2] 刘丽.胆道手术后带T型管患者的临床护理对策.吉林医学,2012,33:6687.

[3] 黄菜青.全程规范化护理干预对老年冠心病病人预后的影响分析.全科护理,2012,10:221-222.

[4] 张苗.持续质量改进经皮肝穿刺胆道引流术并发症的护理干预.当代临床医刊,2015,28:1545.

[5] 刘晓岚.同期肝叶切除联合胆道镜手术的围手术期针对性护理效果观察.肝脏,2014,19:809-810.

[6] 袁志敏，苏小聪，张文娣，等.抗反流尿袋在泌尿外科的应用于观察.护理实践与研究,2011,8：21-22.

[7] 鲁建平.肝胆外科手术146例引流管护理.齐鲁护理杂志,2012,23:108-109.

[8] 李明武，武文彬，殷占新，等.肝门部恶性胆道梗阻单、双侧引流的荟萃分析.中华肝脏病杂志, 2015,23：118-123.

[9] 唐晓雯.全程规范化护理对急性心肌梗死患者预后的影响.中国实用护理杂志,2012,21：18-19.

[10] 穆素芳.整体护理模式对胆道手术T管引流患者的临床效果.当代医学,2012,18:122-123.

(本文编辑：茹素娟)

225500 江苏 姜堰中医院感染管理科

2016-04-20)