肝脏孤立性纤维性肿瘤病理诊断与鉴别诊断的探讨

王静



肝脏孤立性纤维性肿瘤病理诊断与鉴别诊断的探讨

王静

目的 探讨肝脏孤立性纤维性肿瘤(SFT)的病理诊断与鉴别诊断要点。方法回顾性分析近年确诊的5例肝脏SFT病理改变及免疫表型，并复习文献总结肝脏SFT诊断思路，防止漏诊误诊。结果5例肝脏SFT形态表现多样，但具有血管外皮瘤样结构，免疫组化同时表达Vimentin、CD34、CD99、Bcl-2。结论血管外皮瘤样结构和CD34阳性是肝脏SFT的诊断线索，需要和肝脏SFT鉴别的肿瘤很多，须结合发病部位和形态学合理选择免疫组化抗体。

孤立性纤维性肿瘤；病理诊断；鉴别诊断；免疫组化

孤立性纤维性肿瘤(SFT)为一类较为少见的中间型软组织肿瘤，1931年首次报道发生在脏层胸膜的孤立性纤维性肿块，命名为局限性纤维性间皮瘤，但后来逐渐被研究证明不属于间皮瘤范畴，具有独特的生物学行为，更名孤立性纤维性肿瘤[1]。SFT为缓慢生长的无痛性包块，以中老年多见，可累及全身各部位，形态多变，部分病例诊断困难。胸膜外SFT多见于腹腔内，发生于肝脏并不常见。肝脏SFT一般起源于肝被膜下并累及到肝脏，一般位于肝实质内，与包膜并不相连；可为良性或恶性，良性占大多数。本研究收集近年本院病理检查和外来会诊的5例肝脏SFT，分析病理形态特点，并结合复习文献探讨肝脏SFT的病理诊断与鉴别诊断要点。

资料和方法

一、一般资料

收集2011年3月至2015年12月在本院手术切除标本经病理确诊，或者外院手术切除送本院病理科会诊的肝脏SFT病例5例，作为研究对象。其中男性2例，女性3例，男女比例基本接近。年龄介于35～74岁，平均年龄52.4±3.9岁；男性年龄分别为67岁和74岁，平均年龄70.5岁；女性年龄介于35～56岁，平均年龄41.3±3.6岁。发病部位分布广泛，多表现为缓慢生长的无痛性肿块，体检或偶然发现；其中发生在右肝叶膈面的1例体积较大，直径约13.5 cm，局部出现压迫症状。

二、研究方法

手术切除的肿瘤新鲜标本均经10%中性福尔马林溶液固定，常规石蜡包埋切片，切片厚度为5 μm，经苏木精-伊红染色[2]。免疫组织化学检测采用EnVision二步法，苏木素复染。所用抗体均为即用型，购自福州迈新生物技术有限公司，包括波形蛋白(Vimentin)、癌细胞CD34、CD99抗体、B淋巴细胞瘤-2基因(Bcl-2)、平滑肌肌动蛋白(SMA)、S-100蛋白(S-100)、CD117抗体、钙视网膜蛋白(Calretinin)、上皮膜抗原(EMA)、广谱上皮标记(CK-pan)。所有病例均经两位高年资病理医师镜检观察，并结合免疫组化分析后确诊。5例中4例为良性SFT，1例恶性SFT患者为74岁的老年男性。

结 果

一、巨检结果

肿瘤卵圆形或扁圆形，最大径3.4～13.5 cm，平均直径8.1±3.1 cm。切面灰白灰红色，质地稍韧；3例可见囊性变，肿瘤界限清楚；1例可见菲薄包膜，1例质嫩伴坏死灶。

二、镜检结果

3例为纤维型SFT，肿瘤低倍镜下界限较清楚，由细胞密集区和稀疏区交替分布构成，薄壁血管丰富，可见含鹿角样血管的血管外皮瘤样结构(图1、2)。其中2例黏液变性明显，形成微囊状结构(图3)；1例可见纤维性假包膜，瘤细胞梭形或卵圆形，胞界不清，无明显异型性，核分裂像很少见，瘤细胞排列成短束状、席纹状、不规则状，稀疏区细胞间可见粗细不一的胶原束。1例为脂肪瘤样型SFT，肿瘤中包含少量成熟脂肪组织。另外1例诊断为恶性SFT，肿瘤最大径超过13 cm，细胞密集，异型性明显，部分坏死，核分裂像达10个/HPF以上，呈部分区域上皮样形态(图4)。

图1 细胞密集区，细胞短梭、卵圆形，血管丰富，可见血管外皮瘤样结构(×200)

图2 细胞稀疏区，可见粗细不一的胶原纤维、血管外皮瘤样结构(×200)

图3 部分区域黏液变性明显，形成微囊状结构(×200)

图4 恶性SFT显示丰富的上皮样瘤细胞、核异型、核分裂像多见、可见坏死区(×200)

三、免疫组织化学结果

所有5例SFT均Vimentin(+)、CD34(+)、CD99(+)、Bcl-2 (+)；SMA、S-100、CD117、Calretinin、EMA和CK-pan均为阴性。

讨 论

SFT既往认为来源于胸膜间皮细胞，而被称为局限性间皮瘤、胸膜纤维瘤等。随着免疫组织化学和电镜下形态学分析的深入研究，对SFT逐渐有了新的认识，发现SFT可以发生于身体的任何部位，从头颈部、胸壁及胸腔、腹腔及盆腔以及躯干四肢等部位。尽管肿瘤的发生部位不同，但具有相同的免疫组织化学特征和组织学形态及超微结构，因而被认为同属SFT[3]。绝大多数SFT好发于胸膜，发生在胸膜外的并不多见，其中以腹腔内较多。因为SFT来自间叶，而肝脏细胞来源上皮，因此发生在肝脏的SFT比较少见[4]。肝脏SFT一般多见于中老年患者，以女性略多，临床表现多以无痛性肿块为首发症状。偶尔肿块较大时，肝被膜受其牵拉而以左上腹部胀痛为主。

肝脏SFT组织学形态呈现多样性，大多数的生物学行为呈良性或交界性，绝大多数为良性[5]。根据形态分为纤维型、细胞型、脂肪瘤样型、富于巨细胞型、上皮样型等。本研究中以纤维型SFT最多见，形态也具有代表性，掌握这种类型SFT有利于其他型别的认识。纤维型SFT诊断要点包括：①细胞丰富区与稀疏区交替，常伴有黏液变性。②瘤细胞短至长梭形，无规律无结构的排列方式。③血管丰富，可见含鹿角样血管形成血管外皮瘤样结构。④稀疏区细胞间粗细不一的绳索样胶原。细胞型SFT可以理解为只存在细胞丰富区，而无细胞稀疏区。脂肪瘤样型SFT表现为肿瘤局部有成熟的脂肪细胞。富于巨细胞型SFT为以前的巨细胞纤维血管瘤，肿瘤出现大量多核巨细胞，排列于出血区或血窦样腔隙周围，也可位于实性区内。上皮样型SFT瘤细胞类圆形。各种亚型组织学共同特征是常可见血管外皮瘤样结构，这是SFT重要的诊断线索。

肝脏SFT生物学行为不定，属于中间型软组织肿瘤，约10%病例可以复发和远处转移。细胞型SFT较其他亚型更易复发，而更多学者认为形态学改变与复发率高低无明显关联。非典型SFT指含有瘤细胞密度高、核异型性明显，核分裂像增多但小于4个/10HPF非典型区域的肿瘤。肝脏恶性SFT标准最早由England等在1989年提出，标准包括细胞密集、异型性显著、核分裂像超过4个/10HPF、伴有出血坏死，肿瘤直径超过10 cm和侵袭性生长具有重要价值[6]。部分病例肿瘤多核巨细胞核深染，但核分裂像很少，认为是退行性变，不应看成细胞异型性。CT根据肿瘤体积、血管形态及分布，对判断SFT良恶性有诊断价值,有助于术前制定手术方案[7]。

本研究病例中，3例为纤维型、1例为脂肪瘤样型、1例为恶性SFT。所有病例均表达Vimentin、CD34、CD99和Bcl-2，不表达SMA、S-100、CD117、Calretinin、EMA、CK-pan。与王旷等[8]研究的结果相似，SFT的免疫组化显示Vimentin均为阳性表达CD34大多数或全部阳性，而SMA和Desmin少数呈阳性，CK呈阴性。国外有研究显示，SFT的免疫组化指标以肿瘤细胞Vimentin和CD34阳性为主要代表，CD34呈强阳性，可据此与其他实体肿瘤相鉴别[9]。其表达Vimentin、CD34、CD99和Bcl-2等均呈弥漫阳性，其中CD34抗原的树突状间质细胞为SFT的起源，呈弥漫性分布于人体结缔组织。也有报道各组织学亚型SFT免疫组化表达有差异[4]，但本研究的病例数较少，未发现这种现象。

肝脏SFT组织形态多变，组织亚型多，既有无排列无结构的生长模式，又可以局部呈席纹状、栅栏状、肉瘤样、波浪样等形态，与多种软组织肿瘤形态相似。SFT常具有血管外皮瘤样结构，很多肿瘤同样可以具有此形态，临床上应与恶性间皮瘤、纤维肉瘤、平滑肌瘤、胃肠道以外的间质肿瘤和腹腔内纤维瘤病等相鉴别，其中病理镜检形态学和免疫组化是鉴别诊断的主要手段[10]。本组1例患者形态符合多形性恶性纤维组织细胞瘤，免疫表型却完全符合SFT，最后诊断肝脏恶性SFT。临床上还应与肝脏孤立性坏死结节(SNN)相鉴别，SNN所有病灶边缘均有薄层纤维组织包裹，周围包膜内有较多淋巴细胞、浆细胞等浸润，病灶内可见分隔和多结节融合[11]。肝脏SFT的CD34表达率达90%～95%，CD34可以看作免疫组化的诊断线索。软组织肿瘤免疫组化套餐中常规包含CD34，可减少肝脏SFT误诊，鉴别诊断还需要结合发生部位、组织形态学和免疫组化结果综合分析。

[1] 项晶晶，徐如君，陈丽荣.胸膜和胸膜外孤立性纤维性肿瘤临床病理分析.实用肿瘤杂志,2011,26:613-617.

[2] 桑伟，哈德提·别克米托夫，陈兰，等.746例肝脏和肝内胆管肿瘤临床发病特点分析.实用肝脏病杂志,2013,16:338-340.

[3] 张秀梅，王舒靖，王海,等.恶性孤立性纤维性肿瘤2例临床病理分析.国际病理科学与临床杂志,2011,31:491-495.

[4] Agarwala S. Primary malignant liver tumors in childen.Indian J Pediatr,2012,79:793-800.

[5] 李勤勍，飞勇，丁莹莹.肝脏恶性孤立性纤维性肿瘤1例.实用放射学志,2014,30:1425-1426.

[6] 黄海建，曲利娟，郑智勇.孤立性纤维性肿瘤研究进展.现代肿瘤医学,2011,19:1255-1258.

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[10] 常洪涛.肝脏孤立性纤维瘤影像学特征与病理分析.中国医药指南,2012, 10:270-271.

[11] 林光武，王立侠，嵇鸣.肝脏孤立性坏死结节的CT、MRI表现与病理对照研究.中国医学计算机成像杂志,2011,17:405-411.

(本文编辑：易玲)

226000 江苏 南通市第二人民医院病理科

2016-05-01)